OBSERVATION XXXI

(Temoin, Société de Chirurgie, 28 janvier 1914.)

Il s'agit d’une femme de cinquante-trois ans qui, en 4897, avait subi une cholécystectomie pour une cholécystite douloureuse. Elle avait bien guéri quand, peu a peu, apparut une tumeur. On fit l'opération, plaça deux points de suture en U pour assurer l’hémostase et l’examen histologique montra qu'il s'agissait

d’une pseudo-tumeur d’origine inflammatoire.

L'observation suivante trouble un peu et serait plutôt en faveur de la cholécystectomie.

OBSERVATION XXXII (Résumée)

(Worms et Hamont, Revue syndicale de l'Est, 1912, t. XLIV.)

Malade âgée de quarante-huit ans qui a une cholécystite typhique purulente. On fait incision de 12 centimètres en dehors du grand droit, vésicule distendue, ponctionnée. On retire 250 gr. de pus. Onincise, cholécystectomie. Au bout de soixante-dix jours, malade quitte le service,

Quatre ans plus tard,la malade revient pour douleur à droite. La cicatrice de cholécystectomie est distendueet fluctuante. On incise, flot de pus. Au bout de huit jours, malade prise de violent point

de côté et meurt de broncho-pneumonie.

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. Cette observation est très troublante, mais cepen- À dant la malade a pu réinfecter ses voies biliaires et d’après les derniers arguments, nous avons vu que l’ectomie était un leurre. | Enfin certains auteurs conseillent de faire la cholécystectomie en deux temps, c’est-à-dire dans un premier temps de faire une cholécystostomie et dans un deuxième temps une cholécystectomie. C'est ce

qui fut fait dans le cas suivant:

OBSERVATION XXXIIT (Résumée)

(Scheild et Monnier, The Lancet, Londres, 2 mars 1895 in thèse Guyon.)

Ferme de trenté et un ans a une fièvre typhoïde mais au bout d’un mois brusquement douleur vive avec tuméfaction et matité à cet endroit. On pense à une péritonite par perforation. Laparotomie médiane, vésicule enflammée, adhérente, même distendue, ulcération de la vésicule. On suture la partie ulcérée et l'on

draine. On fit secondement une cholecystectomie. Pas de calculs.

Malade guérie

Voyons maintenant quelle est la technique générale de cette cholécystostomie.

Il y a avantage en cas de diagnostic hésitant de faire une incision qui permette de rechercher à la fois l’appendicite, la perforation intestinale et la cholécystite, ce qui permet de gagner du temps. On voit que dans la perforation intestinale quelques

auteurs comme Lejars, Bonnet, Legueu, font une incision médiane. Mais souvent la perforation siège près

du cæeum et de l’iléon, c’est pourquoi il est préfé-

rable de faire l'incision latérale adoptée par Heurteaux, Souligoux, Morestin.

Dans l’appendicite, de même, Max Schuller préconise une incision le long du bord externe du grand droit. On voit donc que dans la cholécystite il sera préférable de faire une incision partant du rebord externe des fausses côtes et allant jusqu’au point de Mac Burneÿ,incision quirépond à toutesles conditions voulues car elle aurait une longueur de buit travers de doigt et permettrait d'explorer la vésicule, l'appendice, le cæcum et le jéjunum. Une fois sur l'intestin, Mauger et Scheild conseillent de passer en anse, à travers la paroi abdominale, deux solides fils de soie qu’un aide pourra soulever pour écarter les lèvres de la plaie. Cette petite manœuvre peut rendre service dans la recherche des lésions.

Une fois arrivé sur la vésicul!e,il faut la débarrasser de tout ce qui peut entretenir l’inflammation.

S'il y a du pus sous pression, commencer par ponctionner avec un trocard et l’on fait la cholécystostomie car, comme lé disent certains auteurs, il ne faut pas enfermer le loup dans la bergerie.

Cependant dans la cholécystostomie la fistule peut durer très longtemps sans avoir de tendance à la cicatrisation. C’est pourquoi Jaboulay a proposé, pour acliver cette fermeture : la cure alimentaire. Il a observé que la bile ne passait par la fistule qu'en

dehors des périodes digestives. Il a essayé d’alimenter les malades toutes les trois ou quatre heures de façon que le travail digestif se continue pour ainsi dire sans interruption etil à constaté que, dans ces conditions, l’écoulement devient beaucoup moins abondant et que la fermeture se faisait plus rapidement. L'observation suivante confirme cette façon de voir.

