CHAPITRE IIL

ANOIlALIES DES ARTÈRES CAROTIDES PRIMITITES ET DES BRANCHES QUI EN PROVIENNENT.

La ligature de la carotide primitive a pris rang parmi les conquêtes de la chirurgie modei*ne, et bien que de nombreux succès aient couronné cette opération, nullement innocente parelle-méme, n'en aurait-on point aussi abusé? Elle ne sera sans doute pas imitée , la conduite plus que hardie de M. Preston, qui a lié la carotide primitive dans Tespoir de guérir une hémi-

t. VIII, pag. 963 et $niv.). Quant aux observations de M. Liston (Annales de la chirurgie^ Paris, 1842, t. VI, pag. 385) et du chirurgien hollandais M. Kieps, invoquées par ceux qui ne veulent ici lier qnun vaisseau, sans trop justifier Ia préférence accordée à l'un plu« tôt qu'à l'autre, je ré|>éterai que quand Tinnominée est anévrismati* que, une de ses branches peut être oblitérée parla seule compression de la tumeur. Je suis autorisé à tenir ce langage, alors que j'ai rencontré une fois la sous-clavière imperméable au sang; dans une autre circonstance, c'était In carotide primitive; mais il faut conve> nir que le plus souvent il n>n est pas ainsi, et que les deux conservent leur calibre et offrent même une dilatation vers le lieu de leur naissance. Cependant, Valentin Mott a guéri, par la seule ligature de la carotide primitive, un anévrisme de l'innominée ( The American Journal of the médical sciences, Rebnay, i83o). Feam a traité avec succès un anévrisme du tronc innominé, par la ligature des artères carotide primitive et sous-clavière (Gazette médicale, t. VllI. 1839,

DES AKTÈHES CAROTIDES fUlMITlVES. 57

plégie, oubliant que celle affeclion est quelquefois la conséquence de l'opération. M. Liston mérite encore le même blâme pour avoir osé porter un fil sur ce vaisseau, dans un cas de névralgie de la tête, dont les accès étaient annoncés par des congestions cérébrales, et j ajoute que le sujet ne continua pas moins à souffrir de son mal (i).

(i) Ce n'est pas sans surprise que l'on voit un habile physiolo* giste d*outre-mer prétendre s*étayer de données d'anatomie comparée, pour concevoir la malheureuse idée d*opposer In ligature de» troncs carotidiens à rimminencc de l'apoplexie; parce que chez les grands quadrupèdes la carotide forme do nombreuses circonvolutions avant de pénétrer dans la mas^e encéphalique., ne s'esl-ilpas imaginé que la ligature des carotides primitives , dans l'espèce humaine, produirait peut>étre le même résultat en diminuant la violence du choc du sang? Cette opinion est assez biznrre pour porter avec elle sa réfutation, et mettre eu garde contre la tendance de rap> porter à l'homme certaines expérimentations faites sur les animaux: elles nous apprennent, par exemple, que, le cours du sang inter« cepté dans les deux carotides primitives, les vertébrales porteront au cerveau une quantité de sang suffisante; mais l'enccphalc de rhumme n*est-il pas séparé, en raison de sa masse et de son admirable développement, par une immense dislance, de celui des animaux? D*ailleurs le médecin n*a-t-il donc h se préoccuper ici que de la quantité de fluide artériel qui aborde à l'encéphale? Quand on songe que les vertébrales, renfermées dans un canal osseux, sont peu susceptibles de dilatation; quand on réfléchit à cette brusque interruption qu'entraîne la suppression de deux courants sanguins aussi considérables que les troncs carotidiens, on arrive k se persuader que l'on a, en trop généralisant, rapporté à Tencéphâle les préoccupations que Ton dut tout d'abord éprouver après la ligature des g^rosses artères, dans les diverses régions du corps. Ce que l'on redoute toujours, c'est que le sang ne soit plus assfz abondant pour entretenir la vie. Kh bien ! dans un organe mou et délicat comme le cerveau, il y a souvent à craindre qu'une condition contraire compromette son intégrité. La distension subite, la force tout à-coup augmentée des vaisseaux auxdinires, leur ténuité naturelle » les in-

La disposition anatomique de la carotide primitive ne semble-t-elle pas rendre raison des réussites assez fréquentes après son oblitération artificielle? Longue, indivise, car il est rare que cette artère dans son trajet fournisse des branches de quelque importance, quand une tumeur anévrismale ne permet point de placer un fil prèsdeTorigine du vaisseau, aucun autre ne réunit autant de chances pour lapplication de la méthode de

crustations calcaires dans un âge avancé , sont surtout des causes d'hémorrhagies , ou de ramollissements cérébraux, accidents qui ne sont pas illusoires; et si je les mentionne, c'est que je les ai vus et étudies, se manifestant même après la ligature d'une seule carotide primitive. Je Tavouerai, pour moi la conclusion qui ressort des observations dont j'ai ëté témoin est contraire à celles qu'on serait porté h en déduire : le cerveau, assure-t-on, recevait assez de sang : j'affirmerai que, d'une manière relative et pour certaines régions, il en recevait trop. Je rapporterai ici une proposition vraie, émise jiir Burdach dans son Traité de physiologie à Toccàsion des effets du sang sur l'organisme. Ce savant s'exprime en ces termes : Ce n'est jamais à la proportion absolue de sang qu'il faut avoir égard, mais à la proportion entre ce liquide et l'économie. Il peut donc être abondant d'une manière relative et déterminer les symptômes de pfétbore, lorsqu'il y a défaut de corrélation entre lui et le pouvoir réactionnaire des organes et la capacité du système vascrtlaire.

Loin de moi, néanmoins, la pensée que dans des circonstances extrêmes, et ce n'est pas ici le lieu de les indiquer, on ne soit autorisé à lierles carotides primitives. Deux faits significatifs sont là pour donner aujourd'hui là solution du problème relatif au rétabNssement de la circulation cérébrale, à la suite de cette double et périlleuse opération : ainsi le professeur Mussay, de Darmouth {AmeHcan Journal of médical sciences^ vol. V), a lié pour une tumeur érectile, et à quinze jours de distance, les carotides primitives , et cela, il est vrai, sans profit pour le patient, qui a guéri de l'opération j mais non de la maladie. Maggill {New-York médical and physical Journal, vol. IV) a mis l'intervalle d'un mois entre la ligature des deux vais* ifeanx.

Brasdor,ou de la ligature entre la tumeur et le système capillaire. Anastomoses artérielles cérébrales multipliées, liquide sanguin circulant contre Faction de la pesanteur, voilà, certes, autant de circonstances qui préparent le succès : une belle observation de Wardrbp ne laisse aucun doute sur la possibilité d'une issue heureuse par cette méthode.

Deux faits du plus haut intérêt sont venus démontrer que des anévrismes, dont on plaçait le siège dans la carotide primitive gauche, alors qu'ils appartenaient en réalité à la crosse aortique , ont été combattus avec succès par la ligature de la carotide primitive. Un caillot blanc, solidement organisé, s'était formé dans l'aorte, au point dilaté, amenant les apparences de la guérison. Les individus ont vécu quelque temps, et leur mort a été étrangère à Taffection qui nous occupe. Malgré l'erreur du diagnostic, si facile en telle occurrence, combien ces observations sont dignes d'être méditées, et ne porteraient-elles pas à penser, du moins à l'occasion de la carotide, que la méthode de Brasdor est peut-être susceptible d'une plus grande extension ?

Déjà j*ai dû, m'occupant de l'artère brachio-céphalique, signaler certaines variétés relatives au mode d'origine des carotides primitives. Quand elles pro viennent d'un tronc bicarotidien , quelle que soit la longueur de celui-ci, sa situation entre les artères sous-clavières, ou à leur droite, cette anomalie mérite d'être prise en considération lorsqu'on porte Pinstruraçnt tranchaut sur la partie antérieure de la région cervicale. Le tronc anormal a-t-il une certaine étendue, comme dans les observsitions rapportées par Walter,

Tiederoaiin, Jazorsky, et dans deux cas dont j ai moimême été témoin, la présence insolite d'un vaisseau considérable au-devant de la trachée-artère, vaisseau qu'il n'est pas permis de prendre pour la thyroïdienne moyenne ou de Neubauer, est annoncée par i ampleur du calibre artériel et sa force impulsive. Placées alors sur un plan plus antérieur que de coutume, les carotides sont moins divergentes, presque rectil ignés , plus superficielles , et embrassent la trachée. C'est surtout la carotide gauche, et au lieu d'émergence, qui perd de sa profjnJeur. Éloignée de la jugulaire interne , du nerf pneumo-gastrique, en même temps que de lapophyse tratisverse de la sixième vertèbre cervicale, elle présente des chances moins favorables pour être comprimée sur son tubercule antérieur, d*après le conseil donne par M. Chassaignac (i).

Que l'artcre d'où émanent les carotides devienne anévrismatique, on peut croire au siège de la maladie, existant à la partie moyenne de l'arc aoriique; et si le tronc du vaisseau anormal acquiert une certaine hauteur, il pourrait advenir qu'on l'embrassât dans une ligature, avec toutefois Tintention de ne la porter que sur une des branches qui en naissent, se privant ainsi d'anastomoses importantes. La ligature des carotides primitives serait accompagnée de ùioins de difficultés, il est vrai, que dans les circonstances ordinaires : en pratiquant Toesophagotomie , on n'aurait pas à

(i) CeUe compression, même dans les circonstances ordinaires, est assez peu exacte et ne saurait être que passagrère ; cependant Acrell assure avoir guéri, en cinq ou six mois, un anévri^me vrai de la carotide primitive, en exerçant une compression graduée aussi forte que le permet la position de l'artère.

