A NOM AU KS

eiteaêoémè teiap^ lu |>JuscoiuinuBe; je veux partir du vaisseau <lrok éinergeaDt à gauche de laorte, surpaasant ainn en longueur son homonyme, observation £siile par M. Isidore Geoffroy-Saiot-Hilaire. J ai été plus d*uae fois à même d'étudier cette disposition, et d'apprécier Tanalogie i\m réunit certains exemfrfes transmis par les auteurs; je me bornerai aux deux f)iit8 suivants.

i"* Observation (pi. II, fig. 2). Les élèves de TÉcoie pracif|ue disséquaient le cadavre d'im aneven militaire, âgé de dnquant<Kiept ans, mort de «lakdie org^iqoe dn CQBur, lorsqu'ils me prièrent de les fixer sur une série d'anomalies artérielles qui se rencontraient sur ce 6ij^t : je ne dirai que ce qui concernait les snus-cia vières, sortant isolément de laorte, la gauche au centi^ et à la partie antérieure et supérieure ; quanta la droite, située enarrièreétà gauche de ^a congénère et'dirigée de bas en haut , elk passait derrière Toesophage avec les caix)tides pritnitives; ensuite parvenue entre les scalènes, sa inarche devenait régulière. Qu'un anévrisme vint à occuper la sousdaviàre droite, au voisinage de son point d émergence , n etait-il pas facile de placer le siège du mal dans son homonyme? Si uuie altération deraxillaire droite avuil exigé la ligature de la sousclavière à travers les scalènes, lopération se fut:aocomplie comme de coutume ; mais il cessait d*en éure aiu$i dans le cas où Tindication eût été de découvrir le vaissieau plus pi»ès de son origine ^ car ici Toncaiurak risqiiejde saisir à sa |>lace la carotide conuntMie droite.

%^0b8ârmiiQ>u Sur un sujet tnàle adulte, âgé de qtaaiHAUte ans» donjt Tobservation m a été CQ«imunk}uée par M. le docteur S^ippey, cette avtère, après aVoir pris

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naissance de la partie inférieure et postérieure de la crosse aortique, à un centimètre au-dessous de la souscla vière gauche , se dirigeait obliquement en haut et à droite, passait entre le corps de la première vertèbre dorsale et l'oesophage, puis derrière la carotide primitive droite, et venait se placer dans Tintervalle des deux . muscles scalènes, pour suivre ensuite sa direction normale. L artère vertébrale qui émane ordinairement du tronc de la sous*<;lavière droite , au moment où elle s'engage entrelesscalènes, était fournie par la carotide primitive droite , dont elle se détachait à 5 centimètres au--dessus de la crosse aortique ; cette branche ariérielle^ se portant ensuite eu haut et un peu en dehors, montait au-devant des apophyses transverses des 7*, 6* et $• vertèbres cervicales , pour s engager dans le canal qui lui est propre entre la 5* et la 4' vertèbre du cou.

La sous'cla vière droite présentait donc sur ce sujet une triple anomalie, savoir : 1^ une anomalie d'origine; a"" une anomalie de direction ; 3^ en6n une anomalie de distribution. Les rjeux premières coin cidetit nécessairement, et ou t. été fréquemment observées ; mais la dernière est extrêmement rare. Les conséquences qu'elle entraine pourraient devenir lâcheuses dans deux circonstances, dans le cas où la spusclavière droite serait blessée, et dans celui où il existerait un anévrisme sur ce même tronc artériel , andessus de la clavicule; dans la premièi^ hypothèse , r4)pérateuj', voyant un tronc qui se divise en tournissaut Ja Cjarolide primitive droite, le prendrait pour le trouçhrachio-céphalique^eten pi^atiquemit la ligature sans arrêter Thémorrhagie, qui causerait inévitable-

{Oh ANOMALIKS

ment la mort ; dans la seconde, celte même opération resterait sans influence sur la tumeur anévrismale, et aurait par conséquent pour effet : !• d'entretenir dans Tesprit du chirurgien des espérances illusoires qui le détourneraient d'employer des moyens plus efficaces; %"* de suspendre inutilement la circulation dans un tronc du premier ordre.

