DES ARTÈRES SOUS-CLAVIÈRES

plexus brachial. Toutefois, avant Tétat anémique qui a terminé la vie du sujet, la veine, distendue par le sang, devait recouvrir et masquer Tarière. Du c6të gauche les. vaisseaux étaient réguliers. M'a-t-ii pas fallu une sorte de fatalité pour que, chez un individu offrant une anomalie de ce genre, la ligature de Tartère sous^clavière droite ait été nécessitée par la nature du mal, tandis que l'opération pratiquée à gauche s'accomplissait probablement sans qu il existât rien dlnsolite? Cette observation n est-elle point assez significative pour se passer detout commentaire ?D ailleurs il est toujours facile à chacun de juger après Tëvénement, et de dispenser un blâme souvent injuste : c est parce que Tévénement a été funeste qu'il importe d en garder le souvenir, et d'y trouver une leçon profitable pour l'avenir.

En résumé, il est incontestable que la veine sous« elavière peut manquer devant le scalène antérieur; et en présence d'une telle aberration, qu'on n'oublie point que c'est derrière le muscle qu'elle se trouve.

Gomme la veine sous-clavière, l'artère se déplace, pour se porter et s'appliquer devant le scalène antérieur, aberration qui peut survenir d'un seul côté, et même des deux. M. Demeaux a mis sous les yeux de la Société anatomique de Paris uue pièce où chacuue des artères passait devant le scalène antérieur. Devenus ainsi plus superficiels, les vaisseaux sont plus exposés à l'action des corps extérieurs. Cette variété n'estelle pas encore un motif, quand on veut arriver à la souselavière entre les scalènes, pour s'abstenir, dis-je, de couper l'attache du scalène à la première c6te(i)?

(i) Par re proréile auquel se rattache le grand norn âr Dupuy-

LWlère iiVst \rmê consfamment \e premier rdief qii^ I on Yoit en arrière du scalène aniérienr; elle peut être» en sortam des scalènes , placée au centre de» nerfs du plexus brachial, et cette position anormale explique peut--ètre comment on a lié un nerf pour lartère. J'ai été témoin d'une semblable méprise, comnMse par im très célèbre chirurgien, qui reconnut bientôt son errenr. Pour Téviter, il est de précepte, quand il y a doute, de comprimer entre les doigts ce (|ut parait être lartère, avant de lentourer d'un fil. Une douleur vive, puts un engourdissement instantané se ibnt'Us sentir, une tumeur anévrismale continuent* elle à battre, une hémerrhagie n^esl-elle point arrêtée, cest suivant toute probabilité un neif qui a été saisi.

L'on a observé une sous-davière droite traversant l'épaisseur des fibres du scalène antérteur, disposition dont il importe d'être prévenu qaand on se propose de comprimer ou de lier le vaisseau.

Enfin, des fasciculations multiples des scalènes

tren, on court risque de blesser le nerf diapbrafçmatîque , l'artère cerricale ascendante, et ménie la mammaire interne, quand elle vient anormalement de la troisième portion de la »oti*H:lavière. Si, piMir le chirurgien de l'Hôtel-Dieu, il n'était pas de difficulté opératoire, alors qu'il savait les prévoir ou les surmonter, le procédé en question doit être de nécessité plutôt que d'élection.

L'histoiie iropaitiale de noire art dira que, si à un chirurgien <Vo4ilre-mer retirnt le mérite d'avoir le premier os« lier la sous-clavière, c'estàDupuytren qu'il faut rapporter Thonneur d'avoir conçu et démontré la possibilité de cette opération. Son génie avait comme le pressentiment du succès dans un cas où l'indication paraissait précise. Le malade fut admis à THôtel-Dieu, dont Pelleta n était alors chirurgien m chef : Dupûytren n'était qu'adjoint. Les pressantes sollicitalioutdu subordonné ne purent vaincre l'opposition d'ailleurs consciencieuse de Pelletan , et quelque temps après on entreprit ♦ 11 Anolelrrre ve qui aurait déjà dû et pu être nrroinpîi en Frnrice.

