I. — Angiocholile et cholécystite typhiques expérimentales
Nous avons injecté dans le cholédoque de deux lapins une culture de bacille d'Eberth dans du bouillon.
a) L'un de nos animaux, inoculé avec 20 gouttes d’une culture de 24 heures, a succombé au bout de 6 jours, après avoir offert de la diarrhée, de l’ictère, de la fièvre, de l’amaigrissement et de la prostration.Le poids de l’animal avant l’expérience était de 2k.050; il est tombé à 1 k. 730. La température était, avant l’expérience de 39°5, après une courte dépression due à l'opération, elle s’est élevée et maintenue à 41 degrés et quelques dixièmes. L'ictère a été établi par la présence des pigments biliaires dans l’urine.
A l’autopsie, l'intestin grêle était congestionné et rempli de matières diarrhéiques ; les plaques de Peyer, les ganglions mésentériques et la rate étaient tuméfiés, les reins congestionnés ; les poumons et le myocarde étaient semés de foyers hémorrhagiques ; la valvule tricuspide était le siège de végétations petites et nombreuses.
Les lésions les plus remarquables frappaient le foie et les voies biliaires.
Le foie était considérablement augmenté de volume et recouvert par places de fausses membranes. A sa surface et sur les coupes apparaissaient d'innombrables productions, de coloration blanc jaunâtre, souvent teintées en vert à leur partie centrale, de consistance ferme pour la plupart, quelquefois ramollies et creusées de cavités remplies de bile, les unes petites et les autres plus larges de plus de 1 centimètre de diamètre.
Les voies biliaires extra-hépatiques et notamment la vésicule avaient des parois épaisses, opaques, de coloration jaunâtre. Elles contenaient un liquide trouble, formé d’une partie fluide tenant en suspension d'innombrables petits grumeaux jaunâtres, et quel-
ques petites concrétions verdâtres.
Les ganglions du hile étaient notablement augmentés de volume, et la veine porte était très distendue.
Nous avons pratiqué l'examen histologique du foie et de la vésicule biliaire.
Dans les parties du foie demeurées saines à l'œil nu, nous avons constaté de notables lésions des espaces portes. Les canaux biliaires y contenus étaient particulièrement frappés : leur épithélium formé d’éléments tuméfiés, à noyaux très apparents, était sur certains points multiplié et desquamé ; leur paroi conjonctive était infiltrée de cellules rondes et fusiformes. Ces mêmes éléments envahissaient la totalité des espaces ainsi agrandis, ainsi que la paroi des vaisseaux artériels et veineux dont la lumière était amoindrie ou avait disparu. Par places, les cellules rondes s’aggloméraient en petits nodules, principalement au voisinage des canaux biliaires.
Les petites productions visibles à l’œil nu avaient pour centre un espace porte modifié de la façon que nous venons d'indiquer, mais d’une manière intense. Leur périphérie était composée de cellules hépatiques nécrosées, réduites en blocs vitreux contenant, surtout en leur centre, de petites granulations noires. Ces cellules étaient entourées d'éléments conjonctifs arrondis ou fusiformes émanés des espaces.
Les grandes productions visibles à l'œil nu étaient composées d'un nombre plus ou moins considérable de lobules nécrobiosés en bloc. Les cellules hépatiques n'étaient pas seules frappées de mort, mais l’ensemble des éléments constitutifs des espaces avait subi le même destin.
On voit que-la pénétration des bacilles dans les voies biliaires s'était traduite par des lésions variables selon les points examinés. Il faut sans doute attribuer à l'inégalité de la répartition des germes dans le foie cette inégalité des lésions. Ici, l’action des bacilles avait été discrète, et elle avait amené des modifications que. l’on est accoutumé de qualifier d’irritatives ; là elle avait été plus énergique et à côté de lésions irritatives, elle avait occasionné la nécrobiose des éléments du foie les plus hautement différenciés et les plus délicats, les cellules hépatiques; ici enfin, elle avaitété violente
MU
“et brutale et avait entrainé la mortification en masse des tissus.