DES AIltÈRES CAROTIDES PRIMITIVES. 61

redouter le voisinage de la carotide primitive gauche, qui se trouve ici à une certaine distance du canal œsophagien ; mais la trachéotomie deviendrait d'une éxecution dangereuse.

L'absence complète de l'innominée entraîne une assez curieuse disposition de la carotide primitive gauche, comme la montré Walter ( i ). C'est de la crosse aortique que les carotides prennent naissance : la gauche, dont l'origine est antérieure et inférieure à la droite, s'applique immédiatement sur l'artère sousclavière du même côté, dans sa portion intra-thoraciquc, et de telle manière que, par suite de cette insolite connexité, la lésion traumatique ou organique d'un de ces vaisseaux pourrait être ra|iportée à l'autre, comme dans la nécessité de lier à l'endroit de leur juxta-position , il serait facile de prendre l'un pour l'autre.

J'ai été à même de remarquer, sur deux cadavres où le tronc brachio-céphalique était double, que la carotide gauche se trouvait placée à une distance pltis grande de la trachée-artère que la droite , disposition qui établissait, quant à la première, des relations plus intimes entre le pneumo- gastrique, la jugulaire interne , et venait favoriser la compression du vaisseau déjeté en dehors.

Il est une anomahe que je ne passerai pas sous silence : elle intéresse encore la carotide gauche naissant de l'innominée, mais toujours inférieurement aux vaisseaux que fournit ce tronc. L'on voit cette

(i) Mémoire de l'Académie de Berlin^ 17B3, fait reproduit daos l'Atlas de Tiedemann .

carotide recouvrir et croiser obliquement la trachéeartère, de telle façon que toute opération pratiquée >>ur le conduit aérien devient grave; si un anévrisme occupe la carotide près du tronc innominé , et qu'on ne soit point prévenu de la possibilité d'une semblable aberration, on sera porté à placer le siège du mal dans Tarière brachio-céphalique ou la crosse de Faorte : la supposition d'une tumeur anévrismale de la carotide gauche, fournie par Tinnominée^ n'est point gratuite. A. Scarpa (i ) a publié le fait suivant, accompagné d'une planche : les deux carotides primitives venaient de Tinnominée, et un anévrisme volumineux envahissait la gauche au voisinage de son origine. Le sujet était une femme de quarante-quatre ans, admise dans rhôpital de Bergame, et placée dans le service du docteur Piccinelle. La tumeur faisait saillie dans l'espace compris entre la clavicule et l'angle du maxillaire inférieur ; la mort survint par hémorrhagie. N'oublions pas que cette observation date de plus de quarante ans, époque à laquelle on n'avait pas osé, même dans la Grande-Bretagne, là où la hardiesse des chirurgiens semble avoir, quant à la ligature des plus gros troncs artériels, dépassé les bornes dix possible, on n'avait pas encore osé porter un fil sur la carotide primitive. liCS partisans de la ligature de la brachio-céphalique ne trouveraient - ils pas , dans cet exemple, l'indication dé recourir à cette opération? Four moi, s'il est permis de juger après l'événement, j'estime que la seule chance de salut pour la

(i) Réflexions et observations a nalomico-chiturgicalei sur fanévrismet iraduction de Delpech.

malade se rattachait à la]méthode de Brasdor; car lier entre la tumeur et le cœur était ici chose impossible. Au reste, tout acte opératoire était suborclouné à un Ijon diagnostic (i].^Et que de difficultés pour y arriver dcfns une semblable circonstance , en écartant même Texislence de Tanomalie!

Enfin on a vu, les carotides primitives manquant tout- à-fait, les carotides externe et interne naître immédiatement de 1 aorte; et à ce sujet, qui ne connaît Tanomalie si étrange rapportée par Màlacarne, et si souvent citée par les auteurs? La crosse aoKique représentait un anneau; de la partie droite sortaient la sous-clavière, les carotides externe et interne droites, tandis quà gauche on distinguait la même (irigine pour les artères opposées.

Ce u est pas toujours suivant une ligne droite que les carotides primitives parcourent leur trajet; il arrive qu'elles présentent des flexuosités consécutives à des incurvations de la région trachélienne , flexuosités qui apparaissent le plus souvent comme traduisant Tétat pathologique des os qui la composent. Il né faut point ici considérer ces courbures artérielles comme le résultat d'une disposition congénîale, et si je les signale, c'est pour établir leur nature et mettre ainsi en garde contre toute méprise de ce genre.

Sur le corps d'une femme septuagénaire, trans-

(i) Dans l'anévrisrae de (a carotide gauctie provenant de l'innontiineê, lé pouls doit battre deciecôté âuivaùt Son rhytlimé normal ^ tandis que les pulsations de la carotide primitive et de âes branches explorées au-dessus de la tumeur, sont obscures et irrégulières.

tu âmomaliës

portée dans Tamphithéàtre de la faculté, la plupart des os longs se faisaient remarquer par cette sorte d*éburnation succédant au rachitisme comme gage de sa guérison, cburnation d'ailleurs si bien décrite par le docteur Guérin. Flexueuse, repliée sur ellemême dans toute son étendue, la carotide primitive gauche coïncidait avec un déversement considérable de la région cervicale de ce côté. Les sinuosités décrites par le vaisseau étant effacées et celui-ci isolé, je le restituai dans sa longueur naturelle presque double de celle qu'il offrait au cou, où il était accidentelletncnt raccourci. Le calibre de la carotide rétréci contrastait avec Tampleur excessive de la jugulaire interne; je dois noter que le rachis était le siège de trois courbures latérales, dont la principale occupait les vertèbres dorsales; quant aux autres incurvations, elles paraissaient stibsidiaires. M. Chassaignac a publié (t) un fait analogue à celuici, et un caractère qui les rapproche encore, c'est que le tubercule carotidicn était situé en dedans de Fartère, au lieu de Fétre en dehors. Inutile de faire remarquer qu'en raison des circonvolutions décrites parle vaisseau, il éludait tonte compression médiate Les courbures de la carotide primitive, en brisant la colonne de sang qui la parcourt, n'offriraient-elles |X)int quelque avantage chez les sujets prédisposés aux congestions sanguines ou aux hémorrhagies cérébrales? Ces courbures consécutives au rachitisme peuvent, à laide du toucher, être reconnues pendant la vie.

(i) Bulltiin de la Socit^ié anatomitfu* de Paris.

DES ARTfeRRS CAROtiDKS PHlMlTlVIvS. 65

J ai été à même de constater sur deux sujets âfés, dont Fun décrépit, des flexiiosités très prononcées de h carotide primitive, et c'est encore à gauclie quelles existaient. Dans un des cas, que j'ai soigneusement étudiés avec mon infortuné et illustre ami Oelpech, l'inflexion du cou avait, sans nul doute, entraîné les courbures artérielles, et celles-ci provenaient de l'atrophie de (juelques fibro- cartilages înter-vertébraux. Dans l'autre cas, le squelette du cou était exempt d'altérations, et c'est à la seule hypertrophie des tuniques artérielles qu'il convient de rattacher les inflexions de la carotide.

Je dois mentionner une variété survenant dans les rapports de ce tronc avec le nerf pneumo-gastrique, variété que j'ai vue se reproduire deux fois, mais seulement h droite; c'est ainsi que le nerf était placé en avant de la carotide et de la jugulaire interne, tandis qu'ordinairement caché par eux, il plonge dans la couche fibro -celluleuse qui sépare les deux vaisseaux ; une semblable observation a été feite par M. Malgaigne. N'importe-t-il pas, alors que l'on pratique la ligature de la carotide primitive, d'être prévenu de ce mode d'aberration? Quand on isole la carotide de la jugulaire, on court risque de léser le pneumo- gastrique, placé sur la gaîne de l'artère, là où l'on distingue le filet descendant de la neuvième paire (i).

(i) A l'occasion du piifumo-g^astrique, je dois rappeler qu*il ne fournit pas toujours le nerf récurrent, comme Stetman et Jean Hart cilésparM.P. Robert, l'ont vu: des filets petits et multiples, «'manant de la partie interne du tronc nerveux , le remplacent. La le'sion de

Enfin le calibre des carotides primitives est à peu près le même; toutefois la droite a plus dapipleui% disposition qui se représente assez généralement, même dans quelques unes des anomalies indiquées.

On ne saurait établir rien d^ fixe, quant à Tendroit de la région trachélienne où s'opère la division de la carotide primitive ; pour ladulte, c'est au niveau du larynx, ou vers le bord supérieur du cartilage thyroïde; d'après Harrison, au niveau de la partie inférieure de la troisième vertèbre cervicale, ou enfin près de la grande corne de Tos hyoïde. Chez les femmes et les enfants, à c^qse de J'élévatiqn du larynx , on voit la scission du tronc artériel au bord inférieur du cartilage thyroïde, et même plus bas. Dans Tenfance on la trouve à une grande distance de Tangle de la mâchoire inférieure, en raison de son peu de développement. On ne saurait d'ailleurs méconnaître certaines variétés individuelles, relatives à rallongement ou à la brièveté du cou; c'est néanmoins sur des données tant soit peu vagues que Ton a admis, pour les individus prédisposés à la pbthisie pulmonaiie, que la bifurcation du vaisseau s'effectue plus bas que de coutume, tandis que le contraiie advient, dit-on, chez ceux qui ont le cou court, et offrent cette constitution dite apoplectique.

