OBSERVATION XXII

(CLAissE. — Thèse de Dupré, 1894.)

V... Angélique, 65 ans. entre le 4 juillet 1870, à .la Charité, salle Beau, service de M. Constantin Paul. On constate, à l’entrée, un état de dépression adynamique avec subdélire ; la malade n’est pas capable de répondre à l'interrogatoire.

Aucun renseignement sur ses antécédents,

lctère foncé (cutané, muqueux, urinaire).

Foie volumineux, dépassant le rebord des fausses côtes de plusieurs travers de doigt.

Rate grosse. Température fébrile. Hémorrhagies nasales et utérines. On soupçonne un cancer du foie, avec ictère grave terminal.

La malade succombe dans le coma le 9 juillet.

Auropsie. — Le foie est volumineux, ictérique, assez régulièrement hypertrophié, d’une consistance normale, La vésicule biliaire est dilatée, ses parois amincies.

A l’examen du hile hépatique, on est tout d’abord frappé de la grande dilatation de toutes les grosses voies de la bile. Les canaux cholédoque, cystique et hépatique ont le calibre des doigts environ, et à la palpation, ainsi qu’à celle de la vésicule, on sent qu'ils sont remplis de calculs, de volume moyen, qu'on frotte et qu’on choque les uns contre les autres, en mobilisant la pièce.

Il n'existe pas d'abcès collecté, mais le liquide qui imbibe la muqueuse biliaire est d'aspect nettement puriforme.

La rate est grosse, ferme.

Rien à noter du côté des autres viscères.

EXAMEN MICROSCOPIQUE DU FOIE. — Les coupes du foie révèlent une dilatation considérable et irrégulière des canaux et canalicules biliaires, avec angiocholite et périangiocholite anciennes et profondes.

Autour des canaux biliaires, existe une zone de sclérose épaisse, dont les tractus stratifiés entourent la paroi externe des canaux : en dehors de la sclérose angiocholique, le parenchyme hépatique présente une dégénérescence vitreuse diffuse des cellules, qui se colorent fort mal, et forment sur les coupes une teinte sale et opaque, homogène, au milieu de laquelle se perd la vision nette de leurs contours et de leurs noyaux. Les bandes scléreuses, au contraire, tranchent par leur coloration vive et intense.

Les coupes bactériologiques dénotent l’existence, dans les seules cavités biliaires, et nulle part ailleurs, d’une infiltration microbienne abondante de la muqueuse des canaux dilatés et enflammés. Ces microbes sont des streptocoques dont les chaînettes serpentent dans l'épaisseur de la paroi interne des canaux : on les aperçoit, étayés dans toute la hauteur des canaux et leur topographie biliaire systématique saute aux yeux. Il n'existe sur toutes les coupes que des streptocoques.

Angiocholites et cholécystites suppurées staphylococciques.

Le staphylocoque doré est, selon M. Netter, un habitant normal de la portion inférieure du cholédoque.

Les deux faits suivants prouvent qu’il est capable de remonter ce canal et de produire la suppuration des conduits biliaires et du cholécyste. .

Si l’on excepte le cas de MM. Gilbert et Girode, dans lequel ces

auteurs ont constaté le staphylocoque blanc associé au pneumocoque, ce staphylocoque n’a pas été décelé dans le pus biliaire. Il peut cependant infecter les voies de la bile (Létienne, Vincent, etc.).

OBsERvATION XXII.

(Brigcer. — Zeitschrift für Alinische Medicine, 1886.) Antécédents. — Femme W., de 32 ans. Ses parents jouissent d’une

bonne santé. Elle a eu, étant jeune fille, un érysipèle. À 24 ans elle acquit la syphilis et fut traitée avec succès par les onctions mercurielles.

En février 1885 elle souffrit de douleurs se présentant par paroxysmes dans la région hépatique, qui étaient accompagnées de frissons et de fièvre. Chacun de ces accès était suivi d'ictère, lequel disparaissait après un certain temps. Un accès semblable fait entrer la malade à la Charité le 24 mars 1885.

Etat actuel le 24 mars. — La peau et les conjonctives sont légèrement ictériques. Les ganglions inguinaux des deux côtés sont tuméfiés, non douloureuxs.Vomissements bilieux fréquents.Perte de l’appétit.Le foie n'est pas gros; mais la région hépatique est très sensible. L’auscultation et la percussion donnent partout des signes normaux. Souvent, et surtout la nuit, la malade est prise subitement de coliques, qui commencent dans la région du foie et s’irradient vers l’abdomen ; elles sont accompagnées de frissons, mais le thermomètre ne signale aucune élévation notable de température. Urine brun-jaunâtre ; contient beaucoup de pigment biliaire ; les selles sont décolorées. Au commencement les accès de coliques hépatiques étaient améliorés par l’usage de l’eau de Carlsbad. |

Le 7 avril, la température qui était restée normale, s’éleva brusquement à 40°. Dans la région axillaire droite on trouve une matité et l'on entend uu frottement pleural. Les paroxysmes douloureux sont devenus plus fréquents, de mème que les vomissements.