L'examen histologique de la vésicule a porté sur son contenu et sur son contenant.
Le contenu s'est montré composé de cellules du type des cellules glandulaires vésiculaires, de leucocytes et de bacilles possédant les caractères morphologiques des germes inoculés.
Le contenant, à savoir la paroi de la vésicule, était le siège d’altérations considérables. La couche épithéliale de revêtement et les glandes avaient totalement disparu. La muqueuse élait remplacée par une épaisse nappe de cellules rondes pressées les unes contre les autres et par place nécrobiosées. Ces cellules, dans la profondeur, s’étendaient jusqu’à la couche musculeuse qu’elles infiltraient partiellement. Nous avons pu aisément dans ce tissu morbide déceler la présence de microbes offrant les caractères morphologiques du bacille d’'Eberth.
Ajoutons que l’ensemencement du liquide contenu dans la vésicule et le sang du cœur droit nous a fourni des cultures du même organisme.
b) Nous avons inoculé un second lapin avec 20 gouttes d’une culture de quarante-huit heures. Cet animal a succombé au bout de trois jours sans avoir présenté d'ictère ni de fièvre. A l’autopsie le foie paraissait sain, mais à l'examen histologique nous y avons trouvé de légères lésions des canaux biliaires : l’épithélium de ceux-ci avait par places proliféré et leur paroi conjonctive était infiltrée de cellules rondes et en fuseaux. De plus, les veines péri et centro-lobulaires étaient considérablement dilatées.
Macroscopiquement les voies biliaires extra-hépatiques et la vésicule en particulier étaient altérées : elles étaient remplies d’un liquide purulent comme dans le cas précédent, et leurs parois étaient épaissies. L'examen microscopique de la vésicule nous a montré une destruction partielle de l’épithélium de revêtement et de l’épithélium glandulaire, et une légère infiltration par des cellules rondes de la couche conjonclive sous-jacente.
Nous avions donc réalisé expérimentalement dans ce cas comme
dans le premier, quoique d’une façon plus discrète, des lésions DOMINIG 16
d'angiocholite et de cholécystite par l'injection du bacille d'Eberth
dans le canal cholédoque.
Il. — Angiocholite et cholécystite cholériques expérimentales.
Nous avons injecté dans le canal cholédoque de deux lapins des cultures du bacille virgule (1).
a) L'un de ces deux animaux, qui avait recus 3 goutte d’une culture de 24 heures dans du bouillon, a succombé au bout de trois jours après avoir offert de la diarrhée et un léger abaissement de la température.
A l’autopsie, outre les lésions de l'intestin, nous avons constaté des altérations considérables du foie et de ses voies d’excrétion.
Le foie, peu volumineux, de teinte foncée, est le siège de productions dont les dimensions ne dépassent pas, en général, celles d’un grain de mil. Celles-ci criblent sa surface et sa profondeur; elles sont jaunâtres, de consistance molle et donnent l'idée de petits abcès.
La vésicule biliaire est distendue, ainsi que le canal cystique, par un liquide peu foncé, trouble et d’aspect purulent. La veine porte et ses divisions intra-hépatiques sont dilatées et remplies de sang noir.
Nous avons ensemencé le contenu de la vésicule et le sang du cœur droit, d’une part; d'autre part, pratiqué l’examen histologique du foie et de la vésicule biliaire.
L’ensemencement du liquide intra-vésiculaire nous a fourni d'innombrables colonies du bacille inoculé et quelques rares colonies du bacille d'Escherich.
L’ensemencement du sang du cœur est resté stérile.
L'examen microscopique du foie nous à permis de constater l'inégalité d'action des bacilles inoculés sur les diverses parties du foie.
(1) L’échantillon avec lequel ont été ensemencées nos cultures nous a été: fourni par M. Mosny, qui l'avait recueilli à Brest en 1893.