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vers leiirg attaches costales apportent (1«« changements dans les relations de larière avec les muscles et le plexus brachial. Le scalène^ désigné par Sœn»inerring sous le nom de moyen, cloisonne, ponr ainsi dire, ce plexus de ftiçon qu'une partie des nerfs , la moins considérable il est vrai , se trouve entre le scalène antérieur et les fibres charnues surnumév raires, lartère occupant sa position ordinaire, mais en contact immédiat avec les nerfs, dont elle est séparée communément par un petit intervalle : cette disposition rend difficile la ligature de Tartère poussée en avant par les cordons nerveux. L anomalie reconmie , si elle devient une cause de gène dans la manoeuvre opératoire, ii ne saurait y avoir d'inconvénient à diviser, avec précaution et sur la sonde cannelée, les fibres musculaires ^normales. Les a-t-on trouvées s'interposant entre Tartère et les nerfs, cette anomalie cmistatée mettrait en garde contre la possibilité de comprendre dans la ligature d'autres or^ ganes que le vaisseau, ou même d'exercer, duraM l'opération et sur les branchés du plexus brachial, des tiraillements fâcheux.

Répéter que les artères vertébrales se distinguent par letîrs fréquentes variétés d'origine, n'est-ce point émettre une proposition trop absolue, et rapporterons deux vaisseaux ce qui ne leur est pas également applicable , tandis qne^ restreinte à la vertébrale gauche , Passertion est pleinement justifiée par lesfints?Les^ anomalies des artères qui nous occupent embrassent leur origine et le lieu de lein* introduction dans cette suite d anneaax pratiquée à la base des apophyses transverses des vertèbres cervicales , an-

neaux dont ia réunion constitue un canal. Il n'est point rare de voir la vertébrale gauche provenir de la crosse aoriique » entre la sous-clavière et la carotide primitive. Le professeur J. HyrtI, de Prague , a constaté sept fois son origine immédiate de laorte. M. le docteur Vergez, ancien prosecteur de la Faculté , a rencontré quatre fois semblable aberration dans le courant de Tannée de 1839 a 1840. Meckel attribue cette insertion anormale ( j*emprunte les expressions des traducteurs) à ce que la division des troncs en branches forme le caractère du côté gauche de Taorte ascendante ^ puisque les artères sous-clavière et carotide y naissent isolément Tune de 1 autre, au lieu d'être confondues en un seul tronc comme à droite. La longueur plus considérable de la veine innommée gauche peut-elle exercer quel* que influence sur cette variété artérielle, qui ne serait qu une imitation de la disposition du système veineux ? Enfin , poursuit le savant anatomiste , la situation de cette artère entre la carotide et la sousclavière gauche dépend probablement de ce que , même dans 1 état régulier, elle nait du côté postérieur et interne de la sous-clavière.

Quant à lartère vertébrale droite , les exemples de son émergence de laorte sont peu nombreux et ne se rencontrent guère que dans Tabsence du tronc brachio-céphalique, quoiqu'on Tait vue provenir aussi de sa bifurcation.

Jai été témoin d'une fort singulière variété d'origine de la vertébrale droite, sur une femme de quarante-cinq ans, dont le cadavre servait aux dissections de TÉcole pratique ! les artères verté-

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braies ne provenaient ni Tune ni Tautre des sousclavières correspondantes; c'est de la crosse de iaorte qu'émergeait directement la gauche ; la droite, plus volumineuse , et le contraire a lieu assez commu* nément, sortait de la carotide primitive droite, à 4 niillimètres au devant de cette dernière (i) : toutes deux marchaient parallèlement au-devant de la colonne trachélienne , jusqu'à la troisième vertèbre cervicale; la vertébrale s'engageait dans son canal, après avoir donné plusieurs rameaux , pour remplacer les cervicales ascendantes , qui manquaient complètement. La sous-ctavière nç fournissait ici que cinq branches collatérales. Cette observation inspire des réflexions sur ce qui aurait pu survenir avec de semblables variétés ; d'abord un anévrisme de la vertébrale droite à son origine en aurait imposé , et il devenait facile d'en placer le siège dans la carotide primitive, et réciproquement : par une singulière disposition, une hémorrhagie de la vertébrale ne devrait-elle pas êtie suspendue par la ligature de la carotide primitive , opération ici plus favorable en apparence qu'en réalité, surtout si l'on avait hé au-dessous de la vertébrale? Et en effet on privait ainsi brusquement le cerveau de sang artériel , dans un de ses hémisphères. On fait déjà mentionné par nous et dont la connaissance est due à Hildebrand, de Berlin, démontre que la carotide primitive émet la vertébrale gauche, qui remplaçait la sous-clavière de ce côté. En semblable occurrence , la ligature du tronc carotidien intercep-

