PROCÉDÉ DE STOKES

coagulation fibrineuse; mais , crime autre part , cliaque nouvelle saignée rend le sang moins fibrineux et, par oonséquent, moins coagulable. Ces deux conditions agissent donc en sens inverse et on conçoit que, suivant Fidiosyncrasie des malades, chacune d'elles puisse l'emporter sur l'autre. Si la fibrine se régénère promptement, ou si le sang , avant la saignée, en contient naturellement une grande quantité, ou si enfin cette substance est naturellement très-coagulable , les évacuations sanguines répétées pourront atteindre leur but et faire déposer dans le sac des couches fibrineuses. Dans le cas contraire, le traitement ne produira sur l'anévrysme aucun effet durable , et ce sera en pure perte qu'on aura débilité les malades.

En réfléchissant sur cette dernière éventualité, M. Stokes, de Dublin, a été conduit à modifier notablement la méthode de Valsalva. Ce praticien se propose de diminuer la masse du sang sans en changer la composition. Il pratique donc des saignées peu abondantes et fréquemment répétées , mais , au lieu de tenir les malades à une diète sévère, il leur donne un régime très-substantiel pour favoriser la régénération des éléments du sang. Cette méthode lui aurait donné plusieurs fois des résultats avantageux (1).

Je dois dire qu'au point de vue théorique , l'idée de M. Stokes me semble digne d'une sérieuse attention. Mais l'expérience seule pourra prononcer. Je n'ai pu me procurer les observations du médecin irlandais; j'ignore si elles ont été publiées in extenso, je ne sais même pas si les résultats avantageux qui sont annoncés dans le livre de M. Porter désignent des guérisons complètes, ou seulement des améliorations plus ou moins passagères.

En tout cas, la méthode de M. Stokes, n'ayant pas les inconvénients et les dangers de la méthode primitive de Valsalva, je pense

sang par le battage, elle avait perdu la propriété de se coaguler par le repos, de telle sorte que, dès la troisième saignée, le sang, conservé dans un vase pendant vingt-quatre heures, ne laissait plus déposer le moindre caillot ( M agendie, LeroHS sur tes pitéiiomènes pliysiques de la vie. Paris , 18?i2 , in-S", T. III , p. 352). Il semblerait résulter de laque la (ibrine proprement dite ne se légénère pas. .Mais on ne peut comparer un homme à qui on fait une saignée pure et simple aux animaux d:fibrinés suivant le procédé de Magendie. Le sang qu'on rend à la circulation, après l'avoir défibriné par le battage et fdtré ù travers un linge, ne peut plus être Considéré comme vivant. — Les modiûcations que cette expérience fait subir à la fibrine ne peuvent donc jeter aucun jour sur les effets de la méthode de Valsnlvn.

(l) Porter. On Anein-ism Dublin, 1839-18'i0, in-8», p. 81.

U'àU MÉTHODE DE VALSALVA.

qu'il serait permis de l'essayer avant de recourir à un traitement plus sëvère.

On s'est demandé si l'usage des médicaments ferrugineux ne serait pas de nature à augmenter la plasticité du sang et à favoriser la coagulation librineuse dans les anévrysmes. Mais c'est sur les globules que ces médicaments exercent lem' action , et il est douteux qu'ils aient prise sur la fibrine. Au surplus , je ne crois pas que les ferrugineux aient jamais été associés à la méthode de Valsalva; on les a administrés seulement pendant l'application de la compression indirecte ; mais j'ai cru devoir les mentionner ici , à propos du traitement médical.

Si, comme quelques personnes le pensent, le seigle ergoté avait la propriété de rendre le sang plus coagulable , il y aurait peut-être lieu de donner ce médicament aux malades atteints d'anévi7smes internes. On sait que l'ergot, pris à l'intérieur, est un hémostatique. Il doit principalement cette propriété à l'action qu'il exerce sur les fibres musculaires dites de la vie organique , sur les parois de la matrice dans les hémorrhagies utérines , et sur les parois des vaisseaux dans les autres hémorrhagies^ Mais l'étude des membres atteints d'ergotisme gangreneux montre, en outre , que le plus souvent les artères sont oblitérées par des caillots fibrineux, et il y a lieu de se demander si cette coagulation est l'efTet d'une maladie de l'artère, ou si elle est due à l'action de l'ergotine sm- le sang. — Je soumets cette idée à l'appréciation du lecteur. — J'ai une fois administré l'ergotine à un malade atteint d'anévi'ysme poplité, que M. Nélaton avait bien voulu prendre dans son service , et que nous traitions ensemble par la compression indirecte. Le résultat a été complètement nul, mais l'usage de l'ergotine ne fut continué que pendant six jours , et ce fait négatif ne prouve absolument rien.

Revenons maintenant aux elTets de la méthode de Valsalva. On vient de voir que cette méthode guérit les anévrysmes en y faisant déposer des caillots actifs.