En certains points, si l’on excepte l'infiltration des cellules hépatiques par du pigment biliaire, qui est générale, et la dilatation énorme des veines, notamment de celles qui appartiennent au système porte, la lésion frappe exclusivement les canaux biliaires. Leur épithélium, tuméfié, parfois godronné, montre des noyaux vivement colorés par les réactifs, ou bien, en voie de multiplication active, apparaît formé de couches stratifiées ; leur lumière, généralement agrandie, contient des cellules desquamées et des leucocytes ; des leucocytes infiltrent aussi la couche épithéliale où on les trouve particulièrement nombreux à la base des cellules et de la couche conjonctive des conduits biliaires.
En d’autres points, les canaux biliaires ne sont pas seuls atteints, mais les espaces portes sont lésés dans leur totalité. Des cellules rondes infiltrent leur lissu conjonctif ainsi que les parois des conduits y contenus ; ces parois se détruisent, la lumière des vaisseaux sanguins se rétrécit ou s’oblitère et à la place des canaux biliaires, on ne trouve plus qu'un amas confus d'éléments épithéliaux.
A côté d’espaces ainsi modifiéss’en montrent d’autres où le processus est moins aigu : les cellules fusiformes prédominent sur les éléments ronds, des nappes scléreuses les séparent, si bien qu'on a l’image des îlots de la cirrhose insulaire.
Enfin, dans les points correspondant aux productions visibles à l’œil nu, à l’infiltration intense des espaces par des cellules rondes, aux lésions biliaires et vasculaires, s'ajoutent des modifications des lobules. Ceux-ci sont le siège, dans leur partie périphérique, c’est-à-dire contiguë aux espaces, d’agglomérats de cellules rondes au milieu desquelles disparaissent les cellules hépatiques. Il s’agit là d’abcès au centre desquels les éléments, par places, sont nécrobiosés. Les espaces, ou bien sont le centre de ces abcès, ou bien représentent un centre autour duquel ils gravitent en nombre variable, lui confinant par un point de leur circonférence.
À l’examen microscopique de la vésicule, nous avons noté la destruction totale de l’épithélium de revêtement et l’épithélium
glandulaire et une très légère infiltration des cellules rondes des. parties subsistantes de la muqueuse.
b) Le second lapin, à qui nous avions injecté vingt gouttes d’une culture de vingt-quatre heures, a succombé après avoir offert les mêmes phénomènes que le premier et au bout du même laps de temps.
A l’autopsie, nous avons trouvé les voies biliaires dans le même état que chez le premier animal et le foie plus alléré que chez celui-ci. À la surface et dans la profondeur de cet organe existent d'innombrables productions, les unes petites, jaunâtres, molles, que le microscope a montré être des abcès, les autres plus étendues, pouvant atteindre 2 et 3 centimètres de diamètre, plus sèches, souvent colorées en vert à leur partie centrale, de nature nécrobiotique. Au niveau de ces productions, le foie est tapissé de fausses membranes au-dessous desquelles, en deux points, existent des foyers hémorrhagiques.
L'examen direct du contenu d’un abcès hépatique et du pus vésiculaire y a montré l'existence de microbes offrant les caractères objectifs du vibrion cholérique. L’ensemencement a établi l'absence d’autres germes que celui inoculé dans la vésicule biliaire et la présence dans le foie, à côté d’innombrables colonies du bacille virgule, de très rares colonies de colibacille (1).
La vésicule biliaire, au microscope, a présenté des lésions à peu près identiques à celles relatées plus haut. Cependant subsistaient
(1) L'on peut supposer que ce bacille a infecté les voies biliaires secondairement ou bien que l'aiguille servant à l’injection s’est contaminée pendant son passage à travers le duodénum, avant de pénétrer dans le canal cholédoque.
Pour éviter cette cause d’erreur, nous pratiquons maintenant l’inoculation des voies biliaires en introduisant l’aiguille dans le canal cholédoque après l’avoir fait cheminer dans l'épaisseur des parois du duodénum sans pénétrer dans sa cavité.