(i) Sur le sujet cloiil l'observation nous a i^'té con:nuiniqu«^e p«r M, le ilociciir Sappey, une (Inposifinn nnalo^tne existait.

li& ANOMALIES

tait le cours du sang au côté gaucne de la tête et au membre supérieur. On pèui dire que la ligature du vaissèaii équivalait, pour le résultat de l'interruption du sang, à celle du tronc brachio-céphaliquë, et tout porte à croire que Tinsuccès eût été la suite d'une telle ojpé ration.

Les vertébrales présentent parfois une double origine ; tes deux racines viennent de la sous*c1avière, ou Tune seulement de ce vaisseau et Tautre de Taorte. J.-J. Meckel parle d'une vertébrale à triple origine, la troisième due à la thyroïdienne inférieure. Ce ne sont point ici, je dois le faire remarquer, des duplications de l'artère , puisque les branches d'origine se réunissent bientôt, ou avant ou après l'introduction du vaisseau dans le canal vertébral. Quain a représenté (i) une semblable anomalie; la vertébrale droite naît de la sous-clavière par trois branches se réunissant en un seul tronc qui, au niveau de la quatrième vertèbre cervicale, s'introduit dans le canal creusé à la base des apophyses transverses de cette région.

Cette multiplicité de racines qui existe à l'origine de la vertébrale serait-elle la continuation toute exceptionnelle d'un état qui n'a lieu que durant la vie intra-utérine?

L'artère ne pénètre pas toujours par le trou de la sixième vei'tèbre cervicale. Sur un seul sujet et à gauche , je l'ai vue entrer par celui de la septième : disposition rare, quoi qu'en aient ditMonro et Mayer ;

(i) The Anatomy of ihe arteries of the human body, allas, pi. XXIV, fiç. !>.

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mais it eht bëdueoiip plus coinmuii i{u elle ne s'iasi* nue que Ters la cinquième, quatrième^ troisièiiM et même ^ etit<H)n , la deiixième vertèbre. Cet difië^ reilides de hauteur^ relatives à la pénétration du vaisseau dans son canal, sont importantes, considéréiMi au point dé vue pratique. Ici se place un fait rapporté par Bums : sur un enfant dont la vertébrale gauche proi^enatt de la crosse aortique , la droite naissait de la sous-clavièrè le long de la carotide , pour se placer aussitôt derrière elle ^ montant sur le muscle droit antérieur, uiiie au 'nerf grand sympathique; elle conservait Ses rapports jusqu'au niveau de la troisième vertèbre cervicale; là et peu au-dessOus de la bifurcation de la carotide primitive « elle entrait dans sbn canal. Uil fascia mince sinterpoaait enu*e ces deux artères : on eût facilement compris la vertébrale dahs la ligature , qui n'était destinée que pour la caretide : aussi est-il de rigueui* , avant d'étreiddre le vaisseau dmis lanse du fil, de s'assurer de la cessation des pulsatioiis dans le cas d'anévrisme« L'habile chirurgien anglais , en donnant ce précepte, regardait comme une supposition ce qui ne s*est que trdp réalisé ; et en effet , n'est-il pas arrivé de lier la sous-clavière pour des hémorrhagies doht la source était dans la vertébrale? Nous devons à un professeur napolitaiti ^ le docteur Catholica ^ utië observation qui fie laiëst? auirAf H douté à cet égard : il eut l'idée, avant êe bien serrer le lien , de comprimer le vairseaU) pour jugët' de la cessation des battements , dïins Utie tatùéât ënévrismale , résultatit d'une blesslit^; lod pulsations pefsi&taht, il renonça à la ligature et réunit par pretnière intention. Chez ce sujet

