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observer ( i ) que quand la tumeur est considérable , sou aomiuel n'est séparé de lartère épigastrique que par quelques lignes, rapprochement qui dépend de la déviation de Tartère portée en dedans, tantôt aussi de rallongement de cet angle, qui le rend voisin de Tépigastrique. J'ai naguère monti^é dans mes leçons une hernie inguinale droite dans laquelle lartère épigastrique se trouvait située en dedans de l'angle opposé; ils semblaient tous les deux venir au-devant Fun de lautre.

Si le passage de lartère entre le fascia transversalis tt le péritoine établit Tétat normal, on aperçoit aussi le vaisseau au«-davant du premier, par une ouverture quil offre. Je pourrais, donnant quelques mesures exactes, montrer que plus 1 épigastrique est distante de la symphyse pubieiuie» plus cet espace triangn* laire qu'elle limite , avant d'arriver au muscle droit, devient considérable , disposition du reste indiquée par d'autres anatomistes .

Sur un sujet âgé, mort d'érysipèle gangreneux, j'ai vu l'épigastrique et TiHaque coronaire droites, sortant d'un tronc commun , long d.* 1 2 millimètres , déiaché de la partie antérieure de l'iliaque externe, à 18 millimètres environ de l'arcade crurale.

Monro et Hesselbach affirment qu'ils ont suivi répigastrique naissant de l'ischiatique ou de la fessière; qui ne sait la fréquence de communauté d'origine de l'épigastrique et de l'obturatrice, ou, pour être plus précis, le nombre de cas où Tépigaslrique donne l'obturatrice? U est beaucoup plus rare, comme nous

(i) Âecherchesa»atowi€/ues mr les hernies i(e Vabdomen.

DÈS AHTÈAES ILUQilËf PRIMITIVES. %li

le vârronii à rartiq)e de Tf^taratrice , quelle procluiee r^'pigastfique. La coinmunauté d'origine de ces vaisseai)Xy leur solidarUé, n'est-elle pas comrne. préparée par laii^çtomo^p coDStante des deux artères?  p^rt celle qui çgt régulière , il peut e^i^ter un raiqeau dç Tépigastrique , placé perpendiculairement en arrière du pubis, venant sino^çuicr avec une branche de Tobturatrice. Sur trois cadavres d'hon9tne> deux fois à droite , lautre à gauche , j ai distingué oe rameau normal pubien , parvenu à un volume considérable. Si sur œ sujet il eût fallu reqpurir à la berniotomte, le seul débridement en haut n était pa& sans danger^ et il était rationne) de Ipi substituer des débridements multiples.

Trois fpis j ai constaté qye lepigastrique étpergeail de la crurale, tôt après Tprigipie de cette dernière^ variétp qui 9 ^u reste , ne laisse p^s de se reproduire. Daus les hernies inguin^le^, nécessitant Topération » Fartère pourrait être ici iés^e. Sur le cqrps d'un vieillard, transporté danç r^fnphitbéâtre de la Faculté» j'ai disséqué pp^ entérocèle ppcienpe, ayapt ^pquis un grand voluiDP; l'épiga^trique $e portait dabprd au-d§vant de l'anneau, pour se placer à sop cpt4 interpe. Sur une fepipie, l'obturatrice et l'épigastrique n^iççaiept à gauche d'un tronc corpmun^ gp détachant dp la partie antérieure et interne de la cru.rale gauche. Il passait au-devant de la veine du mèm^ nom, qu'il croisait obhquemept) saps décrire V4 moin* dre flexpo^ité. Arrivé au niveau de l'anneau crural, il se plaçait en dedans de la veine et $e dicI|QtomisaiL au-des8U3 de l'arcade. A partir de ce lieu , le trajet de l'obturatrice et de i'épigastrique était régulier. Le

tronc commun n'avoisinait pas le ligament de Gîmbernât, dont le séparait un espace d^environ i cenlimètre. De ces données , ne résulte-t-il pas évidemment que , dans le débridement de la hernie crurale en dedans , le tronc anormal ne saurait ici être intéressé? mais il le serait dans la circonstance fort rare où la hernie aurait lieu entre la portion artérielle et la veineuse du canal crural; celle-ci en effet serait alors refoulée en dedaus par le sac herniaire, contre le ligament de Gimbernat.