Depuis que Morgagni, dans sa vingt -neuvième Lettre, a signalé u:i cas de brièveté de la carotide primitive, quelques exemples de ce genre démontrent que l'anomalie est susceptible de plusieurs degrés,

quelques uns de ces fileU pourrait, dans la ligature de la carotide primitive . ntioditier le timbre de la wix , sans cependant produire Taphonie.

DES ARTÈRES CAROTipES PRIMITIVES. 67

se manifestant plutôt d*un côté que des ieux. Naguère, &ur le corps d'uq homme de ijuarante ans, j'ai pu voir la carotide primitive gauche divisée, vers la cinquième vertèbre cervicale , en carotides secondaires, accolées Tune à Tautre et surpassant le volume ordinaire 4'une carotide primitive. Cette division prématurée se rencontre à diverses distances de son origipe : elle peujt même ei^ister à la b^se du cou. Je pense avec TV}, p. Ppbert (i) quqne telle circonstance deviendrait peut-être heureuse en favorisant la circulation, avantage que Ton obtiendrait, la situation du vaisseau le permettanf;, par une ligature portée sur la branche atteinte d aniévrisme. Celui-ci occuperait-il le voisinage du tronc, c'est là alors qu'il conviendrait de lier. Embrasser par un fil le vaisseau affecté, ne serait-ce point exposer le malade à voir reparaître, par les voies collatérales, des pulsations dans la tumeur? On aurait ainsi tenté une opération pour le moins inutile.

Par suite d'une disposition opposée au peu de longueur de la carotide primitive, je Tai vue deux fois , toujours à droite, sur un homme âgé et sur une femme jeune, se bifurquer au-dessous de l'angle de la mâclioire inférieure, et ce qui est digne de remarque, c'est que, chez ces sujets, Je tronc carotidien fournissait la fhyroïdienne supérieure et la maxillaire externe.

Langenbek parle d'une carotide primitive $e divisant en carotide interne et thyroïdienne supérieure ;

( i) De finflueiice des variétés anntemitjuis iur les opératianx d^irurgicales. l/ow^al desprogrèsy i. VU 6t Vn|.)

la carotide externe n'existait pas, et néanmoins les branches qui ont coutume d'en naître se trouvaient fournies par la carotide primitive.

Une curieuse anomalie résulte de la non-bifiircation de la carotide primitive, et alors toutes les branches qui tirent leur origine de la carotide externe proviennent du tronc carotidien dans leur ordre de succession naturelle; Tartère pénètre dans le crâne pour se terminer à l'instar de la carotide interne. Je ne connais d'exemple avéré de cette aberration que celui cité par Allan Burns. Le défaut de division de la carotide primitive donnerait lieu à des méprises , si une des artères , née ordinairement de la carotide externe et ne pouvant être liée , on était conduit à découvrir le vaisseau qui la produit, supposition assez gratuite, il est vrai , puis(|ue , à partie développement des tumeurs érectiles, les cas de traumatisme où Tarière est à nu par le fait de la blessure, peu d'indications se présentent de porter un fil sur la carotide externe. Si, dans la circonstance qui nous occupe, la ligature de la carotide primitive suppléait avec avantî^ge celle de la branche qui en émane, il pourrait survenir une coïncidence qui n est point rare, considérée isolément ; je veux parler de la vertébrale gauche, naissant de la crosse aortique, très près de la carotide commune, restée indivise, tout en faisant Toffice des carotides cérébrale et faciale. Veut-on étreindre dans une ligature Tartère dontlanomalie se rapportée sa non-division , il devient alors facile de comprendre dans Tànsé du fd Tartère vertébrale, et aussitôt la circulation du cerveau est compromise. Quand on voit les artères dont nous parlons si rap-

DES AnTÈUtS CAaOTlDES PRIMITIVES. 69

prochées et seulement séparées par un feuillet aponévrotique mince, Ton conçoit la possibilité de lier simultanément les deux vaisseaux. C'est en vue de ce grave inconvénient que Ion conseille de diviser dans une certaine étendue la gatne entourant la carotide (i). Lorsqu'elle est ainsi mise à nu , la compression fait cesser les battements , et , dans le cas d'anévrisme , dissipe toute incertitude sur son siège. .N'a-t-on point, par erreur, recouru à la ligature de la carotide primitive, quand , seule , la vertébrale avait été lésée?

L'absence de branches émanant du tronc carotidien avant sa bifurcation , sauf quelques rameaux aberrants de peu d'importance, établit un caracièreanatomique remarquable: cependant d'assez nombreuses exceptions ne doivent point passer inaperçues , si Ton apprécie les déductions pratiques qui en ressortant (2).

(1) P. Robert, Mémoire cité,

(3) On ne saurait se le dissimuler, il y a dans la science quelques lacunes ï remplir quant à Tanatomie du système circulatoire considéré dans les différentes classes d'animaux : chez les quadrupèdes servant le plus habituellement aux vivisections, l'indivision de la carotide commune, avant quelle se bifurque, est-elle un fait général, comme dans l'espèce humaine? question qui surgit assez naturellement à la lecture du mémoire du docteur Schomberg sur la Régénération des artères^ après la ligature ou la section des troncs artériels. L'on sait que ses expérimentations ont été faites sur les carotides primitives, et que, parmi plusieurs animaux sur lesquels Fauteur a opéré, il a préféré les chèvres, à cause de la capacité des artères de ce ruminant. Longtemps après avoir coupé la carotide, les branches artérielles entouraient le vaisseau, là où la solution de continuité avait eu li*^u. Étaient-elles de nouvelle formation ou le résultat de cette admirable force plastique qui produit la régénéraion de certains tissus? r^'étaient-ce que des capillaires, dont le calibre a pris de Taca-oissement après la divLïiondu tronc carotidien; ou

Par suite d'une variété, des artères proviennentelles du tronc carotidien , il cesse dès lors de figurer partni tous les vaisseaux , comme celui en quelque soMe spécial , privilégié , pour lapplicatiofl de la méthode de Brasdor.

Qtîi n'a rencontré dans ses dissections la thyroïdienne supérieure, qui sort ofdiriairement de la tarôtide externe, environ à 4 nrtiHimètres de son origthe, naissaht si près de la division de la c^lrotide primitive, que Ce trotic semble trifide? circonstance sur laquelle j'appelle l'attention , alors que la thyrodienne blessée très près de son lieu d'émergence, l'hémorrhagie est plus grave, et peut ménoie en imposer comme ayant sa source dans k carotide. Je rapporterai à ce sujet un fait malheu^eux dont le souvenir m'est toujours présent. Un entatit de sept à huit ans portait au côté gauche du cou un abcès froid de nature scrofuleuse , et qui s'ouvrit spontanément. Avec le pus s'écoulait chaque jour du sang artériel , mais en très petite quantité; bientôt des hémorrhagies peu inquiétantes se succédèretit d'tme

ehfirt ces vaisseaux sigiifilés cotnme de iioarelle l'réatioti ne pfovena'ient-ifs de qaelfjue.«? (iMériole-», existant dans )a ^atfie fibreuse cfui entouîe l'arièrp, ménagées dans sn section et ayant ac<|uis depuis an accroissement considérable? On le voit, le doute est permis, quand oti son^e que chez quelques animaux appartenant, par excntiple, à là classe des carnassiers amphibies, ainsi que le phoque, la carotide primitive, depuis son origine delà crosse aortique jusqu'au larynx, donne des rameaux minces, affectant un singulier mode de distribution : ils se rendent autour de laî jugulaire pour se perdre dans le plexus veineux. (Voir sur le système vasculairè des phoques un mémoire de Bourrovjr, traduit de l'aHemand par Hoîfer et iuséré dans les Annales françaises (tanatomie et de phytiologit^ t. U.)

manière irrégulière , quand une dernière foudroyante devint naortelle. L*enftint agonisant fut porté chez un praticien instruit, qui n'aurait pas hésité à placer une iigalure sur là carotide primttîve^mais il était trop tard. J'assistai â là fiécropsie : nous trouvâmes la thyroïdienne supérieure gauche ouverte au voisinage de son origine, paraissant d'abord être dans la carotide priniitiTe;mais tin examen plus attentif nous apprît qu'elle sortait très bas de la carotide externe , là où elle est fournie par la carotide primitive. La thyroïdienne, partout ramollie, baignait dans le pus; l'application d'une ligature devenait une opération inutile (i).

Je possède au moins quatre observations de thyroïdiennes supérieures , nées de la carotide commune, à une distance variable depuis 7 ou 8 millimètres jusqu'après de 27. Trois des vaisseaux se remarquaient à droite, le quatrièlne occupait lîl gauche; j'ajouterai que, dans la majorité des cas, la thyroïdienne, appliquée contre la carotide primitive, parcourait avec elle un trajet plus ou môîds long, pour l'abandonner ensuite, connexité insolite qui ne doit pas être perdue de vue. Quand il s'agit de découvrir la carotide pritnitive, ici eticore la thyroïdienne pourrait être intéressée ou compromise datts la ligature du tronc.