et sur un autre, les anévrisraes de la vertébrale reconnaissaient une cause trauma tique. Depuis que les artè • res vertébrales ne paraissent pas hors de toute entreprise chirurgicale , on a proposé plusieurs procédés pour les lier ; mais ils n'ont point encore, du moins à ma connaissance, été tentés sur le vivant. Il fautconve nir que dans les cas de blessure profonde de la partie inférieure du cou, avec hémorrhagie artérielle, il est difficile de reconnaître le vaisseau lésé , même quand il n'existe point d'anomalie.

Enân la vertébrale peut être blessée , ou atteinte d'anévrisme , lorsqu'elle contourne l'atlas en arrière et en dehors , pour parvenir dans le trou occipital. Au rapport de Fabricius, un jeune homme périt par suite d'une plaie de l'artère, entre l'occipital et la première vertèbre du cou.

Les thyroïdiennes inférieures occupent le premier rang parmi les artères , dont les variétés sont nombreuses, en ce qui concerne l'origine, le volume et les branches qu'elles émettent. Si dans l'état ordinaire les thyroïdiennes proviennent isolément de la sousclavière, il n'est pas rare de les rencontrer sortant d'un tronc commun à plusieurs vaisseaux et décrit par Harisson sous le nom d'axe thyroïdien, fournissant la thyroïdienne inférieure, la cervicale ascendante, la cervicale transverse. Ce n'est pas néanmoins le mode le plus commun. On voit ordinairement la cervicale ascendante émise par la thyroïdienne inférieure , communauté d'origine consacrée par quelques anatomistes sous la dénomination d'artère thyro-cervicale. Il est plus rare de voir la thyroïdienne naitre simultanément avec la mammaire interne ou l'intercostale

DES AKTÈHËS SOUS-CLAVIÈUKS. 117

supérieure. On observe dans les modes variés de naissance de la thyroïdienne inférieureune succession graduelle (i); ainsi elle émane de la crosse aortique , ou du tronc innominé , ou de la carotide primitive, et particulièrement à droite.

Xes thyroïdiennes inférieures proviennent d'un tronc unique inséré sous la sous-clavière : c'est ce que j'ai été à même d'observer deux fois, et toujours du côté droit. Les thyroïdiennes étaient rudimentaires,et contrastaient avec le volume considérable des supérieures.

Sur un assez grand nombre de pièces que j'ai recueillies ou qui ont été soumises à mon examen , j'ai constaté qu'une ou les deux thyroïdiennes inférieures manquaient. Ce résultat me conduit à admettre l'absence de la portion de vaisseau qui lui a mérité le nom qu'il porte, et, en réalité, on ne trouve point cette branche terminale, dirigée transversalement, passant devant la cinquième vertèbre cervicale ,« et derrière la carotide commune , pour aller se consumer dans le corps thyroïde; mais ici il faut reconnaître une artère affectant l'origine naturelle à la thyroïdienne , artère sensiblement diminuée de volume et fournissant la cervicale transverse ; ensuite le tronc primitif, situé au-devant du scalène antérieur, envoie les rameaux que distribue la thyroïdienne à l'œso-

(i) Malgré la variabilité d'origine des thyroïdiennes inférieures et surtout de la droite, on se persuade aisément que, dans Téconomie animale, rien ne se produit d'une manière brusque et contraire aux lois fondamentales de Torganogénie. Au milieu de ce qu*on supposerait l'abncgatiou des principes, on voit se manifester une série de transitions pour qui sait les suivre et saisir leur enchaînement

lis ANOMALIES

phage et à la trachée-artère : la dernière branehe e»t la cervicale ascendante. Dans cette eirconstanee , si Ion voulait intercepter le cours du sang dans les thyroïdiennes , on n aurait à lier que les supérieure^, et si Ton tentait d'appliquer un fil sur Forigtne de la thyroïdienne , on pratiquerait une opératiop au moins inutile. Le manque de pulsations , dans une circonstanoe où elles sont distinctes , comme à Tocoasion dç rbypertrophie ou du cancer développé dans le corps thyroïde , devrait mettre en garde contre toute erreur.