L'épigastriqne se détache anormalement de la profonde; en voici un exemple qui m'a été présenté cette année à FÉcole pratique : immédiatement après son origine, la crurale gauche fournissait, de son côté interne, la profonde, qui elle-même du point le plus élevé donnait Tépigastrique comprise dans la partie . moyenne de ramieau crural , plus près néanmoins de Tangle interne, distante de 6 millimètres seulement du bord concave du ligament de Gimbernat; cette artère remontait directement en arrière du canal inguinal, en dedans du cordon sperma tique, gagnant le bord externe du muscle droit, pour se distribuer comme de coutume. N'est-ce pas ordinairement au côté externe du canal crural quest placée Tartère, tandis qu'ici on la distingue à la partie moyenne, avec légère inclinaison en dedans? Dans l'admission d'une hernie crurale, Tépigastrique se rencontrerait probablement vers le côté interue de la tumeur, et pourrait être atteinte dans un large débridement du ligament de Gimbernat. Au resie, le précepte d'inciser ce ligament pour détruire Tétrangleraent, est passible de quelques exceptions. Quand l'épigastrique vient de la

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profonde, celle-ci naît constamment plus haut qu'à Tordinaire.

E.-A. Lauth a rencontré clu même côté deux épigastriques , l'une émergeant de Hliaque externe , lautre, d'inégal équilibre, émise par Tombilicale; Tépigastrique surnuméraire longeait le côté interne de la normale. Que le vaisseau artériel su|)plpmentaire eût été blessé dans une solution de continuité de Tab-^ domen ou dans la paracentèse, Texistence d'une épigastrique unique se présentait naturellement à Tesprit, si, après Temploi inutile d'autres moyens et en désespoir de cause, on se fût décidé à lier Tépigastrique régulière, suivant le procédé de Bogros, on pratiquait une opération inutile. J'ai trouvé dans mes dissections l'analogue d'un cas rapporté par le docteur Robert; je vetix parler d'une seconde épigastrifjue, moindre que la normale et occupant le côté externe de l'orifice interne du canal inguinal, pour se porter en dehors du muscle droit. La présence de ce vaisseau insolite deviendrait embarrassante dans la taille hvpogastrique> suivant la méthode du docteur Drivon. Dans le cas que j'ai observé, la ligature de l'artère était facile.

La pratique, l'expérience, sont là pour attester que tout n'est pas aussi facile à prévoir, à distinguer même, qu'on pourrait le penser, quand on se borne à l'étude théorique des hernies, dans leur rapport avec l'artère épigastrique. Ai-je besoin de rappeler que ta hernie est dite interne quand le collet de la tumeur est en dedans de l'artère externe, ou oblique dans le cas contraire? De là des prcce[)tes opératoires tout aussi simples eu apparence que la division elle-même, et la

néces!9ité de débrider tantôt en dedans, tantôt en dehors, pour s'éloigner du vaisseau; mais peut-on toujours , dans le cours de l'opération , apprécier convenablement le mode de développement indiqué? D'ailleurs, dans les hernies anciennes, il advient que les éléments du cordon spermatique se séparent, s'éparpillent, pour ainsi dire, et que les connexions sont alors interverties. Une méthode générale , maïs nbn absolue, est celle de Tillustre professeur de Pavie, quand il recommande de débrider Tanneau inguinal et le sac herniaire, parallèlement à la ligne blanche, de telle manière que Tincision fasse un angle droit avec la branche horisontale du pubis ; mais encore une ibis les débridemenis multiples remportent le plus auvent sur un seul débridement.

Partai les branches qui émanent de Tépigastrique, il en est une grêle, niais constante, destinée pour le cordon testiculaire et nommée par quelques auteurs spermatique externe. Elle m'a paru d'un diamètre ti^iple de celui qui lui est naturel, dans un cas où la spertuatiquc manquait complètement ; la branche en question s'anastomosait avec un rameau de la vésico^ prostatique. Lawrence cite l'exemple d'une hémorrhagie mortelle par la seule blessure de la branche que Tépigastrique envoie au crémaster. Ce fait est unique et semble même extraordinaire; cependant dans des sarcocèbs très volumineux, anciens, avec engorgement et dégénérescence du cordon , j'ai été à même déjuger que la branche de Tépigastrique qui s'y rend, acquérait assez fréquemment un très grand calibre.