Comparée à la thyroïdienne supérieure, c'est plus rarement qué l'inférieure provient de la carotide primitive {rarissifhe , dît Haller, exemplovidi tltyreoideam

(1) Peut-être que si l'abcès scrofuleux avait été ouvert, plutôt qu'ahandoniié à fa nature, riséue dfe la maladie n*eùt pas été aussi funeste : d'autres exemples ne prouvent ils pas crailleurs que ce n'est pas toujours avec innocuité que les artères croupissent d^ns des foyers purulents?

inferiorem a carotide enatarn) : cependant cette variété a été plusieurs fois observée, comoie on peut s'en assurer, il importe de ne pas ignorer une semblable disposition ([uand la ligature du vaisseau doit avoir lieu près de son origine ; voici un cas dont j'ai été témoin. Une femme de moyen âge périt victime d'un cancer utérin ; elle portait un goitre ancien , volumineux ; la thyroïdienne supérieure droite n'apparaissait qu'à l'état rudimentaire, tandis que l'inférieure du même côté, émergeant de la carotide primitive, à 14 millimètres au-dessous de .sa division, surpassait le volume de la carotide externe. La blessure de cette thyroïdienne eût amené une hémorrhagie bientôt dangereuse, si l'art n'était aussitôt intervenu, et ici lier la carotide commune devenait l'indication formelle.

Comme si ce tronc était destiné à fournir l'exemple de l'origine insolite de toutes les thyroïdiennes, j'ai vu, ce qui m'est commun avec d'autres anatomistes , celle de Neubauer, dite encore la plus inférieure y la moyenne, la profonde, thyroidea ima , naissant de la carotide primitive (i).

Sur un sujet de trente-huit ans dont le corps thyroïde était sain, on suivait facilement la thyroïdienne surnuméraire, se détachant de la carotide primitive à un centimètre de distance du tronc innominé; elle montait rectiligne vers la glande, pour s'y consumer, plus rapprochée de la thyroïdienne inférieure que de

(i) Bien que R. Uarrison ( The sw^ical anatomy of the arteries) décrive ce vaisseau comme existant ordinairement, ne peut-on dire qu'il a pris l'exception pour la règle, puisqu*une statistique anatoinique exacte prouve que celle thyroïdienne est surnuméraire?

DBS ARTÈllES CAROTIDES PRIMITIVES. T3

la supérieure, et largement anastomosée avec les ùeuii. L'artère que je décris était recouverte par les muscles sterno-hyoïdien et sterno-ihyroïdien. Cette aberration vasculaire acquiert une certaine importance dans la ligature de la carotide primitive; et, en effet, employant la méthode proposée parle professeurSédillot, il est douteux que le caillot puisse s'organiser ou offrir même assez de consistance pour résister à Fondée sanguine projetée par le ventricule gauche.

Quand on songe aux variétés de nombre, d'origine des thyroïdiennes, on n'accorde qu'une confiance limitée à la ligature de ces vaisseaux, préconisée dans Tintention d'extirper le corps thyroïde dégénéré, ou de le fléirir lors de son hypertrophie. Ne voit-on pas qu'une ligature portée sur les quatre artères thyroïdiennes serait peu efficace pour diminuer la nutrition du coi^s thyroïde, l'artère surnuméraire restant intacte? Enfin , j'ai observé une carotide primitive droite donnant la vertébrale à 4 millimètres environ au-dessous de la bifurcation de la première. Je re* viendrai avec détails sur ce fait quand je traiterai des artères vertébrales, me bornant maintenant à rappeler qu'Hildenbrand , de Berlin , a décrit un cas semblable.

Par la dénomination d'externe et interne, imposée aux branches secondaires de la carotide primitive, on a eu moins égard aux rapports qu'elles affectent dès leur origine, même dans une certaine étendue de leur trajet, qu'à la situation des parties auxquelles elles se distribuent. Continuant la direction de la carotide primitive, l'externe se trouve , à sa naissance, placée en avant et en dedans de Tauire:

Ih ANOMALIES

d'abord accolés , ces deux vaisseaux ne sont pas toujours aisément distingués , et cest là un caractère significatif au point de vue de l'application pratique. Injectées et préparées sur le cadavre^ on admet avec quelque difficulté que Toa puisse porter sur Tune des artères la ligature destinée pour lautre. Cependant Tobservation clinique est là pour prouver, en certaines circonstances, Tembarras du praticien; compulsant les annales de la science, j aurais plus d'un fait confirmant mon assertion : je me bornerai au suivant : à la suite d'une blessure profonde de la face, des hémorrbagies inquiétantes se manifestent, incoercibles par tous les moyens d'hémostasie médiate, quand un ancien et habile chiiiirgien de THôtel- Dieu de Marseille se décide à faire lier une des divisions de la carotide commune plutôt que le tronc lui-même. Sous sa direction, il confie l'instrument au chef interne ; les deux carotides sont mises à nu; mats les avis se partagent pour reconnaître Texterue. Il foUut cependant céder à lautorité du maître; et fdt malheureusement la carotide iliterne quon lia : Técoulement sanguin diminua sans s arrêter entièrement* Le malade périt peu de jours après par le développement d'accidents nerveux. L'ouverture du corps vint montrer que les branches artérielles ouvertes émanaient de la carotide externe, et que le vaisseau lié n'était pas celui qui devait l'être ( i ). Avant de pmter une ligature

(i) Ësl-il/atioBuel de décorer du nom «le progrès la subslltution de la ligature de l'une ou des deux carotides secondaires , comme devant remplacer Topération pratiquée sur U primitive? Peut-on établir comme principe que la ligature de lexterne convient surtout poar les tomeart vascvlatres dont le siège existe & la faoe et i Véx-

définitive sur Tartère, n'est-il pas indispensable de la comfNriiner pour s'assurer si Ion parvient à suspendre par cette manœuvre les battements d'une tumeur anévrismale ou bien à arrêter une hémorrhagie?

L'embarras de discerner la carotide externe de l'interne, vers le lieu d'émergence , augmente surtout dans le cas d'anomalie par inversion. En voici un exemple; il a pour objet un jeune homme qui succomba à une phlegmasie sur-aiguë de l'arachnoïde : la carotide faciale ou externe apparaissait tout-à-fait en dehors de la cérébrale, méritant ici 5 dans la région du cou, le nom d'externe, variété s'observant dans une certaine étendue; car après, les connexions ordinaires se reproduisaient.

Parlerai-je de la capacité respective des carotides secondaires, capacité tout à l'avantage de l'interne dans l'enfance, tandis que chez l'adulte leur différence est peu sensible, à part quelques circonstances indi* viduelles? L'externe, dont le calibre est de 6 milli-

tërieur da icrÂoe , tandis qu'il est préfér^le d'embrasser par v" Bl la carotide interne à l'occasion des maladies de la même nature , développées dans l'orbite? M. Mayo avance que, contre les hémorrhagies ou les anêvrismes de la tête, il est avantageux d'opposer la ligature des deux carotides secondaires, quand mâme une seule est atteinte. Si l'on se décidait à embrasser la carotide primitive, ne s'ex> poserait-on point au retour du sang par le côté opposé, au moyen delà carotide interne? et c'est de bas en haut qu'il revient dans Fexierne. Cependant celte crainte ne doit pas toujours arrêter; le convenir de quelques faits dont j'ai été témoin , en particulier celui d'une tumeur érectile volumineuse , occupant la région tf mporale et mastoïdienne droite , tumeur guérie par l'oblitération du tronc carotidien , me fait regarder lopératioii qui la provoque comme méthode générale, tandis que la ligature des carotides externe ou tncemfi serait exûeptionuelle.

mètres environ y diminue quand la thyroïdienne supérieure provient de la carotide primitive, ce qui n'est point rare.

J ai été conduit à signaler la plupart des variétés d'origiire de la carotide externe, son absence même, alors qu'elle est suppléée par la primitive ; j'ai trouvé Texterne réduite à la longueur de 55 millimètres, divisée, à une grande distance du col du condyle, en artères temporale, superficielle et maxillaire interne. Par opposition, chez quelques individus, Tétendue de la carotide externe arrive à 9 centimètres et demi , quelquefois plus. Le corps d'un jeune homme m*a offert Texemple de cette artère ( la gauche ) , ne donnant antérieurement qu'un tronc commun à la linguale et à la faciale; en arrière^ Toccipitale et Tauriculaire postérieure naissaient aussi d'un tronc unique, circonstance de quelque valeur quand on doit lier la carotide externe. Qui n a rencontré, comme dit Tlieil , des branches données ordinairement par ce vaisseau , n'émergeant plus de lui, mais de la carotide commune et de Tinterne? Ailleurs ce sont des artères qui, anormalement, émanent de la carotide externe, comme la palatine ascendante, la transversale de la face, etc.

Peu de parties du système artériel offrent plus de variétés que les thyroïdiennes, ei entre elles existe une solidarité qu'on ne saurait nier; c'est en avant et à une hauteur variable de la carotide externe que Ton distingue la thyroïdienne supérieure, qui, accidentellement en communauté d'origine avec la linguale, provient alors de la carotide primitive : il n en est plus ainsi quand elle naît avec la maxillaire externe. La thyroïdienne supérieure vient*elle à manquer

entièrement, c'est rhomonymedu côté opposé, dont le volume est accru, qui la remplace. On rapporte plusieurs cas dans lesquels une des thyroïdiennes est . double : je regrette d avoir négligé de noter le chiffre assez étendu des exemples de ce genre qui ont passé sous mes yeux; mais d'abord la dualité existe-t-elle réellement? S'il m'est permis de m'en rapporter à ce que j'ai observé, je dirai que les artères se trouvaient situées à 4 ou 6 millimètres de distance l'une de l'autre. La première, j'appelle ainsi la plus supérieure, moins volumineuse , elivoyait un rameau à la face interne du sterno-cléido-mastoïdien, et se terminait par l'artère laryngée supérieure ; la seconde thyroïdienne donnait la crico-thyroïdienne et tous les rameaux destinés au corps thyroïde. L'essence de cette anomalie consiste plutôt en ce que l'une des branches, émise ordinairement par la thyroïdienne, sort ici immédiatement de la carotide externe* C'est ainsi que je considère cette duplicité, utile à apprécier dans les plaies du cou avec hémorrhagie, ou dans le bronchocèle traité par la ligature des thyroïdiennes ; c'est un vaisseau de plus, sur lequel il importe d'appliquer le même moyen.