A Tabsence des thyroïdiennes inférieures opposons Ja présence d'un troisième vaisseau qui s'est rencontré à droite , sans être cependant là thyroïdienne de Neubftuër. L observation ci-dprès m'a été oomfQuniquée par un laborieux confrère , le docteur Alquié. J'ai étudié r^nomalie sur le sujet , et je conserve un dessin qui la retrace Qvec fidélité. Il s agit d'un enfent à terme et du sexe féminin. Op aperçoit à droite unf thyroïdienne sumuipéraire, émergeant distinctement de la partie inférieure de la SQus-o)avière , près la mammaire interne, pour passer en dessous et puis en avant de la veine sous-clavière correspondante , se rendant au lobe droit du corps thyroïde , qui reçoit ., en outre, deux autres artères thyroïdiennes. Ce qu il importe de noter, c'est que l'artère surnuméraire est très superficielle, tandis que les homonymes sont profondes. L'incisioq de la peau et du fescia cervicalis la mettait à découvert ; une légère blessure pouvait entraîner sa lésioii. J'gjoptei^i qy^ Vaptèfe ÇD qpe§f tioQ embrasse U veine sou^clavière droite pour passer au-devant et s'appliquer sur la carotide primitive à

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4 centimètres environ du tronc brachio-céphalique. l^uUa autre anomalie ^'a lieu pour les vaisseaux du cou. On copaprend combien une semblable disposition gênerait , s'il fallait jeter un fil sur la carqtide ou la sous-clavière droites; la ligature des quatre thyroïdiennes normales deviendrait insuffisante dans le c%s de goitre, en supposant que le vaisseau qui nous occupe p^t rester méconnu (i).

Je me suis livré à des recherches pour découvrir une apoiinaliç §p£||çigue à la prépédcQte, et p est vainement. Il n'est point inouï qu'il existe une tbyroï* dipnn^ p:;^cpdantf^ ^ drpite» n^is elle suit le trajet de l'inférieure, qui devientalorslai^oyenne; néanmoins, tout en cpnsprvant spn originp, |a fhyroïJipppp inférieure p^sse qi^ielqqefoi^ 4pvai^t 1^ carp^jd^ prii^litivc.

J'ai déjà parlé 4e la thyroïd^enpe de IHpi^b^uër, qui s'aperçpit quand il xxy ^ point ^e ve^tjpe fteç thy«udienpes iOtléri|Bures p\i mPîfle qqpIqfiefQis a^vec elles. Cette thyrqïdipnne, ^ppplée fiussi mi^te par Harrisop, peut être çJPMble^ c§ qui est farp. Up c^r^P^^ qv»i n'a point pcb^ppp ai|x an^tpmi§te$» c'est ^ «qnnexité

(i) Quil ip^ fqît pecxnif I. sapf çii venif | miiQ prQçcriptÎQii absolue, de manifester quelque cloignep^enf pqur la ligaturQ dfifl quatre thyroïdiennes. Faut-il rappeler aux praticiens la tentativ^ de Blizard, assez peu connue, ce qui, du reste, est le sort ordinaire des insiicc^s. Il lia les artères qui se rendent au corps thyroïde , parvenu à un volume excessif; au bout d'une semaine, il fut réduit d*un tier§. Les partie^ yasculaireç lii^es se gangrènent ; la pourriture d'b6pita) si^Evieut 9 s*^ie||d à la carotide ppmitive ; elle s ouvtq , et occasionne la paort. Je pourrais meptionner d'autres faits, où i'issue de Topération a été tqut aussi funeste, la mort étant advenue sans qunn puisse invoquer la pourriture d'hôpital, on toute autre cause étrangère à l'opération.

120 A>OMALIt;S *

avec ia région antérieure de la trachée-artère , doù un danger réel dans la trachéotomie. Theile(i) ne fait-il pas aussi observer avec raison que la thyroïdienne moyenne est liée au côté droit, presque aussi exclusivement que Fimplantation de la vertébrale sur lare aortiqge l'est au côté gauche? Que ne peuton ainsi soumettre à quelques règles générales l'histoire des anomalies artérielles; on obvierait en partie à ce qu'elles ont d'imprévu , de grave , lorsqu'elles se rencontrent sous le fer de l'opérateur ; mais il en est quelques unes qui semblent déjouer toute prévis sion.