OBSERVATION XXXIV (Résumée)

(Patel, Lyon médical, 1906, p. 633.)

Fièvre ty phoïide.— Paralysieintestinale.— Anus contre nature. — Cholécystite. — Cholécystostomie. — Guérison.

Femme de trente ans, entre pour fièvre typhoïde et, trois semaines après son entrée, paralysie intestinale pour laquelle on fait anus contre nature, quinze jours après cette opération la

- température monte progressivement à 40 degrés. Tuméfaction dans l’hypochondre droit piriforme, à grosse extrémité atteignant Pombilic. Pas d’ictère, pas de dévoloration des matières, pas de Gmelin. Sous-anesthésie, incision du bord externe du grand droit,vésicule distendue, isolement avec compresses, ponction au trocard, On retire 250 grammes de pus, cholécystostomie. État général devient bon. La malade avait deux fistules : stercorale et biliaire. On songea à lui faire une cure alimentaire de la fistule biliaire suivant le procédé de Jaboulay. Résultat remarquable. La bile avait cessé de passer par la plaie. Puis ensuite la fistule

stercorale fut fermée. Guérison.

Donc nous pouvons dire qu’il faut opérer avant les trente-six heures après le début des cholécystites. Une fois ce délai passé, il vaut mieux, autant que possible, attendre et laisser refroidir.

OBSERVATION XXXV (Résumée)

(Inthèse Lamy.) .

Femme, vingt-six ans. Début violent de cholécystite. Sous l'influence du traitement médical les phénomènes s'amendent et

on l’opère à froid. Cholécystostomie et guérison parfaite.

Telle est l'indication, pendant la convalescence,de la fièvre typhoïde. Si une cholécystite se déclare pendant la période d’état de la dothiénenterie, si le cas n’est pas urgent,laisser reposer et n’opérer la malade que pendant la convalescence, lorsqu'elle présentera peu de fièvre.

Le traitement médical a aussi ses indications. Il faut nettement séparer les cholécystites catarrhales des purulentes.

I ne faut pas, comme disait Tessier en 1895 au Congrès de Chirurgie, affirmer que : « La thérapeutique médicale est nulle ou à peu près dans cette affection. »

Le traitement médical doit être appliqué dans les angiocholites à type d'ictère infectieux bénin ou catarrhal,et dans les cholécystites catarrhales, c’est-àdire celles que l’on rencontre le plus fréquemment. Dans tous les autres cas c’est le traitement chirur-

gical, mais même dans ce cas il faudra commencer par un traitement médical pour refroidir la lésion. S'il est loin d'être radicalement curateur, dans la plupart des cas il refroidit les suppurations ou tout au moins ralentit leur évolution, et de la sorte il permeltra souvent au chirurgien de choisir son heure et au malade de bénéficier d’une opération moins grave.

Au début il faut diminuer la quantité énorme des toxines typhiques pour que la cellule hépatique ne soit pas débordée, La médication antityphique répond à ce desiderata : antiseptiques intestinaux, régime lacté, balnéation froide, favoriser la chasse biliaire par un choléagogue ne congeslionnen! pas le foie. C’est pourquoi on ne donne pas de salicylate de soude qui congestionne le foie et les reins, mais du calomel.

A la période d'état de la cholécystite,c’est un lraitement analogue à celui de l’appendicite. Il a déjà é té à demiformulé par Hayermüller. Il y trois choses à faire :

a) Calmer la douleur par des opiacés (morphine) ;

b) Tàcher de résoudre les masses inflammatoires par une application de glace sur lhypochondre ;

c) Essayer d'éviter la perforation et la rupture des adhérences par l’immobilité absolue en position de relächement des muscles abdominaux, c'est-à-dire les cuisses demi-fléchies avec coussin soulevant le creux poplité.

Enfin, il est un dernier point sur lequel nous vou-

lons insister : c’est l'influence de la sérothérapie typhique.

Jusqu'à présent on faisait pendant la période d'état de la fièvre typhoïde des injections de sérum autolysats de Vincent ou vaccin sensibilisé de Besredka, sans jamais observer d’accidents.Malgré la généralisation de cette méthode, les nombres de cas traités sont devenus plus nombreux et est-ce coïncidence ou conséquence? Nous ne le savons encore,mais descholécystites sont survenues à la suite de ces injections.

Déjà,en 1912, l'observation de Clements relate des cas semblables. Il en existe jusqu’à présent 4 cas publiés.