Un fait plus rare est l'aberration d'origine, sans c^tte duplicité, de la thyroïdienne supérieure, que l'on rencontre une fois sur huit d'après Meckel, cinq sur cinquante , d'après Haller : je parle de la laryngée supérieure , provenant isolément et plus haut de la carotide externe. Un ancien marin, tourmenté par des accès de monomanie suicide, se fait, armé d'un rasoir, une plaie transversale, étendue en haut et en avant du cou ; la membrane hyo-thyroïdîenne est divisée à gauche et jusque sur la ligne médiane;

une liéiïiorrliagie abondante surviot aussitôt. Porté à Thôpital principal delà marine de Toulon, où je remplissais momentanément les fonctions de chirur^rien en chef, le blessé est en syncope. Bientôt retiré de cet état, le sang coule de nouveau par jets; je crois reconnaître qu'il a sa source dans la laryngée supérieure gauche; cependant je «iiis surpris de la situation élevée delartère. Introduisant le doigtdans la plaie avant de porter une ligature but le vaisseau, je distingue ai:H dessous de lui des battements que je ne puis attribuer qu'à une thyroïdienne placée trop haut pour être Tinférieure. La blessure du cou touchait à ub« prochaine Mcatrisation, lorsqu'au bout de vÎBgt-six heures, et nmigré Temploi de moyens énergiques, Ib malheureux est enlevé par une angine laryngée œdér mateuse. La nécropsie montra l'artère laryngée supé^ rieure, piY>duite par la oarotide externe et passant a»dessous de la grande corne de Tos hyoïde, au lieu de se porter en dessus. La thyroïdienne supérieure gauche était dixuinuée de voluHie.

L'artère laryngée supérieure est toujours d'an ca* libre plus cottsidérable, quand, fournie par la carotide externe, elle représente une thyroïdienne surnuméraire. M. Cliassaigoac a mis sous les yeux c)e la Smciéué auatomique de Paris une pièce dans laquelle le tronc même de lartère thyroïdienne supérieure n'émettait pas la branche laryngée inférieure, mais passait transversalement sur le ligament crico-thyroïdien. fi faut prévoir cette variété dans la laryngotomie.

Sur le cadavre d'une jeune fille, j'ai rencontré l'ar^ tère laryngée supérieure sortant delà linguale, la thyroïdienne étant à l'état rudinien taire.

Sur deux cadavres d'faoqfime transportés dans les salles de dissection de la Faculté, j'ai s^iivi la laryngée supérieure, pénétrant dans une ouverture arrondie, siUiée sur la partie moyenne du cartilage thyroïde drpit; arrivé dans la cavité du larynx, le vafsseau se bifiiirc[uait. L'une des branches se poilait dans Fépiglotte, 1 auti'» dans le muscle thyro-aryténoïdien et la muqueuse. Sœmmerriug (i) indique la même variété. Quand elle a lieu, la larynfjée a moins de développement que de cputume.

JaQ voluine eKtraordinaire quacquièrent ies thyroï« diennes supérieures ne doit pas nous occuper , quand il tient à un état pathologique du corps thyroïde : cependant j'af conservé une thyroïdiepue supiérieure gQ^be, égalaot [H^esque la capacité de la carotide externe et coïncidaot avec Tintégrité du corps thyroïde : Seulement, le lobe gauche était plus développé que Tautre : le vaisseau en question était flexueux , si^]>er^cie) ; pendant la vie il est probable qu on distinguait les pulsations à travers les téguments. Il eût été facile de Her cette thyroïdienne.

pepuis que de récentes tentatives pour lier Fartère lingi^le entre la carotide externe et los hyoïde ont été Toccasion de procédés plus nombreux peut-être que les feits avérés de l'opération elle-même, la science possède (Jies données exactes sur les connexités de ce vajisseau,ses anomalies, et la possibilité de sa ligature est désormais hors de doute. Par un triste retour sur le passé , combien de malheureux atteints d'affection profonde de la langue ont péri sans être opérés , la

(i) De corporis humani fabricA.

maladie devant être quelquefois curable , alors que la crainte de ne pouvoir maîtriser Thémorrhagie arrêtait la maÎQ du chirurjjien (i) !

Pour Tanatomie d'application ou pratique, il ne suffit pas de répéter, avec la plupart des auteurs, que la linguale provient de la partie antérieure de la carotide externe, à treize millimètres environ de la thiroï-

(i) Cependant il y a loin de cette opération nianœuvrée dans les amphithéâtres, où l'on finit toujours par trouver l'artère, aux difficultés très réelles de son exécution sur le vivant. Dans une thèse soutenue à Paris, sur le traitement du cancer de la langue et la ligature de Ta rtère linguale, le docteur V oranger rapporte un cas dans lequel M. Flaubert a lié avec succès ce vaisseau et"^ il préconise cette méthode, comme préventive, quand il s'agit d'extirper une grande portion de la langue. La lecture de l'observation due à l'habile chirurgien de Houen nous montre l'opération comme simple et facile. Ce n'est pas ainsi que chacun en juge; tout n'est pas prévu dans cet acte où il y a des écueils à éviter : il faut ici une connaissance de détails anatoiiûques, non seulement pour ce qui existe le plus ordinairement, mais encore pour ce qui peut survenir. Les difficultés, qu'on ne saurait dissimuler, nous ont valu un travail du docteur Mirault {Mémoires de C Académie royale de médecine^ Paris, i838, t. Vn, pag. 577). J'ai fait plus d'un emprunt à ce travail; j'éprftuve, c'est justice, le besoin de proposer, comme modèle à suivre, la conduite de notre confrère. Consulté pour une jeune fille portant un cancer à la langue, il admet la pensée de lier les artères qui se rendent à cet organe, espérant y suspendre la circulation. Il échoue dans la première opération, pratiquée du côté gauche, bien que guidé parles règles connues. Plus heureux de l'autre côté, l'artère linguale est embrassée par un fil; mais frnppé des obstacles qui l'ont d'abord arrêté , loin de se rejeter . pir exemple, sur une prétendue variété anatomique, comme il advient quelquefois en telle occurrence, c'est sur un grand nombre de cadavres que le médecin d'Angers se livre à de nouvelles et consciencieuses investigations, et il publie, sur les rapports de la linguale, ou mieux sur l'anatomie chirurgicale de la région trachélienne du cou, le résultat d'études et de préceptes qu'on ne saurait trop méditer.

dicnne supérieure , tantôt d'un tronc commun avec elle, ou la faciale ; ce sont là des indications par trop values. Dans le but de préciser, au point de vue de Tanatouiie chirurgicale, l'origine de Tarière, M. Mirault Ta examiné sur trente-huit cadavres ; prenant comme guide los hyoïde, il a constaté que, sur ce nombre, vingt et une fois elle était à la hauteur de cet os, quinze fois au-dessus, depuis 2 millimètres jusqu'à 18; deux fois au-dessous, depuis 2Jus([u'à 9. Voilà donc la naissance de la lingun^e variant de t à 3 centimètres, si Ion prend les extrêmes d'élévation et d'abaissement (i).

Enfin on a vu la lingual^ se détachant de la carotide au-dessus de la maxillaire externe.

Les variétés qui nous occupent s'étendent, en outre, à la direction et au trajet de l'artère ascendante ou descendante, transversale ou flexueuse; ces différences se rattachent à son origine, à sa longueur et à la distance (|ui sépare la carotide externe de la grande corne de l'os hyoïde (Mirault). Ce qu'il faut dire, c'est que, près son émergence, les rapporis de la linguale avec le nerf hypoglosse , là où il la croise , restent constamment les mêmes, malgré les aberrations du vaisseau.

Se dispose-t-on à le lier, il faut encore savoir que son accès peut être rendu difficile par les veines qui le recouvrent, variables par leur nombre comme par leur ouverture dans la jugulaire interne; je parle des veines linguale, de la pharyngienne, parfois double ou triple, et de la labiale, veines constituant un réseau

(i) Mém, de VAcad. roy. de %néd, Paris, i835, t. IVi p. 56 et suir

82 ANÛMAUË3

superposé à lartère, M. Mirault signale comme difficulté dans lopération, le cas fort rare de Texistence de deux jugulaires internes, parce que dans cette circonstance lantérieure dérobe à la vue Tintervalle situé entre la carotide externe et la grande corne de Tos hyoïde. Dans des notes rédigées en 1839, j ai mentionué, comme ne layant trouvée qu'une fois, Fanomalie relative à la dualité des jugulaires internes ; je Fob^ servai sur le côté gauche de la région cervicale d un vieillard enlevé par une entérite chronique, avec engorgement énorme des ganglions mésentériques.

Lauth le père nous a transmis le fait d'une artère linguale très petite se terminant dans la profondeur de la langue, non loin de sa racine. La maxillaire interne fournissait une branche considérable, divisée en sublinguale et runine; disposition curieuse, si Ion considère que dans une hémorrbagie de ce vaisseau, la ligature de la linguale devenait sans résultat.