Je vais exposer une anomalie de la thyroïdienne inférieure qui me semble rare, si même elle a été mentionnée (2). Sur un sujet jeune et vigoureux , le tronc innominé, de capacité extraordinaire, passe au-devant du cinquième cerceau trachéal, émettant la carotide primitive et la sous-clavière, double de son volume ordinaire. Après un trajet de a centimètres aU plus, celle-ci fournit la thyroïdienne inférieure , ou mieux un tronc thyroïdien égalant en largeur la carotide, et produisant seul les branches qui naissent ordinairement de la sous-clavière. Après Torigine de ce tronc thyroïdien, la sous-clavière perd la moitié de son calibre, qui n'est guère ici que de 6 miUimètres ; elle s engage à travers les scalènes pour se distribuer au membre supérieur. A cette observation je pourrai

(1) Encyclopédie anatomique^ Paris, 1 843 9 1. III, p. 4o3, (9) CeUe observation in*a été transmise par le docteur Alqaië, «grëçé de cette Faculté. Notre confrère débutait dans ses étude» anatomiques, quand il rencontra ce singulier fait, n*ayant, du reste, lieu que d'un c6té«

DES AHTÈIŒS SOliS-CLAVIÈRES. 121

en annexer une autre à peu près analogue , où il s'agit encore de la sous-clavière droite; étrange anomalie qui réclame quelques réflexions, conduisant à des déductions pratiques : ainsi la sous-clavière , au lieu de former un tronc unique , se divise en deux branches : Tune, considérable, mérite la dénomination de thyroïdienne inférieure , parce qu'elle va se terminer au corps thyroïde, et cette artère, s'il faut le répéter de nouveau, est la source de presque tous les vaisseaux qui doivent provenir de la sous-clavière ; lautre , à laquelle s'appHque en réalité cette dénomination, puisqu en se continuant elle donne naissance à Taxillaire. Ici, direction, rapport, mode de division de l'artère sous-clavière, comme épuisée dans son principe après avoir fourni le tronc thyroïdien , tout, dis-je, est modifié. Comment se guider, demande le praticien , en présence d'une aberration semblable, s'il faut, par exemple , établir la nature d'une.tumeur placée sur le trajet de la sous-clavière , susceptible , au point de vue chirurgical , d'être artificiellement divisée en trois portions? Quelle règle est à suivre quand il y a lieu de pratiquer une opération sur le vaisseau? D'abord je comprends que, dans une dilatation anévrismale de cette énorme thyroïdienne, on puisse supposer l'existence de la maladie dans la partie droite de la crosse aortique ; cependant la tumeur, dès son origine, supérieure au sternum, compressible jusqu'à un certain point, est isolée du tronc brachiocéphalique : volume extrême , trajet de ce tronc insolite, donnant la presque totalité des branches de la sous-clavière elle-même, plus grêle et placée plus profondément, voilà, avec le souvenir de ce qui a été

observé en semblable circonstance, des conditions capables de préserver d'une fâcheuse erreur.

L'artère cervicale ascendante , qui offre parfois un volume tel, qu'elle semble résulter de la bifurcation de la thyroïdienne inférieure, n'est cependant pas constamment fournie par elle, et assez généralement quand celle-ci émet des branches qui , dans Félat régulier, émanent de la sous-clavière , la cervicale ascendante tire son origine de ce tronc même : Meckel Ta vue naître de la mammaire interne. Sur trois sujets, j'ai constaté deux fois à droite et une à gauche l'absence de la cervicale ascendante , remplacée par une branche considérable de la scapulaire supérieure ou cervicale superficielle , branche allant se perdre dans le muscle grand droit antérieur de la tète, sans former, au-dessous de l'atlas, d'anastomoses avec l'artère vertébrale et avec la pharyngienne inférieure.

