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des hôpitaux, et d’autres faits rapportés dans les thèses de Dupré et de Marius Mauny, sont très démonstratifs à cet égard. Il va de soi qu'il faut mettre de côté les cas où les voies biliaires étaient déjà malades et infectées. Leur rupture est alors suivie d’une péritonite généralisée, suraiguë, mortelle, réaction qui ne servirait que de contre-épreuve aux précédents. Mais la bile dont il se déverse dans le duodénum 12 à 1300 grammes par 24 heures (Mathias Duval) peut-elle défendre l'appareil excréteur du foie contre l’infection? Ce rôle protecteur peut-il être aussi attribué aux sucs pancréatique et intestinal, qui baignent cette partie du tube digestif?

Les recherches de Vignal nient toute action parasiticide aux sues pancréalique et intestinal. Je n’examinerai avec détails que celle attribuée au suc hépatique.

Depuis les temps les plus reculés ce liquide est tenu comme antiputrescible. Cette croyance était fondée surtout sur ce fait que si le cours de la bile est détourné expérimentalement, ou dans les cas pathologiques d’acholie, les fèces acquièrent une fétidité particulière. On a déjà opposé à cela les cas nombreux d’acholie intestinale non putride (Rohmann, Dastre). Et d’ailleurs, la bile ellemême ne se putréfie-t-elle pas ? Je pense avec Bunge que l’action de la bile sur la fermentation putride du contenu intestinal ne s'exerce que d'une facon indirecte; elle n’agit qu’en diminuant les matières fermentescibles, en favorisant leur absorption, surtout celle des corps gras, par les chylifères. En effet, si Maly et Emich, Bufalini ont constaté expérimentalement que les acides biliaires jouissent d’une action antiputride notable, Limbourg, avec la collaboration chimique de Kossel, conclut que ces acides n’empêchent, ni ne suppriment la fermentation intestinale, mais qu'ils la retardent seulement.

D’autres expérimentateurs (Bouchard, de Bruin, Kossel et Limbourg) ont trouvé que les acides et les sels biliaires pris séparément semblent avoir une action toxique élevée contre les germes ; mais celte action n’existe pas ou est singulièrement diminuée dans la bile en nature, ainsi que Charrin, Roger et Vignal l’avaient déjà

constaté en 1886. Depuis, plusieurs autres auteurs ont confirmé cette conclusion et ont étudié l’action de la bile en nature sur la plupart des microbes pathogènes.

Copeman et Winston constatent que l’action germicide est nulle pour la bactérie du charbon, pour celle de Finkler-Prior et pour celle de la septicémie du lapin.

Bernabei, après nombreuses expériences sur plusieurs microbes, conclut ainsi: l’action de la bile sur la végétabilité des microbes pathogènes est indifférente pour le bacille typhique, le prneumobacille de Friedlænder et le staphylococcus pyogenes aureus ; elle est fertilisante pour le bacille de la morve ; elle est relardante pour la bactéridie charbonneuse et pour le bacille de la peste bovine.

Lélienne à vu que le colibacille et le staphylocoque doré se développent aussi bien dans la bile que dans le bouillon ordipaire.

Dans nos expériences M. Gilbert et moi avons pu constater que les principaux germes pathogènes des affections des voies biliaires vivent et se développent admirablement dans la bile vivante. Ainsi, si, après l'injection dans les voies biliaires précédée de laparotomie, selon la méthode décrite ci-après, l’on ensemence la bile vésiculaire sur plaques, les micro-organismes injectés s’y développent en colonies innombrables et avec leur vigueur accoutumée. Nous avons pu vérifier le fait pour les microbes suivants et après un séjour variable dans le milieu biliaire du lapin ou du chien vivants ;

Le colibacille, 5 jours et un mois après ;

Le typhique, 4 jours, 6 jours et un mois ;

Le staphylocoque doré, 15 et 18 jours ;

Le streptocoque, 25 jours;

Le choléra, 3 jours.

Le pneumocoque, 3 jours et 5 jours.