Il est assez fréquent qu'elle envoie un rameau à los hyoïde , rameau se distribuant à ses muscles abaisseurs , et qui parait eu antagonisme, quant au volume, avec la branche laryngée supérieure. La dorsale de la langue a été reconnue émergeant delà thyroïdienne supérieure. L'absence delà sublinguale se manifeste fréquemment, etalor^ une branche de la submentale, située au-devant delà glande submaxillaire, la remplace, et il faut dire que cette variété se répète des deux côtés, ainsi que d'autres l'ont observé. M.Robert a publié un cas dans lequel deux artères ranines analogues aux veines homonymes existaient : si la pliiébotomie de la ranine n'était inusitée, on eût été exposé à léser Tune des qrrères de ce nom.

lia faciale ou aiaxillaire exterae figure parmi les artères à nombreuses variétés relatives , moins à lorigine qu au volume, à la direction et à ta terminaison. Il est digne d'attention qu assez ordinairement les anomalies se répètent ici des deux côtés. C'est de la parlie antérieure de la carotide externe qu'elle prend naissance. Le calibre de la faciale égale celui de ce vaisseau , par exemple quand elle forme la linguale, ce qui, n ta vérité, est peu ordinaire. Si l'artère qui nous occupe donne quelques branches de Tophlbalmique, comme celles qui se rendent àlangle interne de IWbite, au nez ou même au front , la faciale, prolongée dans ces régions , est d'un calibre considérable f si la frontale, accidentellement fournie par elle , venait à être lésée , ton se tromperait, dit le docteur Robert, en opposant la ligature à Thémorrhagie; la compression facilement exercée serait préférable. Dans le cas d'anévrisme de la frontale, dont la science possède plus d'un exempte, et dans la supposition d'aberration de l'artère, il serait mtionnel d'opérer suivant l'ancienne méthode, c'est-à-dire d'ouvrir le sac, en portant un fil sur le vaisseau en dessus et en dessous de la tumeur. Le succès obtenu par Brodie confirme ce précepte.

Sur un homme dans la force de l'âge, de constitution 'athlétique, mort d'une affection typhoïde, les deux maxillaires externes présentaient plus de 4 millimètres de largeur; chez ce sujet, les lèvres étaient proéminentes comme dans la race nègre. En générai, le développement de la faciale est en raison inverse de celui que présente la transversale de la face, branche delà temporale superficielle.

Il s'en faut que la palatine inférieure provienne

%k ANOMALIES

constamment de la maxillaire externe ; assez souvent elle émane de la pharyngienne inférieure. Merkel regarde cette dernière disposition comme naturelle; consultant des relevés numériques exacts, je ne puis parlager Tavis de ce savant. Au nombre des artères Fournies extraordinairement par la faciale, je citerai la ranine. Sur ua cadavre de femme, la maxillaire externe (j'ai omis de noter le côté), grêle, peu flexueuse, se terminait d'uue manière subite, au boixl antéi*ieur du muscle masséter; Tartère* congénère et la transversale suppléaient les rameaux qui manquaient; semblable aberration a été signalée , mais des deux côtés. Conduit à exercer en telles circonstances la compression sur Tos maxillaire supérieur pour arrêter rhémorrhagie, ce moyen hémostatique serait sans résultat; la ligature du vaisseau échouerait également (i).

L'on a avancé, et je puis le confirmer , que la faciale ne fournit point, soit la labiale supérieure, soit Tinférieure, tandis que par opposition elles peuvent être doubles, même triples. La dualité s'observe néanmoins plus fréquemment pour la lèvre inférieure. Je ne laisserai point passer inaperçue lanomalie sui-

(i) La ligature «Ju troue de la maxillaire externe, pratî<|uce clans la rtîjjion sus-liyoïtlienne ou faciale, mérite peu de confiance, en raison des fréqnenles communication<< de cette artère, établissant do larges anastomoses entre |ps carotides externe et interne. J*ai disséqué sur un cadavre une tumeur rreciile , du volufne d'une noisette, située dans la moitié gauche de la lèvre supérieure, et je me suis convaincu que des vaisseaux suivis sans injection, venant alimenter la tumeur sanguine, appartenaient au système artériel de Torbite et du nez. Je me demande de qu«l secours devenait la ligature de la faciale.

Dr:.S ARTÈRES 'CAIiOriDLS PRIMITIVES. 85

vanle, et, si j« iie m'abuse, elle n'a peiit-êlre pas cic indiquée : de la faciale gauche sortait railcre buccale, brancUe qui a coutume d appartenir à la maxillaire interne ; bien entendu que je ne fais pas allusion à ces rameaux buccaux de la faciale, placés entre le bord de In mâchoire et Taile du nez. Le vaisseau aberrant, né à quelques millimètres de la commissure labiale, passait entre les muscles masséter et buccinateur ; après avoir envoyé quelques rameaux au ptérygoïdien interne, il s'anastomosait avec l'alvéolaire, la sous-orbitaire et la transversale de la face ; à droite, la buccale émergeait du tronc de l'artère temporale profonde antérieure.

Lauth parle d'une branche considérable produite par la faciale et gagnant le bord antérieur du masséter, pour s'étendre jusqu'à la paupière inférieure, tout en communiquant dans son trajet avec les artères voisines. Le vaisseau surnuméraire siippléait la transversale, d'im très petit volume.

Quant aux divers modes de terminaison de la maxillaire externe, je les réunirai dans ces catégories: rtidimentaire, elle se perd brusquement dans le masséter, ou bien ne donne que la coronaire inférieure; tantôt el!c se termine sur les parties latérales du nez, en s'anastomosantavec la branche nasale de loplithalraiqueet la SQUs-orbitaire, tantôt par lartère de Taile du nez ou celle de la sous-cloison.

Enfin , s'il s'agissait de jeter un fil sur la faciale en bas et au-devant du masséter, on se rappellerait que, par exception , la veine homonyme , placée ordinairement en dehors et en arrière, peu^ recouvrir l'artère , depuis le bord inférieur du maxillaire jusqu'à la com-

89 ANOMALIBS

itiissure des livres. J ojoiiterai n'avoir rencontré cet état que chez peu de vieillards.

Xjftrtère occiinfnle est sujette à plus d'une sorte dé variétés. Tiedemann nous apprend que deux fois il la vue naître de la carotide interne; j'ai rencontré une semblable disposition à droite; le vaisseau, peu volu* inineuX) n'émettait que de grêles et rares branches^ à la [Kirtie postérieure du crâne, tandis que celles du cou étaient plus considéi^ables. Weber parle d'une artàre occipitale droite fournie par la sous«>clavière et en communauté d origine avec la cervicale profonde* Tlieile nous rappelle que Sclilemm a remaixjué deux racines pour l'occipitale, provenantl'une de la carotide externci Fautive de la vertébrale^ Je possède quelques observationsdoccipitales,tirantleurorigined'unméme tronc que l'auriculaire postérieure, et à cette occasion je mentionnerai un fait qui n'est pas sans intérêt. Un jeune militaire, pris de vin, reçoit, en se débattant » un coup de baïonnette qui pétiètre profondément en arrière et en haut de la région cervicale gauche : la pointe de l'instrument vient sortir au-dessous de lapopkyse mastoïde. Transporté à l'hôpital Saint^ Éloi , le blessé est placé dans le service de Delpech : bientôt des hémorrhagies se manifestent et deviennent graves par leur répétition. Un gonflement inflamma*toire, intense, de nature éryslpélateuse , envahit lé cou et une partie du cuir chevelu. Appelé en cbhsultation par notre habile collègue (c'était le septième jour de Tarcident) la question de lier la carotide prî»mitive fut agitée : je combattis cette opinion, le malade étant déjà dans un état très fiàcheux; car deà svmjitômeé d'ttrachnitts sub-aiguë existaient. Lîi mort

DES ARTÈKES CAHOTIDES PRIMITIVES. 87

arriva le surlendemain. L autopsie cadavérique montra que Toccipitale gauche était traversée de pari en part, et qu'elle provenait médiatement de la carotide externe ôàf une branche qui lui était commune avec lauricu* Jûire postérieure (i).

Un sujet, dont le système vasculaire n était qu*uné série d anomalies, a présenté l'exemple d absence complète de loccipiiale droite, remplacée par des rameaux de la cervicale profonde ( (ait communiqué ians autres détails). Les dissections confirment l'assertion de Haller, lorsqu'il a dit qu'il y a antagonisme^ quant au volume, entre la branche cervicale profonde et la dorsale fournie par la vertébmle. L'on trouve quelquefois l'occipitale située plus bas que de coutume : alors elle passe sur le muscle petit complexus. Les aberrations des branches dues à l'occipitale concernent plutôt les crâniennes ou superficielles que les inférieures ou cervicales; artères servant à établir, et à rrtultlplier les anastomoses aux environs de l'épaule, ressource précieuse lors de l'oblitération du tronc sous-clavier.

Enfin, parmi les rameaux hés de l'occipitale, leS

(i) Elles sont rares les circonstances qui nécessitent ta ligature (le l'ocripital, opération qq'on sait d'ailleurs n*étir« pratiquable qu*tudctsits de Finsertion emphatique du sploniui. Ici nt trouve-i-on pat, pour exercer la compression , un point d'appui naturel et infleze? r^éanmoins ji les parties molles du crâne deviennent douloureuses, tuméfiées, il est prudent de renoncer à ce moyen hémostatique. J'ai étudié sur le cadavre les artères recouvrant les parties postérieure et latérale de 1% tète , artères frappées d'bypertrophie : les occipitales entre autres, avaient acquis une capacité énorme» Ëh bien! I« tissu artériel épaissi, dé(;éiiéré se rupturait, même la tuuiqu6 externe ou fibi^o-celluleuse, sous une striction modérée de la ligaturé.