Lorsque la sous-clavière dix>ite naît à gauche de la cix>sse aortique , elle peut passer au-devant de la trachée-artère , et de là danger (|uand il faut attaquer ce conduit , ou bien se diriger entre la trachée et l'œsophage ; dans cette seconde hypothèse, le contact de l'artère avec le canal , la première étant devenue anévrismatique , gène le passage des aliments ; on a même été jusqu'à établir, sous le nom de dysphagîa lusoria^ une espèce de difficulté dans la déglutition, résultant de la déviation de la sous-clavière droite. Sans admettre, en nosologie, cette nouvelle cause de dysphagie, il n'en résulte pas moins que Ton a constaté de longue date la variété artérielle que je mentionne. Ou lit dans le Journal de chh*urgie de Desault(i) l'extrait d'une observation, fort incomplète, insérée par le docteur Brewer dans le recueil de la Société médicale de Londres. La déglutition était depuis longtemps très pénible, parla position extraordinaire de l'artère sous clavière ; elle passait entre la trachée et l'œsophage, comprimait celui-ci, en empêchant les altfnentsde descendre; c'est, dit-on , ce que démontra lanécropsie. L'artère était-elle malade? quel était son mode d'altération? On est ici réduit à des conjectures. N'aurait-on pas, en semblable circonstance, exagéré

(l) Paris, 1791 , t. If, p. a8i.

DES AIITÈKËS SOL-8 CLAMÊllES. 105

les accidents de lœsophagotoinîe , qu'il faudrait pratiquer très bas pour léser Tartère dont les rapports sont intervertis?

Un fait intéressant que Ion doit à Kerby prouve (|ue la sous-clavièi^ droite, naissant , ainsi qu on Fa vu , a été ouverte par le séjour d'un corps étranger dans Tœsopbage. Une femme avale, avec des aliments, une parcelle d'os; on pratique la trachéotomie; le sujet périt bientôt après. A l'examen du corps , ou trouve des matières alimentaires comprimant la trachée : l'oesophage était perforé à sa partie postérieure |jaruneesquillcosseuse, dont une des extrémités avait pénétré dans la sous-clavière droite > accolée à ce conduit, et avait entraîné une hémorrhagie mortelle (i).

La direction et les rapports des sous clavières avec les parties environnantes , sont susceptibles de modifications individuelles indispensables à connaître, alors surtout qu'on a recours à des procédés hémostatiques. Je me suis livré i\ quelques recherches sur des sujets de constitution, de stature et d'embonpoint différents. Voici les résultats que j'ai obtenus. Dans le cas de brièveté du cou , quand il est , suivant l'expression vulgaire, rentré, enfoncé dans les épaules, celles-ci sont élevées, la clavicule remonte, et l'artère devient hocixontale et peu accessible à la compi*essiou exercée dans le but de suspendre le cours du sang dans le membi*e supérieur; que si, au contraire, le cou est loag, les épaules sui*baissées, la sous-clavière s'allonye (je parle de la portion sus-claviculaire ) , se montre plus superficielle, plus accesible à l'emploi des moyens x:ompressifs. On sait que chez la femme, par

(i) Dublin, Hospiial reports^ t. XII.

suite de I elévaiiou considérable du tronc bracbiocëphalique, on arrive facileroent à découvrir la sous* clavière droite. Dans le rétrécissement du thorax, borné à un côté et résultant d'un enapyèoEie guéri , de pneuiiioniecbronique,ou plus commuoémeiit de gibbosité, il est curieux d examiner combien varie lartère do côté affecté, comparée à laiitre sous-claviène. Qu on n'ouUie pas <|uedans le cas detumeuranéviismale volumineuse de Faisselle soulevant la clayicuie, la ligature de la sous-clavière, seule chance de salut , peut éti*e impraticable, et cette preuve, je l'emprunte à la pi^mière illustration chirurgicale de la Grande- Bretagne. A. Cooper vent porter un fil sur la sous* clavière, pour un anévrisme de laisselle; Tartèremise à nu . c'est vainement qu il tente de l'entourer d'une ligature; arrivé à ce point, il est obligé de renoncer à l'opéi^itton : l'extrémité acromiaie de la <:lavicule avait pris en haut une telle ex<tension, qu'elle diminuait l'intervalle exisunt entre la partie supérieure de cet os et la base du cou.