Quoi qu'il en soit, dans les deux expériences que nous relatons, il n’y pas lieu d’attribuer au colibacille un rôle dans la production des altérations dont les voies biliaires et le foie étaient le siège. Cet organisme, en effet faisait défaut dans certaines plaques ensemencées et n’était représenté au maximum que par trois ou quatre colonies, alors que toutes les plaques fournissaient d’innombrables colonies du bacille virgule.
quelques culs-de-sac glandulaires montrant de rares cellules en karyokinèse.
Le foie, au contraire, offrait des altérations sensiblement différentes de celles que nous avons relevées dans notre premier cas.
On y retrouvait l’angiocholite, l’espace-portite conduisant à la destruction des parois des vaisseaux et à l’oblitération de leur cavité, la cirrhose et les abcès, mais outre que la cirrhose (1) était ici plus marquée en certains départements du foie que dans le premier cas, le tissu scléreux s’étendait des espaces aux fissures, réalisant par places l'encadrement complet des lobules, outre que les abcès se formaient, non pas au contact immédiat des espaces, mais à une très courte distance, aux lésions précédentes, s’ajoutaient de nombreux foyers nécrobiotiques.
De ces foyers, les uns petits et globuleux, occupaient une partie de lobule, au voisinage immédiat des espaces portes ; les autres, plus étendus, avaient pour centre un espace porte et occupaient la partie adjacente des divers lobules contigus. Dans cette dernière alternative, les éléments constitutifs de l’espace ou bien étaient eux-mêmes nécrobiosés, ou bien, vivaces, témoignaient ainsi de la supériorité de leur résistance sur celle des éléments parenchymateux. Les petits foyers se continuaient immédiatement avec les tissus sains, les grands au contraire, étaient immédiatement délimités par une bordure de cellules rondes.
Les cellules hépatiques nécrosées étaient plus ou moins notablement tuméfiées et globuleuses, leur protoplasma étant rempli de petites boules vitreuses ou plus souvent uniformément transformé en une masse vitreuse ; leur noyau était moins apparent ou complètement effacé. Il n’y avait pas d’ailleurs de parallélisme absolu entre la décoloration du protoplasma et celle du noyau: dans certains éléments les noyaux avaient complètement disparu, alors que le protoplasma avait conservé une teinte brunâtre ; par contre, dans d’autres, au sein d’un protoplasma vitreux les noyaux apparaissaient encore nettement colorés. Les noyaux qui avaient
(4) On voit combien est fausse l’opinion qui fait de la sclérose une lésion lente et chronique, puisque celle-ci peut se développer en trois jours.
ainsi résisté étaient fréquemment divisés et parfois réduits en un grand nombre de petites boules, comme pulvérisés.
A côté de cellules régulièrement nécrosées s’en montraient donc dans lesquelles le protoplasma seul était nécrosé, les noyaux ayant résisté ou manifestant des signes d’irritation, comme dans la fuméfaction transparente (1) décrite en 4884 par MM. Hanot et Gilbert, retrouvée depuis par différents observateurs et récemment encore par M. Papillon.
L'infection expérimentale de la bile par le bacille virgule, chez le lapin, est donc suivie d’une irritation très vive de l’épithélium des voies biliaires à laquelle la nécrose se substitue par places notamment au niveau de la vésicule, d’une diapédèse très active des globules blancs capable d’aboutir à la cirrhose ou d’entrainer la suppuration de la bile, du tissu interstitiel et du parenchyme, enfin de lésions nécrotiques des cellules hépatiques.
On sait que la plupart de ces altérations ont été rencontrées dans le choléra humain.
Il en est’ ainsi du moins de l’angiocholite et de la cholécystite qui, habituellement légères, sont également capables de prendre l’aspect de l’angiocholite et de la cholécystite suppuratives. Il en est ainsi de même des nécroses parenchyÿmateuses notamment de celles qui affectent le type de la tuméfaction transparente. La constatation faite par M. Girode de la présence du bacille virgule dans la bile de 14 cholériques sur 28 examinés, rend compte de la production de ces lésions.
(1) Ce qui caractérise essentiellement la tuméfaction transparente, c’est la discordance qui existe entre l’état du protoplasma et celui du noyau.
