Chapitre II. — Ztiologie

— III. — Anatomie pathologique La seconde partie comprend l'étude clinique : Chapitre IV. — Symplomatologie.

— V. — Diagnostic.

— VI. — Pronostic.

— VII. — Traitement.

La troisième partie étudie la Pathogénie et comprend :

Le microbisme duodénal,

La bactériologie de la bile,

Le mécanisme de l'infection biliaire,

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Les constatations microbiennes,

Les reproductions expérimentales.

La quatrième et dernière partie renferme les observalions chez

l’homme, classifiées sur la base purement bactériologique en :

Angiocholites

et

cholécystites suppurées colibacillaires.

streptococciques.

staphylococciques.

typhiques.

cholériques.

preumococciques.

C HAPITRE PREMIER

Historique.

L'histoire de l’angiocholite et de la cholécystite suppurées peut être divisée en trois grandes périodes, toutes trois comprises dans les limites de ce siècle (1).

La première commence avec les quelques faits épars de Stoll, de Martin-Solon, de Cruveilhier, Craz, Andral, etc., à l’aide desquels Littré ébauche déjà en 1833 une description générale de cette affection. Ce sont surtout des observations de vésicules biliaires trouvées remplies de pus et contenant des calculs: À des affections semblables l’on donnait le nom de cholécystoncus, selon Littré (2).

Dans cette première période l’on assiste, pour ainsi dire, à la naissance de l’inflammation suppurative des canaux biliaires intrahépatiques.

Dès 1845, Frerichs reconnaît la formation d'abcès à la suite de l'inflammation des voies biliaires, abcès qui amènent la destruction partielle du parenchyme hépatique ; mais, c’est Cruveilhier le premier qui décrit le développement des kystes biliaires et des collections purulentes, qu’il désigne pour la première fois sous le nom d’abcès biliaires.

Lebert, Fauconneau-Dufresne, Louis, Budd, Abercrombie, Bright, Smidt, etc., apportent leur contribution sur plusieurs points d’anatomie pathologique ou de clinique, et enfin Monne-

(1) Les faits publiés à la fin du précédent siècle par Bonnet dans son Sepulchretum et par Sauvages dans sa Nosologie méthodique, sous les noms de Hepatilis cystica, de Hepatalgia calculosa, de Hepatalgia petitiana, et autres, sont si confus, si embryonnaires, qu’on a vraiment de la peine à s’y reconnaître.

(2) LiITTRÉ, Article BILIAIRES du Dictionnaire de médecine en 30 volumes, tome V, 1833. :-

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ret (1), dans son article sur la cholécystile, — nom sous lequel il désigne à tort « non seulement la phlegmasie de la vésicule biliaire, mais aussi celle de la totalité ou d’une partie des conduits excréteurs » — fait un beau travail d'ensemble, et insiste sur tous les caractères de la fièvre pseudo-intermittente hépatique et sur la marche clinique de la maladie.

Cette première période se termine par les deux articles si remarquables sur les voies biliaires, publiés dans les deux grands dictionnaires de médecine (1866 et 1868).

Luton créa alors le mot angéiocholéite, si heureusement contracté par M. le professeur Jaccoud, pour désigner l’inflammation étendue à tous les conduits de la bile. Il ne créa pas un simple mot, il jeta les premiers fondements d’un édifice qui devait devenir de plus en plus solide et dont la base devait être définitivement posée deux ans plus tard par MM. Barth et Besnier.

Avant ces deux magnifiques travaux la littérature médicale ne comptait que des faits épars où les lésions anatomiques et les symptômes propres à l’angiocholite étaient le plus souvent confondus, au milieu des désordres plus accusés des autres maladies que cette affection complique presque constamment. La confusion qui y régnait élait telle alors, que Luton aussi bien que Barth et Besnier, ne croyaient pas que le moment était encore venu de tracer une description méthodique de l’angiocholite.

Ces mots appliqués par eux à l’inflammation en général des voies biliaires, s’adaptaient à plus forte raison à la suppuration de cet appareil.

Barth et Besnier ajoutent que la dénomination proposée par Luton ne faisait pas jusqu'alors défaut, car « personne, à moins de créer de toutes pièces une description artificielle, n’eût pu baser sur des faits anatomiques et sur une étude clinique sérieuse l’histoire d’une phlegmasie généralisée des voies biliaires ayant une existence propre,-comme la bronchite par exemple ». Aussi, pensaient-ils qu’il fallait, sous peine de s'égarer, « se borner à l’ex-

(1) MonNERET, Trailé élémentaire de pathologie interne, tome I, 1864.

Lors: des posé analytique des faits, en s’attachant à les présenter sous le

jour le plus net, mais en évitant d'accorder à la description une simplicité qui n’est pas dans les faits ».

La seconde période est marquée par l'introduction en pathologie el en physiologie d'une méthode qui a renouvelé la médecine, la méthode expérimentale. Cette période est remplie presque entièrement par les travaux du professeur Charcot, qui établit avec une précision remarquable, dans ses leçons sur les maladies du foie, les différents types de la fièvre hépatique, étude déjà commencée par Monneret, et émel depuis lors l'hypothèse aujourd'hui confirmée, d'un principe septique, d’un poison morbide pyrétogène, dont la présence dans les voies biliaires serait la cause de la fièvre intermittente hépatique.