Le 28 avril matin, la malade affirma que les fonctions de ses extrémités du côté gauche étaient gênées. La jambe gauche était complètement paralysée ; le bras gauche pouvait encore être porté à la hauteur de l'épaule, tandis que l’avant-bras et la main pouvaient exécuter tous les mouvements ; la malade serrait cependant assez faiblement la main. Les muscles abdominaux du côté gauche se contractaient avec moins d'énergie que ceux du côté droit. La sensibilité de tout le côté yauche, excepté la moitié correspondante de la face, est diminuée ; la zone insensible s’arrête exactement sur la ligne médiane ; les réflexes cutanés sont complètement éteints. La commissure buccale droite est un peu plus élevée que celle du côté opposé, qui est abaïissée. L'orbi-.

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culaire des paupières gauche ferme moins énergiquement que celui de l'œil droit. Le sens de la vision est intact, ainsi que les autres ; il n'y a pas de déviation du regard. La colonne vertébrale est très sensible dans toute son étendue.

Sur le poumon gauche on entend un son tympanique, un peu mat dans la partie inférieure. Dans cet endroit, ainsi qu'à l’axille droite, l'auscultation révèle des râles crépitants et des frottements. L'état de la malade empire rapidement. La malade est souvent somnolente.

Le 30 avril. — La jambe droite, qui exécutait les mouvements la veille, est complètement paralysée, et le réflexe patellaire, ainsi que le gauche, a disparu. La sensibilité aussi est diminuée jusqu’à l’ombi-

Le bras gauche a perdu complètement ses fonctions ; il ne peut plus étendre ni plier l’avant-bras. [’avant-bras de ce côté peut encore exécuter les mouvements de pronation et de supination, mais non ceux de d’adduction et d’abduction. La main peut encore être pliée sur le poignet, mais la force est insignifiante ; les doigts peuvent être fléchis mais non étendus en on LA ME TN AU TON re lt 16e

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La somnolence augmente de plus en plus. Tandis qu'avant il y avait constipation, la diarrhée s’est présentée maintenant. Incontinence d'urine.

Le 3 mai, la malade mourut ayant perdu toute connaissance.

AUTOPsiE, — Le poumon gauche est libre dans le thorax. Il ne contient de l’air que dans le lobe supérieur ; l’inférieur est en grande partie atélectasié. Emphysème des bords. À la base on constate la présence d’un abcès ; plus volumineux qu'une noisette et enkysté, et un endroit, de la grandeur d’une pièce de cinq francs, couvert de couches pleurétiques. Le poumon droit ne présente non plus d’adhérences ; son lobe supérieur est emphysémateux ; l’inférieur présente des couches fibrineuses pleurétiques sur une étendue d'une pièce de deux francs, et plusieurs abcès circonscrits, depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une noisette.

Après ouverture du duodénum et découverte de l’ampoule de Vater, aucune quantité de bile ne sort par celle-ci. L'introduction d’une sonde butte contre un obstacle à 4 centimètres, constitué par un calcul de la grosseur d’une noisette et enclavé dans le cholédoque dilaté.

La vésicule biliaire est ratatinée et réduite à la forme d’un tuyau à parois épaissies,

Le foie avait à droite 19 centimètres de longueur, 16 de largeur, 7 d'épaisseur ; à gauche 6,5 X 15 X 2,3. A la coupe, une grande quantité de pus jaune d'or surgit d’un abcès gros comme un œuf d’oie.

À l’ouverture de la cavité cränienne, on voit que la dure -mère adhère en plusieurs points à la voûte osseuse. Dans l'hémisphère cérébral gauche siège, dans le lobe postérieur, un abcès de la grosseur d’un noyau

de cerise, plein d'un pus jaune-verdâtre ; ailleurs la substance cérébrale est de consistance normale et normalement vascularisée.

A la section de la moelle allongée, une quantité de pus s'écoule également, qui semble venir des alentours du canal central.

Dans la partie cervicale de la moelle épinière la substance grise se trouve convertie en une masse pultacée, sans parois qui la séparent antérieurement ni postérieurement. Trois centimètres plus bas, à l’incision de la moelle, un pus jaune-vert s’écoule en abondance, provenant de la substance grise transformée en cavité purulente. Sur une section transversale, faite deux centimètres plus bas, on voit que la substance grise du côté droit est reconnaissable, tandis que seulement celle du côté gauche est transformé en cavité purulente.

A la partie thoracique, # centimètres plus bas, la section transversale fait couler un pus abondent, jaune et sale. Néanmoins, les parties blanche et grise du côté droit sont bien conservées; la substance grise

de la moitié gauche a complètement disparu. ; La partie lombaire de la moelle semble normale. EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Dansle pus de tous les abcès signalés le

staphylococcus pyogenes aureus put être cultivé.