Il semble que l’agent pathogène ait épuisé son action sur le protoplasma qu'il a vitrifié en le nécrosant, et ait respecté le noyau, moins accessible et plus résistant, ou ne l’ait atteint que faiblement.
Si dans la nécrose marquée par la vitrification commune du protoplasma et du noyau, la mort de l'élément est à coup sùr définitive, il ne ressort pas expressément qu’il en soit de même dans la tuméfaction transparente.
Il. — Angiocholite el cholécystite pneumococciques expérimentales.
Avec le pneumocoque ont été inoculés 3 lapins. Tous 3 ont reçu 20 gouttes d’une culture de 24 heures.
L'un d’entre eux a succombé au bout de quelques heures sans lésion histologique des voies biliaires ni du foie. La bile contenait le pneumocoque en culture pure.
Les 2 autres sont morts au bout de 3 et 4 jours avec de l’ictère rendu certain par la constatation des pigments biliaires dans l’urine.
a) Chez ces 2 animaux, nous avons relevé l'existence au niveau de la portion terminale du canal cholédoque d’un bouchon muqueux très visqueux entravant le passage de la bile.
Le canal cholédoque était vivement injecté dans un cas, épaissi et partiellement infiltré de sels calcaires dans l’autre. Les canaux biliaires extra-hépatiques, la vésicule et les voies biliaires intrahépatiques étaient chez l’un et l’autre animal très dilatés et remplis d’une bile verte transparente.
Chez le lapin qui a succombé au bout de 3 jours, le foie était semé de petites productions que l'examen histologique a montré être des foyers de nécrobiose. De plus existaient une péritonite générale à exsudation purulente verdàtre et une endocardite tricuspienne très marquée.
b) Chez l’autre lapin, mort au bout de 4 jours, l’endocardite faisait défaut et la péritonite était uniquement péri-hépatique.
Dans les deux cas, l’ensemencement du foie a donné des cultures pures de pneumocoque el l’ensemencement de la bile vésiculaire des colonies de pneumocoque et de coli-bacille.
L'examen histologique a porté sur le canal cholédoque et sur le foie.
Le cholédoque était dépourvu d’épithélium et infiltré de cellules rondes. Le pneumocoque et le colibacille existaient dans sa cavité
et dans ses parois.
Pr.
Le foie était le siège d’une angiocholite intense. Les espaces portes étaient élargis par la sclérose et contenaient de nombreux néo-canalicules biliaires, comme chez les animaux dont le canal cholédoque a été expérimentalement oblitéré. Sur un grand nombre de points, le tissu scléreux s’étendait des espaces aux fissures pour entourer complètement les lobules. Les divisions de la veine porte étaient dilatées. Enfin, dans l’un des deux cas existaient de petits abcès au voisinage des espaces et dans l’autre des foyers de nécrobiose rappelant par leur topographie et les modifications des éléments constituants ceux que nous avons décrits dans l'infection biliaire cholérique expérimentale.
En ce qui concerne les voies biliaires extra-hépatiques, elles ne nous ont pas présenté dans leur segment vésiculaire des altérations aussi notables qu’à la suite des injections des bacilles d'Eberth et d’Escherich. Par contre, deux fois à la suite de l'injection du pneumocoque, nous avons noté l'existence d’une cholédocite intense. Celle-ci avait eu pour conséquence la formation d'un bou- -chon muqueux au voisinage de l’ampoule de Vater, l’imperméabilité du canal excréteur de la bile, la dilatation des voies biliaires et l’ictère.
L'intérêt de ces constatations n’échappera pas aux médecins qui ont suivi l’évolution des idées relatives à la pathogénie de l'ictère catarrhal et l’on pourra y puiser un nouvel argument en faveur de la théorie qui veut que, dans certains cas au moins, cet ictère découle d’un obstacle au passage de la bile créé par un bouchon muqueux dont la formation se rattache à une cholédocite microbienne.
OBSER VATIONS
Angiocholites et cholécystites suppurées colibacillaires.
