CHAPITRE IX

ANOMALIES DES ARTÈRES ILIAQUES PRIMITIVES ET DES BRANCHES QUI EN PROVIENNENT.

En parlant des anomalies qui concernent laorte abdominale, j'ai déjà signalé la hauteur variable de sa bifurcation et fait connaître le Heu dWigine des iliaques primitives, ou communes. Si , au point de vue de Fhistoire anatomique de ces vaisseaux , leur naissance plus ou moins élevée peut paraître d'un médiocre intérêt, n'en devient-il pas autrement sous le rapport de la médecine opératoire, aujourd'hui que» sur douze cas de ligature de l'iliaque primitive, la science a eur registre sept succès incontestables ( i )?

(l) Profondeur, volume de l'iliaque primitive, voisinage de l'aorte, tout autant de conditions propres, du moins en apparence, à éloigner de la ligature de ce vaisseau, et qui n*ont pas heurcosement empêché d*y recourir. On se demande, avec le professeur Velpeau, quelles voies artérielles doivent suppléi^r Toblitération du tronc pelvi-crural provoquée par l'art? Gomment priver de circulation subitement, et sans amener la mort, tout un cinquième du corps? La triste certitude de Tissue nccessaitement funeste de l'anévrisme de niiaque externe et de l'hypogastiique abandonna à lui-même, dut inspirer des chirurgiens hardis , mais habiles , qui avaient à lutter contre les données théoriques, et qui ne persistèrent pa.<4 moins dans l'exécution de leur projet, La reconnaissance signale le

966 AHOMAiftfïs

Deux causes influent sur le plus ou moins de Ion* gueur des iliaques primitives; d abord le lieu d'où elles émanent de Taorte, que ron n observe jamais sur la ligne médiane , et aussi la précocité de leur division. Petscbe parle d'iliaques venant après les rénales et une des premières émettant la mésentérique infé» rieure. L'iliaque droite oflre plus de longueur que son homonyme, et le contraire arrive dans la transposition générale des organes. La circonférence des iliaques primitives nous montre la gauche quelquefois plus volumineuse, mais dans de très minimes proportions. Quant à la direction de ces vaisseaux , celui du côté gauche, que Ton dirait la continuation de Fàorte, est plus vertical ; enfin le sinus de Fangle, dû à la bifurcation deTaorte ventrale, se trouve en rapport de grandeur avec Tamplitude du détroit abdominal delà cavité pelvienne. Je pense, avec Bogros (i), quHl est assez rare que Filiaquè primitive se divise vers la symphyse sacro-iliaque, comme on le répète communément. L'endroit de la division varie de cette symphyse à l'articulation sacro-vertébrale. JTai plus d^nne fois observé sur le même sujet la biitircation ne s'opérant pas au même niveau des deux côtés, et j'avancerai que l'iliaque gauche se divise plus haut que celle du côté opposé, disposition que j'ai principalement rencontrée chez la femme. Les connexions des veines îliâqMes

nom de Gibson , puisque , le premier, il entreprit de porter un fil sur Filiaque primitive pour un cas de plaie d'arme ^ feu : le blessé succomba. Honneur surtout à Mott , qui, plusieurs années ajprès^ sons le souvenir décourageant d'une seule opération ie ce genre, osa U renouveler, et cela avec un plein succès.

(l) ^5$ai $ur l*at\ptomie chirurgicalpdç la région |/ia4jfuet

DES ARTÈRES IXilAQUES PRIMITIVES. 347

primitÂY^s avec les artères réclaiDent quelque attention : ainsi , la veine iliaqpe droite i située en dehors du vaisseau artériel , se^ présente aveo une sorte de fixité de position, tandis que la g^ut^he > successive^ ment recouverte par les deux artères du même nom , n'est pas toujours placée seulement à son côté in« terne. Très dilatée chez les femmes multipares, d'un certain âge, je lai vue déborder le vaisseau tnéme en dehors, et demeurer en rapport avec lui de ce côté dans une grande étendue, qe qu'on ne doit point ignorer quand il est question de lier ri]iac(U0 primi<* tive gauche.

