OBSERVATION XXX

(GAILLIARD. — Semaine médicale, 1892.)

Femme, âgée de trente-trois ans, blanchisseuse, offre d’abord les symptômes d’un choléra d'intensité moyenne ; cependant, je notai chez elle l'abolition du réflexe rotulien et la réaction paresseuse des pupilles. Elle avait, le second jour, une température vaginale de 370,5. Elle prit de l’acide lactique trois jours de suite.

Le septième jour je commençai à être impressionné de son indifférence, de son abattement, puis la température s’abaissant d’une facon progressive à 35°,9, elle tomba dans un état de prostration fortalarmant.

Le douzième jour, la diarrhée qui avait complètement cessé reparut ; il y eut dans la nuit des selles séreuses ou verdàtres ; la malade se mit à délirer et les extrémités devinrent algides ; inappétence absolue.

Le troisième jour, ictère ; teinte jaune des sclérotiques ; peu de chose à la peau, qui était toujours grisâtre, peu cyanosée. Température : 360,6 et 3604. Urine rare, mélangée aux matières fécales.

Deux jours après, je constatai qu’à la teinte jaune des sclérotiques

était venue s'ajouter la coloration jaune de la peau ; d’ailleurs pas de décoloration des matières ; urine en petite quantité, brunâtre. Le délire nécessite l’usage des injections de morphine.

Le seizième jour, l’ictère devint plus foncé en couleur. La malade eut un délire ininterrompu; la langue était sèche; des matières jauneclair souillaient le lit. La température vaginale était de 35°8 le soir.

Le lendemain matin, je constatai sur l'abdomen, aux hanches, à la poitrine, une éruption discrète de papules rosées, à cinq heures du soir, je découvris quelques taches nouvelles. L’ictère persistait de la facon la plus nette; il n’y avait ni évacuations alvines, ni émission d'urine. Le pouls radial battait encore, le thermomètre marquait 35°4, les pupilles étaient immobiles.

Après une soirée fort agitée, la malade tomba dans le coma et mourut le dix-huitième jour à cinq heures du matin.

L’Auropsie, pratiquée quatre heures plus tard, donna les résultats suivants :

L’œsophage offrait une teinte rougeâtre avec des stries rouge foncé. La muqueuse gastrique avait une coloration rouge-vif; elle présentait d'innombrables petits points rouge foncé et des ecchymoses. Il y avait là une gastrite congestive des plus évidentes. L'intestin avait une teinte lie de vin au niveau du duodénum et de la première partie du jéjunum. Psorentérie. Sur différents points de l’iléon, plaques congestives étendues. Plaques de Peyer, légèrement tuméfiées. Gros intestin congestionné. Pas d’ulcérations visibles.

L’intestin contenait des matières gris-verdâtre. On remarquait que sur aucun point les parois n’étaient imprégnées de bile, comme cela arrive si souvent dans les autopsies.

Le foie était très volumineux, lisse à la surface avec quelques points ecchymotiques (pas de périhépatite) et très consistant. A la coupe il était un peu lardacé. Les contours des lobules se voyaient à peine. Pas de cirrhose ; pas de dégénérescence graisseuse visible à l'œil nu; pas de taches jaunes, pas de foyers apoplectiques.

Sur les coupes, la coloration jaune-clair des canaux biliaires tranchait sur la teinte brune du parenchyme. Il n'y avait pas d’abcès à leur voisinage, pas même de dilatation des canaux excréteurs de la bile. Les fines ramifications paraissaient saines.

Il fallait arriver jusqu'aux canaux qu'on pouvait ouvrir avec des fins ciseaux, c’est-à-dire au voisinage du hile, pour trouver dans la lumière de ces conduits un liquide louche, épais, purulent.

Les canaux cystique, cholédoque et hépatique étant disséqués avec soin, puis ouvert, on trouvait leurs parois tuméfiées et leur lumière remplie d’un liquide purulent. Le pus existait dans les ramifications principales du canal hépatique ; il n’atteignait pas les rameaux délicats.

Donc angiocholite suppurée des gros troncs.

La vésicule biliaire, très volumineuse, débordait le bord tranchant du Dominici 2%

foie. On remarquait les adhérences, qui fixaient sa face supérieure au parenchyme hépatique ; au voisinage de la partie accolée au foie, cette face offrait plusieurs petites plaques jaunâtres, arrondies, ombiliquées au centre, témoignant d'une irritation propagée à l'enveloppe péritonéale de la vésicule. Rien de pareil à l’extrémité libre et à la face inférieure de l'organe ; on voyait là seulement quelques plaques congestives.

La vésicule étant incisée, il s'en écoula un liquide purulent peu lié, avec des grumeaux et des débris membraneux. Quand je versai de l’eau dans la poche cystique, je ne parvins pas à rendre nette la totalité de la surface muqueuse. Il y avait une matière verdàtre, adhérente à la paroi, surtout au fond des aréoles ; cette matière purulente étant détachée à l’aide d'un instrument mousse, on reconnaissait en plusieurs points de petites ulcérations de la muqueuse, ulcérations nombreuses surtout sur la portion accolée au foie, plus rares au fond et dans la portion inférieure de la vésicule. Une section, qui intéressait du même coup toute l'épaisseur de la paroi vésiculaire et le tissu hépatique, montrait nettement que toutes les tuniques avaient participé sur ce point au processus suppuratif. L'inflammation dépassait le revêtement séreux, si bien qu'entre la vésicule et Le foie on découvrait deux clapiers purulents. La péri-cystite suppurée n'existait pas d’ailleurs, je l’ai indiqué, dans les portions non adhérentes au foie. Pas de foyer hémorrhagique.

Donc cholécystile suppurée.

Pas de calculs biliaires.

La. rate était petite et de consistance normale, le pancréas un peu graisseux ; la substance corticale des reins semblait légèrement tuméfiée.

La vessie était distendue par une grande quantité d'urine brunâtre dans laquelle il était facile de mettre en évidence le pigment biliaire, à l’aide de l’acide nitrique.

Les organes génitaux n’offraient pas de lésions.

Les poumons présentaient un emphysème très marqué au niveau de leur bord antérieur ; il y avait même de l’emphysème sous-pleural. Aux sommets des deux côtés, on découvrait quelques nodules tuberculeux, jaunâtres, compacts. D'ailleurs pas d'infiltration tuberculeuse disséminée.

Le cœur était surchargé de graisse. Il n’y avait rien sous le péricarde, rien aux orifices.

Pas d'examen bactériologique.

Angiocholites el cholécystites suppurées pneumococciques.

Le pneumocoque étant associé dans les deux faits qui suivent à des microbes pyogènes par excellence, le staphylocoque blanc

et le streptocoque, son rôle nettement suppuratif n'y est pas bien démontré.

Je n'ai pas trouvé l'original du cas de Alemperer. Les différents journaux français, allemands et italiens, dans lesquels j’ai lu le compte rendu de la séance de la Société de médecine interne de Berlin, où cet auteur communiqua le fait et présenta les pièces anatomiques, ne disent pas que le diplocoque décelé fut celui de Talamon-Frænkel. Je me rapporte pour le classer ainsi à l'autorité de Barbacci, qui loco citato signale ce fait comme étant produit par le diplocoque pneumonique associé au streptocoque pyogène.