Le bacille d'Escherich est le germe pathogène par excellence des angiocholites et cholécystites suppurées. Les 26 faits bien avérés, déjà cités, l’attestent suffisamment.
A la lecture des observations qui suivent, on constate que le colibacille est de tous les agents microbiens celui qui mène à un degré plus avancé le processus morbide, c’est-à-dire, celui qui produit le tableau classique anatomo-pathologique le plus achevé. C’est encore ce micro-organisme celui qui produit le plus souvent et le plus tôt la complication péritonitique, et, par conséquent, celui qui comporte une marche clinique plus aiguë et un pronostic plus grave.
Des 26 faits signalés je n’en publie que 19, dont j'ai pu avoir l’histoire complète. Des 7 restants, 6 ont été à peine énoncés par leurs auteurs et sont:
1° Cholécystite suppurée, avec oblitération du col de la vésicule (Gilbert et Girode) ;
20 Cholécystite purulente chez un individu qui a succombé à une pneumonie. Dans ce cas n’existait aucun obstacle mécanique à la circulation de la bile (Gilbert et Girode);
30 Adénome de l’ampoule de Vater et abcès multiples du foie, dont la nature angiocholitique a été affirmée après (Rodet) ;
4 Cholécystite suppurée calculeuse (Marchiafava) ;
ÿ° Angiocholite suppurée (Rodet et Renaut), simplement énoncée par M. Rodet ;
60 Cholécystite calculeuse suppurée, avec nécrose partielle de la
paroi vésiculaire, chez une femme. Cholécystotomie (Kærte). DO MINICI 17
Le 26° cas nous est personnel à M. Gilbert et à moi :
Femme de 28 ans, qui après avoir eu la fièvre intermittente en Algérie, fut prise de crises douloureuses dans la région hépatique. Après la deuxième crise apparut un ictère accompagné de décoloration incom plète des matières fécales ; le foie et la rate devinrent très volumineux ; les accès douloureux continuèrent à se montrer, alternant avec des accès fébriles. Une ponction faite dans le foie permit d’en extraire une petite quantité de sang, qui, ensemencé, donna un assez grand nombre de colonies du bacille d’Escherich. De plus M. Tuffier ayant pratiqué la cholécystotomie la bile fut accueillie au moment de louverture de la vésicule ; elle contenait quelques petits grameaux de pus et, semée, elle donna des cultures du même microbe.
Cette observation n’est pas groupée avec Les 19 qui vont suivre, parce que, la malade ayant succombé plus d'un mois après, nous avons constaté à l'examen histologique du foie que les lésions suppuratives des voies biliaires n'étaient que commencantes.
L'examen bactériologique de la bile post mortem démontra la présence unique du colibacille. Dans la pulpe splénique ce mierobe
était associé au séaphylocoque doré.
Je laisse de côté, à plus forte raison, les faits où l’action pathogène du bacille d'Escherich n’a pas été bien démontrée. Ainsi le bacille trouvé dans les cas de Netter et Martha, Potocki, Thiroloix, etc., tout en présentant une ressemblance morphologique complète, n’a pas été identifié avec le bacterium coli. Dans les faits de Michel-Dansac, Pépin, etc., le rôle pyogène du colibacille ne peut être déterminé, puisque, dans le premier cas, il est accompagné d’un cocco-bacille analogue au tétragène et du proteus vulgaris, auxquels il semble être secondaire, et dans le deuxième il est associé au s{aphylocoque jaune et au bacillus subtilis.
Je dois l'observation I à l’extrême bienveillance de M. Gilbert. Elle possède une haute valeur historique : c’est l'observation de la malade chez laquelle l’action pathogène du bacterium coli sur les voies biliaires a été signalée pour la première fois. Leurs auteurs, MM. Gilbert et Girode, l’ont brièvement rapportée dans leur
première communication ; elle est publiée ici dans tous ses détails, jusqu'aujourd’hui inédits.
L'observation Il appartient à M. le professeur Bouchard et fut communiquée immédiatement après les deux faits de MM. Gilbert et Girode, dans la même séance de la Société de Biologie (décembre 1890). L