J'ai vu. sur un sujet) chez lequel la veine Ofive infé-^ Heure était déjetée à gauche tout le long du rachis , les deux veines iliaques primitives placées symétrique* ment au côté interne des artères. H n'v av^it en réalité d'aberration que pour U côté droit»

Weber mentionne l'absence de l'iliaque primitive droite et des deux artères qui en émanent, suppléées ici par des vaisseaux collatéraux. J'ai déjp rappelé le cas, publié par M. Çiuveilhier, où Tiliaque droite man quait complètement* Si un anévrism^ç de l'iliaque e^«« terne avait rendu nécessaire la ligature, on eût placé Ifï&i sur une portion de ce vaisseau, croyant avoir embrassé l'iliaque primitive : las anomalies atteignent plutôt l'iliaque droite que sa congénère.

Les iliaques primitives sont asse^ communément flexneu3e3 ^ dans un âge avancé. Jç çons^^rve dans j;q9l collection une pièce peut-être unique montrant, portées à l'ejfLtréme, les flexuosités ou cpurbui ep de ces vaisseaux; je lai recueiliiie $ur unlaboureui', âgé de cin<)naf^te-sj;^ ^n^, mqvt. de |[astrp«^jntéritu

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Deux causes influent sur le plus ou moins de longueur des iliaques primitives ; d'abord le lieu d'où elles émanent de l'aorie, que l'on n'observe jamais swr la ligne médiane, et aussi la précocité de leur division. Petsche parle d'iliaques venant après les rénales et une des premières émettant la mésentérique inférieure. L'iliaque droite offre plua de longueur que soq homonyme, et le contraire arrive dans la transposition générale des organes. La circonférwice des iliaques primitives nous montre la gauche quelquefois plus volumineuse, mais dans de très minimes proportions. Quant à la direction de ces vaisseaux , celui du côté gauche, que l'on dirait la continuation de l'aorte, est plus vertical; enfin le sinus de l'angle, dû à la bifurcation del'aorte ventrale, se trouve en rapport de grandeuravec l'amplitude du détroit abdominal de la cavité pelvienne. Je pense, avec Bogroa (i), qu'il est asscï rare que l'iliaque primitive se divise vers la symphyse sacro-iliaque, comme on le répète communémeot. L'endroit de la division varie de Cette symphyse àl'arliculalion sacro-vertébrale. J'ai plus d'une fois observé sur le même sujet la blftircatlon ne 9' opérant pas au même niveau des deux côtés, et j'avancerai que l'iliaque gauche se divise plua haut que celle do côté

chronique. L'individu, de stature moyenne, ne présentait rien de particulier dans sa conformarion extérieure. Le cadavre fut injecté pour mes leçons d anatomie. La bifurcation de Vaorte s'opère sur le fibro- cartilage intermédiaire aux quatrième et cinquième vertèbres lombaires. L'iliaque droite prend d'abord une direction transversale de dedans en dehors; puis , devenue perpendiculaire, elle se divise en regard de larticulation sacro-iliaque , formant ainsi une arcade à concavité interne , dans laquelle est reçue l'iliaque gauche, dont la circonvolution est encore plus marquée, et telle que, sur l'angle sacrovertébral , les deux vaisseaux sont en contact prescpie immédiat. Ce qui frappe dans l'examen de cette pièce d'étude, c'est la capacité des iliaques, comparée à celle de l'aorte abdominale, peu avant qu'elle se bifurque. Les mesures suivantes ont été prises avec exactitude.

Orifint. Partie moyenne.

TeminaiMM.

Aorte abdomiuale. . .

Iliaque primitive gauche. ,

Iliaque primitive droite . .

11 est à noter que , quoique plus flexueuses que de coutume , les veines le sont ici beaucoup moins que les artères. On eût vainement cherché l'iliaque primitive gauche dans le lieu qu'elle occupe ordinairement. Pour la découvrir, ne fallait-il pas se diriger vers la ligtie médiane et même légèrement à droite? La capacité accrue du bassin , sa profondeur, son angustie, mais sans défaut de symétrie, témoignent d'une affection rachitique très anciennement guérie.