Ce principe lui était alors inconnu ; cependant il avait été le premier à le voir avec M. Gombault dans leurs expériences sur les altérations du foie consécutives à la ligature du canal cholédoque, qui font l’objet du mémoire le plus remarquable de l’époque.

Dans ce travail, la ligature du canal cholédoque a été mise pour la première fois au service de la pathologie expérimentale. Leyden en 1866, Mayer en 1872, Wickam Legg en 1873, avaient déjà lié ce canal sur des chiens et des chats, mais les résultats de leurs travaux ne jettent aucune lumière sur l’histoire de l’angiocholite, l'état des canalicules interlobulaires n’y étant pas mentionné d’une facon assez explicite.

Les expériences de MM. Charcot et Gombaull, faites sur sept cochons d'Inde, sont au contraire très démonstratives sur plusieurs points.

D'abord, en reproduisant chez l'animal ce qui arrive si souvent chez l’homme en clinique, l'obstruction des voies biliaires, ils ont constaté la formation d’abcès, et ils ont pu étudier leur développement depuis le début par accumulation de globules blancs autour du canalicule biliaire, jusqu'à l’envahissement de l’espace interlobulaire et la destruction des cellules marginales du lobule hépatique et de ce lobule tout entier.

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La constatation d’un petit épanchement de matière biliaire au. centre des abcès indiquait bien nettement leur origine. La formation intra-canaliculaire des abcès biliaires invoquée jusqu'alors par les auteurs n’était donc pas la seule à s'effectuer.

M. Joffroy avait d'ailleurs mis en lumière ce fait chez l’homme dans une communication à la Société de Biologie, très intéressante à plusieurs titres, où il étudie le mode de formation de ces abcès et établit nettement les différences anatomo-pathologiques qui existent entre l’abcès biliaire proprement dit, consécutif à la rupture d’un conduit biliaire, et le foyer purulent intra-ampullaire, siégeant dans une dilatation d'un canalicule, et auquel il croit qu’on ne doit pas conserver le nom d’abcès sans détourner ce mot de sa véritable signification.

MM. Charcot et Gombault avaient surpris aussi, pour ainsi dire, l'agent pathogène de l’angiocholite expérimentale, puisque dans un cas où l’animal avait été tué par section du bulbe, la bile fut examinée immédiatement après la mort et ils y constatèrent la « présence d'une quantilé considérable de vibrions, réunis pour la plupart en chaines assez longues, et animés de mouvements manifestes ».

L'on doit encore citer, parmi les autres travaux de cette époque, les thèses inaugurales de Pentray et de Magnin (1869) et celle de Mossé, écrite pour le concours d’Agrégation de 1880.

Six années s’écoulent sans qu'un travail d'ensemble paraisse, sans qu'aucun point nouveau soit établi dans les nombreuses observations de cholécystite et d’angiocholite publiées dans les divers recueils scientifiques.

Mais les admirables découvertes de Pasteur s’imposaient dans la science avec tout le prestige de ce qui est réel, et la pathogénie des maladies allait devenir la préoccupation et le but de tous les chercheurs.

En 1886, la cliniqueétend son cadre avec le mémoire de MM. Netter et Martha sur l'endocardite dans les affections des voies biliaires, Le cas que ces auteurs y étudient fournit à M. Netter l'occa-

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sion d'entreprendre les premièresrecherchessur l'infection biliaire.

L'étude bactériologique de la bile et de ses voies de conduction commence alors. Les recherches du professeur Duclaux et de M. Netter démontrent que normalement l’embouchure du cholédoque, jusqu’à une certaine distance, est habitée par les bactéries.

Les travaux de Miller, Escherich, Vignal, Gessner, établissent en même temps le microbisme normal du duodénum, et ceux de Charrin et Royer, Vignal, Copeman et Winston, Bernabei et autres réduisent à néant la prétendue action antiseptique de la bile, qui se voit ainsi dépossédée du rôle de protectrice de l’organisme, comme elle l'avait été bien avant de celui de cause de toutes les maladies, qu'elle partageait fort injustement avec l’atrabile aux beaux temps de Galien et de son humorisme.

Toutes ces recherches préparent la troisième période, période actuelle, caractérisée par la notion bien acquise de l'infection biliaire, et dont le véritable point de départ est la communication de MM. Gilbert et Girode à la Société de Biologie en décembre 1890.

L'on peut dire, en effet, que l’histoire pathogénique de l’angiocholite et de la cholécystite suppurées, telle qu’on l’accepte aujourd'hui, se trouve écrite là, en peu de mots et dans tous ses détails, pour la première fois.

MM. Gilbert et Girode mettent en relief ces points importants : les voies biliaires inhabitées à l’état normal peuvent être envahies par le bacille d’Escherich ; la présence de ce bacille dans les voies

-biliaires n’est pas incompatible avec l'intégrité de celles-ci; le bacille d’Escherich est l’un des agents de l’angiocholite et de la cholécystite suppurées. Ensuite, ils présentent le premier fait bactériologique de l'infection des voies biliaires par le bacille d'Eberth,. chez un individu mort de fièvre typhoïde, et de la production par ce micro-organisme d’une cholécystite suppurée, et ils énoncent déjà cette hypothèse : « Il est probable que les maladies profondes, graves ou mortelles, qui entraînent une diminution quantitative et une modification qualitative de la bile, ainsi qu'un affaiblissement dans la contractilité des voies biliaires, favorisent l’ascension des bactéries intestinales ».