Sans vouloir établir de différence parmi ces germes, nous pouvons affirmer que la bile est pour eux en général un aussi bon milieu de culture que le bouillon ordinaire et qu'elle ne diminue

en rien leur virulence pathogène, ainsi que les fréquentes déterminations sur l’endocarde, le péricarde, les plèvres, les poumons, le péritoine, le tissu cellulaire sous-cutané, survenues presque constamment chez les animaux en expérience, peuvent le témoigner. Voilà donc la fameuse action antiseptique de la bile définitivement réduite à néant. Néanmoins, ce liquide, comme d’ailleurs toutes les autres sécrétions, remplit un rôle de défense contre l'infection générale de l'organisme : il élimine, au même titre que l'urine, les bactéries injectées directement dans le sang ou dans le Lissu sous-cutané, selon plusieurs expérimentateurs. Trambusti et Maffucci ont vu cette élimination se faire en expérimentant avec le typhique et la bactéridie du charbon, sans qu'il existât aucune lésion dans l’épithélium ni dans les vaisseaux capillaires des glandes.

Wyssokowitsch établit contrairement que des organes intacts ne permettent pas le passage des micro-organismes : ceux-ci passent lorsqu'il y a une lésion anatomiquement constatable.

Bernabei conclut que le passage des germes pathogènes du sang à la bile n’est pas la règle mais l'exception ; il parait subordonné à la durée et à l'intensité de la septicémie. Au cours de ses expériences il les a trouvés dans la bile avec cette fréquence descendante : microbe de la peste bovine, pneumobacille de Friedlænder, bactéridie charbonneuse et pneumocoque.

Pernice et Scagliosi ont repris ensuite la question. Il résulte de leurs expériences que les microbes (staphyloccus pyogenes aureus, bactéridie du charbon et bacillus subtilis) sont expulsés de l'organisme par plusieurs voies ; cette élimination est faite presque toujours par la bile et l’urine, mais elle peut avoir lieu aussi par les muqueuses nasale, buccale, trachéale, stomacale, intestinale, utérine et vaginale, et encore par le lait et le sperme.

Enfin, Thomas et Sherrington ont été les derniers auteurs qui aient étudié cette élimination. Le premier n’a expérimenté qu’avec le bacille-virgule : ce micro-organisme n’a passé dans la bile que quand la dose était mortelle et les voies biliaires lésées. Le

second s’est servi de cobayes, lapins et souris, auxquels il injec-

tait, dans les veines ou sous la peau, les bacilles charbonneux, morveux, tuberculeux et autres; illes a retrouvés dans la bile 18 fois sur 49. L'auteur conclut qu’à l’état normal les glandes n’éliminent pas les microbes: mais, par suite de l'accumulation de ceux-ci dans le liquide sanguin, il y a sécrétion de matières qui lèsent les membranes glandulaires et permettent l’élimination microbienne, phénomène purement passif, car on retrouve dans les sécrétions des germes dépourvus de mobilité.

M. Gilbert et moi avons injecté trois fois un centimètre cube d’une culture pure de streptocoque dans la veine auriculaire d’un lapin. L'animal est toujours mort trois jours après et la bile vésiculaire dûment ensemencée n’a jamais donné de cultures; le sang du cœur, servant de contrôle, était au contraire extrèmement riche en colonies streptococciques pures. Une fois l’autopsie et l’ensemencement des deux liquides ont été faits cinquante heures après la mort avec un résultat identique.

Mécanisme de l’infection biliaire.

Ces prémisses établissent déjà la double origine de l'infection biliaire, premier pas vers les angiocholites et cholécystites pyogéniques. En effet, il est facile à prévoir que l'hôte normal ou accidentel du duodénum franchira, en des circonstances spéciales, la frontière qui sépare la zone cholédoccique normalement habitée de la zone aseptique et remontera les voies biliaires jusqu'à un niveau plus ou moins proche de leur origine ; ou bien que le microbe, agent d’une septicémie générale quelconque, traversera à la faveur d’un des procédés invoqués par les expérimentateurs, soit une lésion antérieure des canalicules, soit celle que ses propres toxines peuvent produire, {raversera, dis-je, les membranes vasculaire et glandulaire et descendra les voies biliaires dans leur sens physiologique. Dans le premier cas il se produira une angiocholite ou une cholécystite ascendante, dans le deuxième une angiocholite ou une cholécystite descendante, distinction faite pour

la première fois par MM. Gilbert et Girode en comparant les voies biliaires aux voies urinaires.