83 A^OMAUE$

dca}tiJi;ncs varient, même quant à leur existence ; je veux parler de Faitère mastoïdienne, constituant dans âu portion intra-crâniemie une méningiennepostérieure, l/on sait que Toccipitale ne donne point toujours l'artère qui passe par le trou déchiré postérieur; il n*est pas rare que la stylo-mastoïdiemie émerge de Toccipitale.

V artère auriculaire postérieure ne naît pas toujours de la carotide externe ; on la voit tirant son origine de loccipitale. Dans plus d'un cas elle manque, remplacée par des rameaux de Tauriculaire antérieure et de l'occipitale. Lorsqu'au contraire Tauriculaire postérieure offre un gros calibre, elle fournit assez souvent la branche postérieure de la temporale superficielle.

Dans un cas de dilatation anévrismale de Tauriculuire postérieure, R. Harrisou assista à la ligature du vaisseau, pratiquée devant l'apophyse mastoïde : I opération ne fut pas couronnée de succès.

Lu pharyngienne inférieure ou ascendante doit être signalée comme une des brandies les plus irréguli-.res de la caroiide externe. J'ai suivi la pharyngienne droite venant de loccipitale, ce qui a été indiqué par Haller, Tiedemann et d'autres. Elle émerge aussi de la carotide interne ou de la bifurcation de la carotide cornnmne. L'autorité de Sœmmerring a fait répéter qu'elle est produite parla thyroïdienne supérieure, aberration fort rare. Ce grand anatomiste -cite Mayer comme ayant rencontré cette disposition ; toutefois Meckel objecte avec raison que l'artère nommée par Mayer laryngo- pharyngienne n'est que le rameau hiryngé de la thyroïdienne supérieure, et nullement une pharyngienne en plus: rpiant à celle-ci, il l'appelle

r»t:s ARTÈiiEs cAHorioiv5 pniMinvKs. 8^

ai tcre posléiieure de J amère-yorye. Lors(|ue lu pliaryngieone inauque , elle est remplacée par des branches de la maxillaire externe, dont la capacité est acci^ue.

Le corps d'un homme de moyen âge, livré à des élèves de l'école pratique pour l'étude de l'ariériologie, m^a permis de distinguera gauchedeux pharyngiennes ascendantes, d'inégal volume : la plus grosse émanait de la carotide interne, l'autre de la faciale. Suivant Soemmerring, dans la dualité des pharyngieimes, le tronc inférieur sort de la carotide commune, et le supérieur de 1 mterne. Je pense, d'apri'S Meckel, que ce noode d'anomalie ne constitue pas la règle. Le souvenir des méprises dans lesquelles je suis tombé me porte à prévenir qu'il ne faut pas regarder comme pharyngienne surnuméraire la palatine ascendante, branche accidentellement fournie par la carotide exterfie, et non par la faciale. Plus d'une fois j'ai dû me prononcer sur ces prétendues pharyngiennes doubles, quand en réalité le vaisseau était unique. Les différences de son caUbre semblent se montrer, suivant le professeur Cruveilhier, en raison inverse du développement de cette palatine.

Lîi temporale superficielle ^ branche terminale de la carotide euerne , présente assez peu d'anomalies par elle-même ; nmis il n'en est plus ainsi d'une de se^ branches , la transversale de la face. Néanmoins , la temporale étant à peu près le seul vaisseau sur lequel on pratique l'artériotomie, j'entrerai dans quelquesdétails quant aux variétés dont elle peut offrir l'exemple. Ou a vu la temporale, d'un volume considérable, fournir les labiales et les nasales, cas qui, pour être rare,

n'en est pas moins avéré. L on comprend qu*en telle circ( nstance la compression exercée sur la maxillaire externe devient tout-à-fait sans résultat. Le peu dé volume de la temporale est quelquefois dû à ce que la transversale émane de la carotide externe. C'est à la distance de i3 à 28 millimètres de Tarcade z\q6^ niaitque que la temporale se bifurque. J ai sur deux èujets, et du même côté, le gauche , constoté la divi** àion de Fartère au voisinage du tragus , là où existe lé tronc temporal, et par contre M. Malgaigne (t) a trouvé Tartère parvenue indivise jusqu'à la limite supérieure de la région temporale. Enfin le vaisseau, au lieu de se bifurquer, se partage en trois branches petites, inégales. Néanmoins, surune pièce du coiiser* vatoire de la Faculté, la branche antérieure de la tettl*porale est trifurquée et remarquable par le nombre et la richesse des rameaux artériels qu'elle répand sur le front, les régions temporale et pariétale. La temporale antérieui*e est le vaisseau choisi pour larté^ riotomie. La veine satellite est placée en dehors ou eu arrière : dans quelques* dispositions exceptionnelles, elle est double. Aussi peut-on être exposé à arriver à Tartère après avoir traversé une des veines, danger qui serait plus imminent si on ouvrait la temporale au voisihage de Tarcade sigomatique, où elle est ordinairement en partie recouverte par la veine : un anévrisme variqueux serait la conséquence de cette opération. A part la blessure de la veine, qui doit être rare, il n'en est plus ainsi de Tanévrisme succédant à l'ouverture de la temporale. Plusieurs années se sont

(1) Traite d*anatomte chirurgicale el de chirurgie expérimentale^ fftHl, iè38, t. t, paf^. kgl et siiiv.

DES AATÈRES CAR0TIDB6 PRIMITIVES. 91

écoulées depuis que ) pratiquant dans un hôpital ma* ritime lartériotoinie sur nu aliéné atteint de congestion cérébrale subite, je ne pus distinguer au tact ta brancht temporale que Ton a coutume de diviser : je roe rapprochai de Tarcade zigoraatique , et fis Tincision trop bas (j'exécutais lartériotomie pour la première fois). Le sang coula en quantité suffisante et fut facilement arrête par un bandage compressif ; mais f|uelques heures a])rès, dans uu accès de délire furieux, le malade arracha Fappareil . Thémorrhagie ftit abon* dante avant que le chirurgien de garde parvint à larréter par un pansement méthodique» Quand » trois jours après ^ on Tenleva, il était ^ciie de recon^ naître une tumeur du volume d'une noisette, à pulsâ'^ tions isochrones à celles du pouls , et sur la nature de laquelle il n'y avait nullement à se méprendre. Diviser complètement Tartère en travers « en lier les deux bouts , me sembla tout de suite Tindication à rempUr : cependant le chef du service rejeta formellement toute opération, et sa volonté, plus puissante que la mienne, du moins en hiérarchie médicale , me contraignit à Texpectation quand, certes, il fellait agir. J'ignore quelle a été l'issue de Tanévrisme, car je perdis bientôt l'homme de vue : je sais qu'il recouvra momentané* ment la raisoti et retourna dans sa famille (i).

(i) Je ne puis omeltre de rappeler une observation pleine d'intërêt transmise par Âllan Burns, et relative à un anëvrisme de la temporale, suite de rartérîotomie, pratiquée deux fois. Le frère de Tautèur Fut chargé de 1 opération*, il enleva une partie du muscle temporal^ parce que la tumeur j qui paraissait circonscrite avant â'étré découverte^ s* étendait en dessous de V arcade zygomatique; le sang était infiltré dans Vépaisseur du crotapkite. L'impossibilité de lier le vaisseau conduisit à exercer la compression , ï f aide d*un«

Si lurtèie temporale |)ostérieure superficielle manque , elle est remplacée par Fauriculaire postérieure.

Souvent la transversale de la face doit son origine à la carotide externe; Sœinmerring considère cet état comme le plus ordinaire. Quand il en est ainsi , la transversale croise obliquement le masseter, pour gagner la commissure labiale. Il serait possible, dit le docteur P. Robert, de la léser dans la résection du maxillaire inférieur , près la branche verticale de Tos. J ai rencontre plus d'une fois lart^re qui nous occu[>e double : des deux rameaux , le supérieur lougeait en haut le canal parotidien, Tinférieur côtoyait en bas ce conduit. Il importe de ne pas oublier une telle aberration, quand il s agit d'établir un canal salivaire artificiel. Lorsque la transversale de la face est réduite ù letat rudimen taire, elle a coutume de se consumer dans le muscle orbiculaire des paupières, en même temps que les rameaux massétérins viennent alors de la temporale.

Fidèle à la pensée qui m'inspirait, quand je conçus ce travail, de ne m'occuper spécialemetit que des

épon(];«, laksée pendant quelque temps dans la plaie. La plus légère reflexion ne tarde pas à convaincre que ce ne peut être la branche suprrKrielle temporale antérieure qui avait été intéressée dans Tartt^riotumie, m-iis le tronc temporal lui-même; et encore probablement rap'Jiiévro^e a-t-elle été incisée en même temps que Tartère, puisque le sang était infiltré dans le muscle et que la temporale c^t placée entre l'aponcvro-^e et la peau. L'auteur ajoute, je traduis textuellement, que la tumrur anévrismale, quoique lire à la temporale superficielle, était plus intimement unie aux branches de la maxillaire interne, ef> comme s'il était peu satisfait de cette opinion sur le siège de la ipaladie, il se demaiMle si la tumeur sanguine n'existait pas sous Vaponévrose temporale, avant Touverture de Tartère.

artères accessibles aux moyens chirurgicaux, je nai poiot à parler ici de la maxillaire interne, si difiBcilc à préparer et à graver dans la mémoire, autant par la multipKeité des branches que par la profondeur de leur situation; et cependant je possède sur quelques unes d'entre elles des exemples de variétés plutôt afférentes, il est vrai, à lart anatoniique qu'à la pratique chirurgicale.