En général, les dépôts fdjrineux n'oblitèrent que le sac et ne se prolongent pas dans le tronc de l'artère adjacente. Ce résultat n'a rien de spécial; il est dû simplement au calibre considérable des artères auxquelles s'adresse la méthode de Valsalva. J'ai dit plus haut, en parlant des guéi'isons spontanées naturelles, com-

INDICATIONS. ti'à5

ment, pourquoi et dans quelles circonstances le tronc artériel s'oblitère en même temps que la tumeur (1). Lorsqu'un anévrysme de l'aorte guérit spontanément, le vaisseau a tout autant de chance, ni plus ni moins, de rester perméable, que lorsque la guérison est provoquée par le traitement de Valsalva.

Les résultats anatomiques de ce traitement sont tellement semblables à ceux des guérisons spontanées, que Hodgson n'a pas hésité à les confondre dans une même description.

Si on ne tenait compte que de cet élément, on serait autorisé à dire que la méthode de Valsalva, lorsqu'elle réussit, est supérieure à la plupart des autres, et n'a de rivale que la compression indirecte. Cela est vrai au point de vue de la physiologie pathologique pm'e ; mais au point de vue pratique, il en est tout autrement. Chez beaucoup de malades, la défibrination du sang neutralise et au delà les effets avantageux de la déplétion produite par les saignées. Parmi les autres, il en est beaucoup qui ne peuvent supporter une débilitation assez prononcée et assez prolongée pour rendre la coagulation active de la fibrine à la fois certaine et complète. On est donc très-souvent obligé de recourir à la méthode de Valsalva avant d'en avoir obtenu ce qu'il était permis d'en attendre. Gela revient à dire que cette méthode est infidèle et même très-infidèle. Lorsqu'elle réussit, elle a, de plus, l'inconvénient de produire un état de faiblesse dont les malades ne se relèvent ensuite que lentement et difficilement.

C'est pourquoi la méthode de Valsalva ne doit être appliquée, dans toute sa rigueur, qu'au traitement des anévrysmes inaccessibles aux autres méthodes, tels que les anévrysmes de Faorte, ceux du tronc brachio-céphalique, ceux des artères abdominales, des artères iliaques primitives. 11 y a même lieu de se demander si elle ne serait pas préférable à la méthode de Brasdor dans le cas où l'anévrysme occupe l'origine des carotides ou celle des sousclavières. Le danger et l'incertitude de la méthode de Brasdor, dans les cas de ce genre, suffisent au moins pour qu'on soit autorisé à essayer la méthode de Valsalva avant d'avoir recours à une opération sanglante.

Quoi qu'il en soit, la méthode de Valsalva constitue une res-

(t) foy. plus haut, p. 188 et sq.

4S6 MÉTHODE DE VALSALVA.

source précieuse, et, si elle jouit d'une faveur aussi restreinte, c'est sans doute parce qu'on l'applique avec trop de timidité. II ne s'agit pas de faire aux malades un grand nombre de saignées à des intervalles éloignés, et de les soumettre pendant plusieurs mois à un régime sévère. Ce traitement ne réussirait presque jamais à guérir les grands anévrysmes, et il constituerait tout au plus une palliation passagère. II faut hardiment mettre en pratique les préceptes de Valsalva, renouvelés par Pelletan. Les saignées, peu abondantes chaque fois, doivent être pratiquées presque coup sur coup, ou du moins à peu de jours d'intervalle; la diète doit être presque absolue; en un mot, il faut se conduire comme si on avait affaire à une affection aiguë.

Les malades se relèvent beaucoup mieux de cet affaiblissement rapide que d'une exténuation lente qui a de plus l'inconvénient d'agir sur l'anévrysme avec beaucoup moins d'efficacité. Mais celui qui applique cette méthode hardie a besoin d'une attention incessante et d'une grande sagacité pour éviter de s'arrêter trop tôt et d'aller trop loin dans une voie aussi pleine de périls.

Indépendamment des cas où la méthode de Valsalva est seule appMcable, et constitue, par conséquent, l'unique moyen de traitement, il y en a beaucoup d'autres où l'on se trouve bien de l'employer comme moyen accessoire. Mais, alors, on se garde bien de l'apphquer dans toute sa rigueur; on se contente de prescrire un régime très-léger, des boissons peu abondantes, une saignée de temps en temps, quelques purgatifs et des préparations de digitale. Tous ces moyens sont empruntés à la méthode de Valsalva. Employés avec modération , ils diminuent la masse du sang et l'énergie de la circulation, et favorisent beaucoup l'efficacité de certaines autres méthodes, parmi lesquelles je citerai, en première ligne, la compression indirecte. Je rappelle à ce propos que la réfrigération, dans la plupart des cas où elle a été couronnée de succès , a été associée au traitement débilitant.

En d'autres termes, la méthode proprement dite de Valsalva ne doit être mise en usage que dans les cas désespérés. Mais les éléments qui la constituent rendent d'importants services dans une foule d'autres cas, lorsqu'on les emploie avec modération, et doivent, par conséquent, toujours êlre présents à l'esprit du chirurgien.