Je dois signaler une disposition particulière, relative à l'origine de la scapulaire supérieure, et dont j'ai été témoin à deux reprises, toujours du côté droit. La sous-clavière émettait près de sa terminaison une branche d'up volump égal à celui de la vertébrale, dirigée en dehors et en arrière , pour gagner la partie moyenne du scapulum, où elle se divisait en deux artères : l'externe, plus petite, était la scapulaire supérieure, et l'interne, continuation du tronc, représentait la cervicale iransverse. La scapulaire supérieure peut, comme l'indique Theile, venir de la seconde ou troisième portion de la sous-clavière, mais alors elle ne passe plus au-devant du scalèn^ antérieur ; elle naît en commun avec la cervicale transverse , à une grande distance du lieu ordinaire d'émer-

DES AHTÈBES SOUS-GLAVIÈRES. 125

gencè, disposition qui ne doit point être oubliée lors de la ligature de l'artère sous-clàvière. Dans la communauté d'origine de la suscapulaire et de lathyroï* dienne inférieure , la première, passant alors entre les scalènes et le sterno-mastoïdien, est exposée à être blessée quand on lie la sous-clavière. Je ferai connaître une variété intéressante, concernant la suscapulaire droite. Elle produisait une branche insolite, ascendante, accollée à la partie antérieure externe de la jugulaire interne, vers la moitié inférieure de son titijet. De longitudinale, elle devenait transversale , et passait sous le muscle scapulo-hyoïdien ; parallèle à la cervicale transverse , elle se jetait dans le peaucier et le sterno-cléido-mastoïdien. Quant au calibre du vaisseau en question, il n'était guère inférieur à celui delà scapulaire. La branche que je décris , devenant le siège d'une tumeur anévrismale dans la portion rectiligne voisine de la carotide primitive et la tumeur prenant un certain développement, on ne pouvait guère se méprendre et placer la maladie dans le tronc carotidien.

L'origine de la cervicale profonde est aussi ordinairaent commune à l'intercostale supérieure. J'ai vu la première, naissant de la vertébrale, soit seule, soit avec la scapulaire supérieure et la cervicale trans verse; je n'ai jamais, et je partage ici l'opinion du professeur Cruveilhier, trouvé la cervicale profonde se portant entre les sixième et septième vertèbres cervicales, piaia bien entre la septième vertèbre et la prenaièpe côte. Meckel affirme que le passage de l'artère s'effectue entre la cinquième et la sixième vertèbre cervicale. Theile l'a observée descendant entre

la première et la deuxième côte, pour arrivera la nuque. Uyrll rapporte que sur une fille de vingt-deux ans, morte phthisique, la cervicale profonde sortaitde la mammaire interne et se distinguait par un volume extj^aordinaire : elle fournissait la plupart des branches de la cervicale transverse , lorsqu'elle passe au-dessous de la clavicule. Appliquée contre la sousclavière, elle Faccompagnait à travers les muscles scalènes et produisait un fort rameau, s'engageant dans le trou de Tapophyse transverse de la quatrième vertèbre cervicale.

Peu d'artères , malgré le nombre de branches que donne la mammaire interne, se présentent aussi constantes qu'elle dans leur trajet prolongé et leur mode de distribution ; heureuse fixité qui assure l'admirable chaîne anastqmotique destinée à mettre en communication des parties éloignées de l'arbre artériel. Néanmoins l'origine de la mammaire interne n'est pas invariable, puisqu'on l'a vue provenir de la crosse aortique, du tronc brachio-céphalique , de la carotide piimitive droite et de la thyroïdienne inférieure. Des études multipliées faites sur le cadavre (i) m'ont appris que la direction de Tarière, tôtaprès sa naissance, n'est pas toujours la même; si ordinairement elle se porte en bas et en dedans, il n'est pas rare de la voir remonter avant qu'elle suive le trajet indiqué. D'un autre côté, l'intervalle qui la sépare du sternum, in-

(i) Douze ans so sont écoulés depuis que le professeur Lallemantl et moi avons maintes fois sur le cadavre démontré la possibilité de lier la mammaire interne, et c'est même mon collègue qui eut la pensée dune opération aujourd'hui réduite en principe. Nous ne réclamons pas, mais nous constatons un fait.