Les uns ont considéré comme état normal le pas* sage de la maxillaire interne entre le ptérygoïdien externe et les insertions du crotaphite, aFos maxillaire. Sans contester la fréquence de ce rapport, je crois qu'il est plus ordinaire de voir le vaisseau cheminer entre les deux muscles ptérygoïdiens. Comme l'a dit Bourgery, l'artère est-elle entre le ptérygoïdien externe et le temporal , on la voit former tnie anse sous Tinsertion condylienne, alors que, située entre les ptérygoïdiens, elle poui*suit son trajet en dehors des nerfs dentaire inférieur et lingual ; après s'être recourbée, elle passe entre les deux feisceanx du petit ptérygoïdien.

Les variétés de direction relatives à la carotide interne ne sont pas sans importance; c'est ainsi que les inflexions qu'elle peut présenter ne se bornent point à celles observées dans sou passage à travers le canal du rocher qui porte son nom. Ordinairement rectihgne dans la région cervicale, elle devient curviligne chez certains : Prius vero quam altingat vana/em suuniy dit Haller, sœpe neque tandem semper mfiectitur. Au moment où elle pénètre dans le temporal, on distingue une courbure dont l'existence est presque constante; ici la convexité est antérieure et

9 k ANOMAUES

interoe, Undis que si à son origine, ou tôt après, le vaisseau s'infléchit , la convexité se montre en arrière et en dehors. Ce ne ^ont pas là des détails isolés, n ayant trait qu a la partie graphique du vaisseau : ainsi les courbures sont -elles très prononcées au voisinage du pharynx et des amygdales, l'artère se rapproche de celles -ci par le sommet d'une de ces courbures. C'est en semblable circonstance que la carotide interne a dû être lésée par l'instrument tranchant, lors de l'extirpation des tonsilles, ou même en ouvrant un abcès développé dans leur épaisseur/ II arrive néanmoins, à la suite d'opérations pratiquées sur les amygdales, des hémorrhagies inquiétantes par leur persistance, sans que la source puisse en être rapportée à la carotide interne. J'ai vu sur un homme dans la force de Tâge, mort d'une pneumonie chronique, les amygdales fortement hypertrophiées , sans dégénérescence de ti^jsu; les artères avaient un volume double de celui qui lêur est naturel , et l'ablation d'une portion de la glande devait entraîner une hémorrhagie grave , si l'art ne possédait des moyens d'y remédier.

En6n on affirme avoir constaté l'absence d'une carotide interne ; j'ai déjà signalé des branches pro* venant accidentellement de cette artère.

On sait que Variène ophthalmique n'entre point dans l'orbite avec la veine homonyme : la première y pénètre avec le nerf optique par le trou du même nom, croisant le nerf ordinairement , sans que cette disposition soit constante. L'artère ne s'introduit pas toujours dans le trou optique, mais tantôt en dehors de lui, par un canal particulier, ou encore dans la

fente sphénoïdale , avec la veine qui se trouve à une certaine distance et en deçlans.

Lartèreopbthalmiquenetire point invariablement son origine de la carotide interne : deux faits que j ai recueillis en sont la preuve ; leur rareté m'engage à entrer dans quelques détails. Le premier exemple que je rapporte a été observé dans Tamphi théâtre de Técole, sur le cadavre d'une femme injectée pour des démon* strations dangéiologie(pl.Vy 6g. i et 2).T.ia carotide in* terne droite avait un calibre d'un tiersau moins inférieur à celui de sa congénère. La méningée moyenne ou sphéuo-épineuse offrait, à sa naissance, un dévelop-, pement si considérable qu elle apparaissait comme branche de bifurcation de la maxillaire interne , Tégalant presque en volume. Après son passage dan» le trou sphéno-épineux , lartère méningée moyenne^ arrivée dans le crâne , s'y divisait en deux branches» antérieure et postérieure. La première, d'une groi# seur extrême, traversait un conduit osseux pratiqué sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal, et, après avoir fourni les branches normales, elle donnait le tronc de l'artère ophtbalmique , dont lu direction, les rapports et le mode de distribution étaient les suivants : entrée dans l'orbite par l'extrémité externe de la fente sphénoïdale, elle était au-dessus du droit externe de Toeil, près son attache interne, et émettait successivement, au niveau du bord supérieur de ce muscle, les artères lacrymale et centrale de la rétine; plus loin elle croisait obliquement le nerf optique, et fournissait l'artère surciliaire, les uvéales, iriennes et musculaires. Accolé à la partie interne de l'orbite, le vaisseau changeait de direction pour

devenir horizontal , flexueux , et se porter d'arrière en avant, en longeant le bord inférieur du grand oblique, au voisinage duquel naissaient les ethmoïdales postérieure, antérieure, et les palpébrales. Au-devant de langle rentrant que fonne la paroi orbitaire supérieure avec riulerne, rophthalniique se terminait eu se divisant en nasale et frontale. Je ferai remarquer que les branches collatérales du tronc ophthalmique étaient numériquement les mêmes , sans qu'il y eût rien de changé à leur direction, comme si elles venaient de la carotide interne : Fanomalie n'avait lieu que d'un côté.

J'ai déposé dans le conservatoire de l'école une pièce injectée, bien préparée, qui reproduit d'une manière exacte la variété précédente (i). Ici, il s'agit encore de l'ophthalmique droite; la méningée moyenne, dont la capacité est considérable, vient fournir l'ophthalmique, et sa distribution analogue à celle que je viens do faire connaître me dispense d'une nouvelle description.

Après des recherches dans les auteurs d'angéiologie, sur les plani.hes qui représentent les artères et dans les catalogues publiés de quelques musées, je n'ai rien découvert d'analogue au fait en question.

Quelque étrange que paraisse d'abord l'anomalie mentionnée, on y est en quel(|ue sorte conduit en songeant que la lacrymale, branche des plus consi-

(i) Je (lois cette pièce intéressante à rokligeaoce de M. le docteur Tribes, ex-chef interne de l*Hôtel-Dieu de Marseille et I'md de noê anciens élèves distingués de TÉcole pratique.

dérablesde Tophtlialiiiique, vient souvent delà méningée moyenne. On lit dans Haller : hier septande" dm tamen cadavera , omnino quatuor Juer uni in quibus arteria meningea. propago exiemœ carotidiSy ex prœcipuo suo truncOy per Joramen y autper liilum in extrema fissura lacera y arteriam laaymalem adorbilam missit. N*y a-til point, d'ailleurs, une sorte de solidarité entre ces artères? La lacrymale ne s*anastomose-t-elle pas ordinairement avec la méningée par un rameau que sou trajet a fait désigner sous le nom de méningien récurrent?

Si un anévrisme par anastomose, ou une tumeur érectile, se manifestait dans f orbite chez un sujet offmntcettevariétérelativeà Torigine de Tophtlialmique, la ligature de la carotide interne serait une opération dont Tinutilité ne deviendrait peut-être pas le seul inconvénient. Sans aucun doute, Tindication est ici de lier la carotide primitive, opération qui compte de beaux résultats en semblable circonstance. Que Ton suppose, d autre part, lartère méningée moyenne fournissant toujours Tophthalmique, et atteinte d*anévrisme, la capacité augmentée du vaisseau ajoute encore au danger. La maladie peut exister longtemps sans qu aucim signe révèle sa présence : cependant, à la longue, Tabrasion de Tos s'opère, la tumeur anévrismale fait saillie dans la région temporale ou pariétale : eh bien, à cette période avancée, il est encore difficile de diagnostiquer la nature de laffection. Le docteur Krimer a publié dans le Journal de chirurgie de Gvddfe Tobservation suivante: une tumeur enkystée, de la grosseur d'une noix, apparaît dans la région temporale,où elle est recouverte par le tendon

9H AI«OMAUES

(lu muscle crotaphîte. Le chirurfjien excise la tumeur : la malade, paysanne vigoureuse, perd environ 760 grammes de sang artériel, et deux heures après cette fatale opération, elle avait cessé de vivre. L'autopsie cadavérique montra la méningée moyenne anévrismatique et égalant la grosseur du doigt. La conséquence à déduire de ce fait, c'est qu'alors qu'on est assez heureux pour arriver à un diagnostic exact , il convient de s'abstenir de toute tentative opératoire sur le mal lui-même , et d'embrasser par un fil sur la carotide commune.

Dans l'extirpation dti globe oculaire, la variété connue d'origine de l'opëthalmique n'a aucune influence sur l'emploi des moyens hémostatiques. Témoin de plusieurs ablations de l'œil, j'ai vu le sang s'arrêter d'une manière presque instantanée, et s'il rt'est guère possible de lier l'artère , l'orbite est favoi^ablement disposé pour permettre le tamponnement.

A l'occasion des branches émergeant de l'ophthalmique, je rappellerai que Lauth le père a trouvé la ceii traie de la rétine fournie par la carotide interne (i).

Pour terminer ce qui a rapport aux branches de cette artère, je dirai que j'ai été surpris du volume considérable de la communicante postérieure d'un côté surtout, plutôt que des deux, et cela chez des personnes avancées en âge; je dois ajouter que la cérébrale postérieure était grêle et semblait avoir perdu de sa capacité, en proportion dé celle exagérée qui distinguait la communicante postérieure. J'ai

(1) Ce fait est cité par £. A. Lauth daus les Mémoires de fa So' ciéié d'histoire naturelle de Strasbourg^ t. I, a* livraison, in-4.