Dans l'état régulier deux veines accompagnent i'épigastrique, placées en dedans, se réunisSaht en un

seul tronc pour se jeter dans ta veine iliaque externe. Sur un (iadavre ihjecté pour mes leçons d'artériologie, je n'ai trouvé qu'une seule veine épigastriqiie occupant la partie externe de lartère (côté droit). Un rameau anastomotique mettait la veine épigastrique en rapport avec lobturatrice. La première a été t^ , énormémeot dilatée, par Ghopart, et suffisant, avec la veine mammaire interne, pour entretenir la circulatioo , alors que la veine cave inférieure était oblitérée. Dans la mérocèle avec étranglement, ici la lésion de la veioe èpi{jastrique était plus à craindre (|ue celle de Tartère. D autre part , la ligature de la veine ne compromettait-elle pas la circulation , dont elle était deventie accidentellement une des voies principales? L artère qui nous occupe , ou ses branches, peuv<;nt éire ouvertes dans la paracentèse, bien quon ait avancé que le vaisseau évite, en roulant, la pointe de rinstniment. J'ai examiné le corps de plusieurs asdtiques soumis ) pendant leur vie, à des ponctions plus ou moins nombreuses , et j'ai toujours trouvé Tépigastrique et ses rameaux accrus en volume, tandis que le tronc de 1 artère était déjeté en dehors. Deux fois jai été témoih de louverture de Tépigastrique, consécutive à la ponction abdominale, et, ce qui m'a surprit dans ces deux cas, c'est que le vaisseau, évité dans quatre ou cinq ponctions précédentes , n'a été lésé que dans la suivante, pratiquée plus bas et plus ta dehors que dans les premières. Pourquoi , quand une première paracentèse a eu lieu sans inconvénient, ne pas ponctionner de nouveau dans le même endroit? Dans les observations que je mentionne , la mort tte survint^chet un des hydropiques, que te

troisième jour, tandis que lantre vécut jusqu'au cinquième. L epanchement sanguîti se fit dans la cavité de 1 abdomen , et les individus succombèrent à la périlonite causée par Thémorrhagie. On m'a récemment communiqué le fait d'une blessure de Tépigastrique à la suite de la ponction pratiquée pour la septièmefois; le vaisseau , ouvert à droite au niveau de l'ombilic, égalait le volume d'un petit tuyau de plume; l'on trouva dans le ventre 200 grammes environ de sang épanché. Un caillot, déjà adhérent et organisé, existait dans le bout supérieur de l'artère.

Artère circonflexe iliaque, — L'artère circonflexe iliaque uait en dehors de l'iliaque externe, au niveau de Tépigastrique , plus souvent encore au-dessous. Son origine est située quelquefois à a centimètres 1/3 plus haut que l'arcade crurale^ Je l'ai trouvée émergeant i\ gauche delà crurale, peu après son passage sous le ligament de Falbpe; s'accolant au côté externe de celle-ci, elle pénètre dans le bassin ; La circonflexe iliaque est quelquefois double, duaUté qui a été considérée comme la division prématurée du vaisseau. Située plus antérieurement qu'il n'a coutume de l'être, il peut alors être atteint dans la paracentèse. J'ai vu, mais sur une pièce sèche, depuis longtemps préparée, une branche remarquable par son volume insolite, signalée par un très petit nombre d'anatomistes , par Bogros entre autres; elle émane en haut de la circonflexe iliaque, 1 à 3 centimètres environ de l'origine de cette dernière, et offre un volume presque égal à celui de Tépigastrique; lu brandie eu question monte en droite ligne dans I épaisseur des parois abdominales. Ce cas présente de l'analogie avec celui rap-

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porté par Ramsay, à la différence qu'ici une hémorrhagie mortelle fut la suite de la ponction : la circonflexe iliaque, née au-dessus de Tarcade crurale, se bifurquait à 5 centimètres 1/2 de son origine. Une branche rappelait la disposition ordinaire de Taitère; mais lautre , de la grosseur d'une plume de corbeau , gagnait le milieu de l'espace compris entre Tépine iliaque antérieure supérienre et la ligne blanche, pour se porter entre le grand et le petit oblique. Ramsay prétend que cette variété se rencontre une fois sur deux cents. La connaissance anatomique d'une telle aberration ne suffit pas; Tart exige plus, et ce plus , c'est le moyen de l'éviter dans les opérations qui se pratiquent sur le ventre et spécialement dans la paracentèse. Pour ne parler que de celle-ci, dans la détermination du lieu d'élection, on regarde comme circonstance insigniBante la piqûre des rameaux de la circonflexe iliaque à cause de leur peu de développement. Eh bien, cet endroit de choix exposerait à la blessure de l'artère en question , sans qu'on puisse invo(|uer aucune règle pour se diriger et prévenir ainsi Thémorrhagie. La méthode de ponctionner sur la ligne médiane du ventre ^ méthode généralement préconisée par les Anglais , deviendrait le plus sur moyen de s'éloigner de l'artère.