OBSERVATION XXI

(LEYDEN. — Charité Annalen, 1886.)

Rosalie Rumenska, servante, de 26 ans, entrée le 3 mai 1885, et morte le 31 juillet 1885. y

Antécédents. — La malade vient d’une famille saine. Père mort de variole. Mère vit et se porte bien. 4 frères de même.

Etant enfant, la malade à eu la rougeole, la scarlatine, la coqueluche. À 18 ans, une typhoide légère qui dura cinq semaines. A 21 ans, elle fut réglée pour la première fois; depuis lors elle l'a toujours été régulièrement. À 22 ans, elle a été « chlorotique » pendant les 3/4 de l’année ; mais, elle s’en est remise complètement.

Il y à à peine un an (été 1884), elle eut une fièvre gastrique ; elle ne devint pas ictérique. Depuis lors elle a été bien. Pas de maladie du tube digestif, pas de vomissements, pas de coliques. Elle n'a pas vécu en contact avec des chiens. ,

Le jeudi 30 avril 1885, elle se sentit très malade : pas d’appétit, nausées et vomissements verdâtres, bilieux et des douleurs intenses sur tout le côté droit, mais particulièrement à la région hépatique.

Le lendemain les douleurs augmentèrent. Elle ne dormit pas la nuit. Le samedi, son état général était très mauvais ; elle ne put travailler à cause de la faiblesse et de la douleur. Le soir elle eut un grand frisson, qui dura un quart d'heure et fut suivi d’une chaleur brülante. La douleur intense ne lui permit pas le sommeil la nuit. Le lendemain, elle entra à l'hôpital.

Etat actuel, le 3 mai. Pas de traces d'’ictère...... Température axillaire 38°. Pouls, 64, vigoureux. Respiration, 24. Pas de symptôme frappant. Elle se plaint de grande faiblesse, de perte de l'appétit, de nausées, et surtout de douleurs à la région hépatique particulièrement à l'endroit de la vésicule biliaire. Sensorium libre. Pas de vertiges ; pas de maux de tête. Sommeil très mauvais les dernières nuits. Lèvres bien colorées ; langue couverte complètement d’une épaisse couche grisâtre. Pas d'appétit ; vomissements jaune-verdâtre. Pas de selles depuis deux jours.

A la palpation, l'abdomen est mou, un peu tendu, permet de sentir sous l'arc costal le bord dur du foie. La région hépatique est très sensible, surtout à la pression de la place occupée par la vésicule. Thorax bien conformé. Pas de toux, pas d’expectoration. La palpation et la percussion des poumons ne font découvrir aucun signe morbide.

Le foie dépasse de deux travers de doigt l’arc costal ; le lobe gauche atteint la ligne mammellaire gauche. \

Matité cardiaque normale. Bruits normaux. Urine, 1200 c. c., acide, de coloration brun foncé, sans albumine.

Dans la nuit du 3 au 4 : frisson qui dure un demi-heure ; après sueurs profuses. To 390, à :

Les jours suivants l’état reste le même. Selles colorées et moulées.

Température. k mai 3708 matin 38°6 soir 5 — 3908 — 38°2 midi 384 — 6 — 3709 — 401 — 386 —

Depuis le 8, la température est normale jusqu’au 14.

Les jours suivants, fièvre irrégulière montant à 39°8,

L'ictère, qui a paru pour la première fois le 13 devient intense les jours suivants

Le 26 mai, apparition de l’ædème aux extrémités. L’examen physique donne : matité du foie non augmentée ; celle de la rate fortentent augmentée. En arrière et à droite, au-dessous de l’angle scapulaire, matité très marquée.

Les jours suivants, l’état général persiste à être très mauvais, les douleurs hépatiques très vives. La malade prend une à deux injections de

morphine par jour. La fièvre est toujours irrégulière, atteignant 3998 ; le pouls très fréquent, 120-130. L’ictère est moins intense, l’urine plus claire, les fèces sont colorées.

Le mieux se prononça davantage les 2 et 3 juin. Le soir du 3 juin, tout empira subitement. Vomissements fréquents, accès de dyspnée et d’angoisse. Perte du sommeil.