Les expériences que j'ai passées en revue dans le paragraphe antérieur, se rapportant au passage des germes du sang dans les canaux biliäires, ne sont pas très démonstratives à l'égard de cette dernière origine. L’on pourrait toujours dire que les micro-orgauismes n’envahissaient les voies biliaires qu'après avoir séjourné dans le duodénum. Dans les trois septicémies générales produites chez le lapin par M. Gilbert et moi, l'infection biliaire ne s’est même pas produite du tout. Cependant je crois que, tout en étant l'exception, cette origine des angiocholites et cholécystites suppurées peut se réaliser en clinique.

L'origine intestinale, l'infection ascendante, constitue la règle. Etudions son mécanisme dans les deux catégories de suppurations biliaires.

1° Angiocholites et cholécystes suppurées par obstruction.

Tout obstacle au déversement de la bile devient une cause d’appel puissante pour les micro-organismes contenus dans le duodénum et dans les dernières portions du cholédoque.

Si l’obstruction siège dans la partie paraduodénale du grand collecteur biliaire, les germes qui l’'habitent normalement, se trouvant renfermés en amont, pourront remonter par leur propre mobilité ou aidés peut-être par des conditions hydrauliques encore indéterminées. Si l’obstruction siège à une hauteur plus ou moins élevée des canaux biliaires, laissant les germes du cholédoque en aval, ceux-ci et ceux du duodénum seraient encore favorisés dans leur ascension par les mêmes circonstances.

L'arrêt ou la diminution du courant de la bile est donc la cause favorable par excellence de l'infection hépato-biliaire. Cette cause est essentiellement mécanique puisque la bile se trouve dépossédée de toute action biologique sur les microbes. C’est seulement en s’opposant par son déversement continuel à l’ascension microbienne qu'elle est capable d'en défendre ses canaux vecteurs.

La première preuve expérimentale de ce mécanisme se trouve dans le mémoire de 1876, de MM. Charcot et Gombault, sur les altérations du foie consécutives à la ligature du canal cholédoque. Ils ont vu alors des abcès angiocholiliques se produire à la suite de l'obstruction et ils ont même pu constater dans la bile la présence des vibrions pathogènes.

M. Netter, cherchant à éclairer cette pathogénie lia le cholédoque immédiatement au-dessus de l'’ampoule de Vater et vit l'ascension microbienne se produire et être suivie de la suppuration des voies biliaires.

Leyden opine que les mouvements respiratoires sont particulierement favorables à la diffusion des granules de pus, et par conséquent à la migration des germes, dans les conduits de la bile.

Mais, toute obstruction du cholédoque n'amène pas nécessairement l'infection de la bile. Les cas expérimentaux où ce milieu est resté aseptique sont nombreux. La clinique de son côté en fournit des exemples bien étudiés,

De même l'invasion du milieu biliaire peut rester longtemps sans produire aucune lésion d’angiocholite ou de cholécystite. Peut-être ce microbisme latent est-il capable de se continuer indéfiniment. Il s'agirait alors de la loi du terrain si souvent invoquée en pathologie.

L'on peut dire néanmoins qu’il ne constitue qu’une phase plus ou moins prolongée du processus qui doit aboutir tôt ou tard à des lésions suppuratives.

Un exemple de ce microbisme latent à élé présenté par MM. Gilbert et Girode dans leur première communication.

La lithiase biliaire, en traumatisant fortement la surface interne des canaux et de la vésicule biliaires, est la cause-la plus favorable de l’inflammation suppurative de ces organes. Le calcul prépare en effet le terrain en produisant des compressions et des érosions multiples dans leur muqueuse.

D'autres procédés particuliers peuvent aider à l'infection microbienne des voies biliaires dans cette première catégorie. Ainsi, les

calculs et les hydatides, engagés dans les canaux excréteurs, les

distendent au fur et à mesure qu'ils descendent et, en dilatant le sphincter cholédoccien, suppriment à la fin cette barrière anatomique, laquelle, quoique faible, contribue normalement à retenir les microbes dans leur habitat duodénal.

Ces mêmes hydatides, en s’ouvrant dans l’appareil biliaire après s'être infectées dans leur siège premier, seraient des bactérifères descendants, ainsi que les lombries, qui le remontent en portant avec eux des micro-organismes intestinaux, sont des bactérifères ascendants.

Les conditions qui favorisent la pénétration des microbes dans les voies biliaires sont donc toutes, comme d’ailleurs celles qui s’y opposent, d’un ordre purement mécanique.

En face des conditions du terrain envahi, celles qui appartien. nent aux micro-organismes envahisseurs doivent être prises en considération.