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Les iliaques primitives ne donnent que des artères de peu d'importance; elles fournissent, toutefois acci* dentellement , la spermatique , Tiléo-lombaire. De riiiaque droite se détache parfois une rénale, quand ces artères sont multiples. J'ai suivi la dernière lombaire naissant de Tiliaque gauche. Quand lart se propose Toblitération d'une iliaque primitive, Torigine insolite dune artère dun cerUtin calibre nuit ou s'oppose à la formation du caillot. La science possédé-telle des exemples avérés d'anévrismes siégeant dans Tiliaque primitive , sauf le cas de diathèse anévrismale? N'aurait-on point mal à propos placé ou sup«posé dans cette artère des tumeurs anévrismales soit de l'iliaque externe, soit même de la partie la plus élevée de la crurale et soulevant le ligament de Fal«lope? Des recherches récentes de M. Malgaigne (i) portent à répondre par l'affirmative. Cette sorte d'immunité, ajoute-t*il, a sans doute lieu d'étonner, et sera probablement détruite par des observations ultérieures; Jhais il n'en faut pas moins avoir présente à l'esprit cette proposition inattendue : l'artère iliaque primitive parait être restée jusqu'à présent exempte d'anévrisme. Cette observation est d'une haute portée quand on songe que la ligature de l'aorte abdominale n'a été tentée que dans la gratuite supposition d'anévrismes de l'iliaque primitive : aussi ce fait bien établi doit-il faire proscrire une opération que rien ne justifie.

lUfHjjue externe. — L'artère iliaque externe est plus ou moins longue, suivant la hauteur à laquelle s'opère

(i) Joumaidechirur^U^ février 1846*

la division de Tiliaque primitive : la droite Temporte de 6 à 7 milliaiètred de longueur sur la gaudie ; l'iliaque externe s^étend de la dympbyse sacro-iliaque jusqu'au corps du pubis , ou mieux , au-dessous de l'arcade crurale. Elle ne descend pas perpendiculairement , mais décrit une courbe à convexité externe et postérieure : l^âge la rend flexueuse. J*ai , à l'occasion de Tiliaqué primitive, parlé d'une pièce que je possède , remarquable par les inflexions de ce vaisseau. On voit l'iliaque externe droite plonger, pour ainsi dire^ dans le bassin, se relever ensuite, longeant le muscle psoas , tandis que Tiliaque opposée forme une demi *• courbure dont la convexité externe est très élevée ; de là des changements dans les rapports de Tartèrè avec left parties environnantes : ainsi la connexion de l'iliaque avec le côté interne du psoas , son muscle satellite, dont la sépare le fascîa ilidea ^ est moins intime. La veine, qui ne partage pas les ondulations de l'artère, nVst plus, comme normalement, en arrière et en dehors d'elle. Je l'ai vue , dans* un court espace il est vrai , située en dehors, disposition qui se trouve surtout 6 gauche , la veine de ce côté longeant l'artère dans toute son étendue.

Il est difficile d'établir avec quelque précision la connexité du nerf génito^cmral et de l'iliaque externe. C'est tantôt en avant, tantôt en arrière d'elle, qaon l'aperçoit. Par suite d^ flexUosités de l'iliaque externe , j'ai rencontré sa partie terminale, cette portion voisine de l'origine de Tépigastrique et de la circonflexe, celle dépourvue de péi4toine, qui là se réfléchit sur les parois abdominales; je l'ai rencontrée, dis-je, se rapprochant de cette membrane par une oonrbure

tout-à-fait insolite. Ces variétés dans le trajet du vaisseau doivent être prévues quand ii faut le lier ou le comprimer. Sur un sujet maigre la compression offre quelque chance, et j'y ai inoi-méme eu recours d'une manière motflétttânée , pouf un anévrisme inguinal peu considérable. Je m^ dirigeai sur le relief formé en dedans par lé psoad , et, aved le doigt, j'agis à 7 centimètres au'destius du %ament de Fallope, tnanœuvre qui faisait cessât* aussitôt les pulsations dans la tumeur et arrêtait la circulation dans le membre. Le volume de l'iliaque augmente 6t parvient à 1 ft millimètres , de 8 à 9 , qui est le naturel quand les rameaux fournis au psoas, à Tiliaque, aux ganglions lymphatiques 5 au tissu cellulaire environnant, acquièrent un accroissement plus considérable qtia l'ordinaire; par contre j'ai observé, sur des scrofuleux, d'énormes ganglionnites chroniques entourant le Vaisseau, dont ils diminuaient le calibré , et durant la vie les ganglions lui étaient si intimement adhérents, que les pulsations de la tumeur imprimées par l'artère pouvaient donner le change et foire croire à un anévrisme. La capacité de Tiliaque externe s acciolt encore quand elle produit des branches qui normalement proviennent d^un autre tronc. On signale Gomme émergeant accidentellement de l'iliaque externe l'obturatrice, née en communauté avec l'épigastrique, une épigastrique accessoire , plus rarement la circonflexe interne ou la fémorale profonde. L'iliaque a moins de capacité, quand an lieu de donner deux branches, elle n'en émet qu'une.