4 juin. — Matin. Pouls, 124. Respiration, 40. Vomissements plus fréquents. Selles jaunes ; urine ictérique.

6. — L'on palpe sous le rebord costal, à l'emplacement de la vési-

cule biliaire, une tumeur arrondie, grosse comme un poing, qui n’est pas immédiatement adossée à la peau du ventre, mais la bandant légèrement. Fluctuation confuse. La ponction extrait une bile liquide, épaisse, d’un beau jaune d'ocre. La vésicule fut donc manifestement ponctionnée. Le liquide ne contenait ni crochets ni d’autres parties quelconques d’échinocoques ; il renfermait dans une substance muqueuse abondante de gros et beaux cristaux de bilirubine, des pigments biliaires amorphes, de rares aiguilles de cholestérine, quelques cellules décolorées et quelques bacilles de putréfaction.

L'état général ne s'améliore pas. To — 40°,2 ; pouls, 134, ondulant, petit. Respiration, 40, dyspnéique.

Aux premiers jours de juillet un décubitus sacré commenca à se former. L’œdème des jambes est très marqué. Les selles persistent à être colorées ; l'urine n’est plus ictérique. La malade a souvent des moments d’excitation, pendant lesquels elle se plaint et pleure sans proprement délirer.

14 juillet. — L'examen physique montre une diminution très notable du foie, dont la matité s'étend de la 5° côte au rebord costal.

Les jours suivants l’état général empira de plus en plus. Des moments d’engourdissement apathique suivaient à d’autres de forte excitation, pendant lesquels la malade, comme délirante, criait de toutes ses forces.

Pas d’appétit. Elle ne prend que des aliments liquides. Vomissements fréquents... SEE MNT EE RERO PAPER IEU ES CES

La fièvre n’est plus aussi élevée ; elle est remittente et irrégulière, occillant entre 37° et 380,5. Souvent la température est au-dessous de la normale le matin. Pouls, petit, filiforme, 120-130. Respiration pénible, précipitée, 30-35.

23. — L'œdème se présente sur les membres supérieurs, les jambes sont encore très enflées. En même temps on observe un abcès, de la grosseur d'une pièce de cinq marks, dans l’axille gauche, qui s'ouvre le lendemain et suppure beaucoup. Le décubitus sacré devient plus profond, et un autre se forme au niveau de la hanche.

29, — Incontinence des matières fécales. La peau des extrémités inférieures est gangréneuse par places. Délire.

30. — A midi. La malade est complètement inconsciente. 31. — Matin. Mort.

AuTopsiEe. — Cadavre très ictérique.

La cavité pleurale gauche contient 800 centimètres cubes environ d'un liquide bleuâtre ; la droite 700 centimètres cubes à peu près. Le cœur présente danssa musculature une forte méthamorphose graisseuse. Valvules intactes. e

A l’ouverture de la cavité abdominale, on voit que les anses intestinales sont soudées entr'elles et avec le feuillet pariétal du péritoine. Bien au-dessus de la symphyse siège une cavité encapsulée pleine d’un liquide brunâtre contenant des flocons fibrineux.

La rate est adhérente par la face concave au foie et à l’estomac, et montre sur la face convexe des couches péritonitiques et une légère hyperplasie de la pulpe.

La vésicule biliaire est très dilatée et adhère aux côlons transverse et ascendant ; de telle facon qu'en les séparant, on voit que le tissu manque en deux endroits. Elle contient 5-6 calculs du volume d’un pépin de cerise. Le canal cholédoque est très dilaté ; par l’ampoule de Vater l’on fait sourdre, en l’exprimant, un liquide teint de bile.

Le foie est ictérique à la coupe. La surface de section présente de nombreux foyers, presque de la grosseur de 50 centimes, tantôt teints par un pus pur, tantôt par un jaune verdâtre.

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Une fois, dans le liquide extrait à la ponction, on trouva des bacilles dits de putréfaction, qui ne furent plus retrouvés. Après, constata-t-on dans ce liquide la présence de streptocoques. Les mêmes coques pyogènes furent décélés en grande quantité dans le pus râclé à la surface de section du foie. Dansles préparations colorées du tissu de l'organe, Klemperer réussit à voir entre les cellules de pus les mêmes streptocoques caractéristiques.