Un intérêt tout pratique se rattache aux variétés de oounexioa des artères eous^clavières af«c les parties <mvitxM)nantes : la veine est quelquefois située beaucoup [)lus haut au-devant des scalènes, et c'est là un obstacle pour découvrir l'artère : aussi sur le vivant la veine a-t-elle été perforée dans ce cas. Celleci est signalée |:^r le professeur Hirkz de Prague, comme ayant été rencontrée double, l^e cadavre était celui d'un homme qui succomba à une phlébite de la veinfe cave inférieure ; Tune des veines sous-claviéres occupait le lieu accoutumé, tandis que ta suriHiinéraire , placée entre les deux scalènes, en avant de

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rarièi*e, lui était arUiëreii te, variété fâcheuse quand iJ iaut Rer le «vaMsaati , cnr il n'y a pas toujours à compter stÊT Im pnlsaiions artérielles : ce signe peut man€|uer , et i on doit alors engager le malade à exéoiter une grande t«i9pii*ation, afin que le changement dedkneasîon oi>éré dans le calibre de la veûne, Tienne éclairer sur la'oat«ire du vaisseau.

L'ectopie ck la veine soiis^clavière a é%é plus souvent obs^vée que sa dualité ; cest ainii que ce vais* seau peut passer entre les scalènes avec lurtère, toujours en avant et la recouvrant. J'ai, à cette ooeasion, publié, il y a quelques années, et avec détails , imlatt dofii je reproduis luualyse, y annexant une planche, représentation exacte des parties dans leurs rapports

Un jeune soldat d'un régiment du génie, en garni" son à Montpellier, reçoit, dans une rencontre, un coup de pc»nte de sabre, pénétrant profoodément à la pai^tie scipérieure interne du bras droit, près de Ja base de laisselle. Une hémorrhagie abondcmiea lieu aussitôt; les témoins ont reoours à la cotnpressiott pour suspendre Teffiisiou du sang, qu ils ne parviennent cependant qu'à modérer. Tuonsporlé à l'hôpital Saint-Éloi, le blessé est dans cet état de prostration , d'angoisse, succédant aux déperditioos sanguines suUtes et considérables. C'eat après un eaameo attentif qu'un de nos habiles collègues se décide à lier la sous-'cla^re, avec d'autant plus de raison que , tout réceomient, dans le même hôpital, pour un cas de traunaa^isoie, cette opération avait été, enti*e ses roaina, cotu^onniéè d'un pl«in succès. Je Rai pas à décrire le prmédé qui ftit méthodiquement suivi |)our lier

Tarière 9 d abord à sa sortie des scaiènes ; mais Topérateur, ne trouvant point 1 artère sous-clavîère, prévoit quelque variété et préfère la découvrir entre les deux scalènes : ici, ses tentatives ne sont pas plus heureuses; il tombe sur une grosse veine sans rencontrer lartère.Cestdans de pénibles et infructueuses recherches qu une branche d'un certain calibre, sabouchant dans le tronc veineux, est ouverte ; le sang est arrêté par la compression. Notre collègue , que son sang-froid n'a point abandonné dans cette circonstance critique, renonce aussitôt à tout projet d^opération sur la sous-clavière ; il embrasse rapidement laxillaire par une ligature : cependant Thémorrhagie qui parut à Tinstant de la blessure avait déjà décidé du sort de notre malheui*eux militaire. On peut dire qu il était décidément frappé à mort lors de son entrée à Thôpital ; il expira le lendemain de laccident. J'assistai à la nécropsie, et voici ce qu'elle apprit: lartère brachiale était largement ouverte à 6 ou 8 millimètres de son origine. L axillaire avait été seule comprise dans la ligature. L'insertion costale du scalène antérieur divisée avec précaution , on aperçut la veine soos*clavière aplatie , presque vide, comme tout le système vasculaire ; accolée à la partie postérieure du muscle, elle occupait le lieu ordinaire de lartère, dont la position et les rapports se trouvaient intervertis : elle était éloignée de la première côte et confrontait avec sa partie externe et supérieure ; un intervalle de 5 millimètres enviran se remarquait entre Partère et le bord acromial du scalèneantérieur ; celle-ci était plus voisine du scalène postérieur , appliquée sur les cordons nerveux qui constituent le