L'obiervation la plus curieuse qui se rattache à rbistoire de l'iliaque externe, est celte communiquée

par Jaumes : Tartère était. double du même côté, et toutes deux, placées Tune à côté de Faotre , passaient sous l'arcade crurale. Ce qui ajoute à la singularité du fait , c'est qu'une des iliaques avait été liée suivant la méthode de Brasdor. Si une semblable aberration de* vient embarrassante pour l'opérateur » le rapprochement des artères , leur parallélisme , semblent rendre toute méprise difficile. L'artère devient toujours su» perficielle quand elle pénètre dans le canal crural, où elle appuie sur le corps du pubis et le muscle pectine, et dans cette région les variétés sont très peu fréquentes. Lors de la ligature de l'iliaque externe, une précaution importante consiste à s'assurer du lieu d'origine de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque , origine variable, comme nous le verrons en parlant de ces vaisseaux. On comprend qu'il serait fâcheux, pour le succès de l'opération, dejeterunfilimmédiatementau-dessus de l'épigastrique. On n'ignore pas que le procédé de Bogros a l'avantage de montrer le point d'émergence de celle- ci ; mais ce procédé peut-il être indistinctement admis comme d'élection , par exemple, quand l'iliaque externe doit être oblitérée très haut? J'ai été témoin d'une opération dans laquelle un grand chirurgien, procédant à la ligature de l'ilique externe pour l'anévrisme de la partie supérieure de la crurale gauche, mit à nu l'épigastrique dans une assez grande étendue. Des hémorrhagies ne tardèrent pas à survenir par ce vaisseau, et hâtèrent la mort du malade, déjà affaibli. On dit que Béclard entoura d'une ligature l'iliaque externe au-dessus de I epigastrique, dont la naissance avait lieu plus haut que dans l'état régulier (r).

(i) Presque à mon début dauii la carrière mëdicate, j*a«sistais à

DES ARTÈRES ILIAQUES PRîMITrVES. 273

artère épisgastrique. — L'artère épigastrique, dont letude et les aberrations se lient si intimement à riltstoire des hernies, naît de la partie interne et un peu antérieure de Tiliaque externe, au niveau de Tiliaque coronaire, ou un peu plus haut. Son origine a lieu ordinairement à 5 ou 7 millimètres au-dessus de larcade crurale, quelquefois à la hauteur de 3 centimètres seulement; ces derniers cas constituent la variété. Que le vaisseau émerge très bas ou très haut de Tiliaque, il n'en passe pas moins derrière le cordon spermatique ou le ligament rond, qu'il croise. Vient-il d'un point très élevé de l'iliaque , U. descend jusqu'au bas de l'arcade crurale et est supérieur à l'angle inguinal.

Le rapport de l'anneau inguinal avec l'épigastrique varie en raison de la longueur du premier. Notre collègue et ami, le professeur J. Cloquet, a fait

la première ligature d*iliaque externe pratiquée en France , par mon ancien et habile maître, M. Delaporte, ex-chirurgien en èhcf delà uiarine à Brest. Je pris part aux dissections nécessaires, avant quofi se décidât à une opération qui pouvait passer alors pour un acte de hardiesse; cependant tout avait été ici prévu et raisonné. Témoin de Tautopste cadavérique, je pensais et pense de même aujourd'hui que, comme l'a publié dans le temps M. Delaporte, la mort de l'opéré, «urvenue le treizième jour, a été le résultat de la non-absorption d'énormes masses fibrineuses remplissant la tumeur, et qui occasionnèrent un mouvement de décomposition bien suflisant pour développer des symptômes adynamiques comme ceux qui se mamfeatèren^•

L'époque à kMjnelle la ligature de l'iliaque externe prit rang, {■race à Abernethy, parmi les opérations régulières est mémorable; n*est-ce pus alors aussi que Ton vint à conseiller la lif^nture d'autres t.ontrs artériels considérable:;, qui paraissaient soustraits à toute entreprise chirurgicale?