ON

sens venir, j'appuie fortement le doigt sur la tête, en le portant en même temps avec force, mais sans violence du côté du pubis, puis derrière la symphyse et enfin jusque sur le côté gauche du bassin. Pendant tout le trajet, le doigt reste appliqué sur la tête*qu'il presse sans glisser, car il est retenu par le rebord de l'oreille et il fait tourner la tête avec lui. L'occiput est ainsi ramené en avant. »

Cette manœuvre est en réalité moins simple qu'elle ne paraît à la description de son manuel opératoire, puisque Tarnier ajoute: (€ La rotation artificielle ne doit provoquer aucune souffrance quand elle est bien faite. Dans certains cas, la manœuvre est incomplète et l’occiput s'arrête à moitié chemin; on achève alors le mouvement au moment de la contraction utérine suivante, mais pour ne pas perdre le terrain qu'on à gagné, il est nécessaire de maintenir le doigt en place, jusqu’à ce que cette contraction se produise. Après 3 ou + essais, si j'échoue, je n’insiste pas davantage de peur de fatigœuer les malades ».

Il est bien entendu que lorsqu'on à réussi cette manœuvre, on à diminué la durée du travail de plusieurs heures. On a ainsi évité au fœtus la souffrance due à la contraction utérine trop prolongée qui mettait un obstacle sérieux à la circulation sanguine. On à également préservé la mère des complications inhérentes aux accouchements laborieux : infections, hémorravies, eschares, etc. Mais nous ne saurions trop le ré-

péter, il ne faut, pas oublier que si cette intervention

n'aboutit pas, l'occiput mobilisé pourra tourner dans Je mauvais sens et que le résultat aura été d'obtenir une occipito-sacrée, alors qu'avec plus de patience on aurait peut-être eu la chance de voir la rotation s’effectuer spontahément comme cela arrive dans 90 0/0 des cas environ. |

Disons que lon pourra tenter en dernier recours, une manœuvre manuelle préconisée par l’école de Lyon et qui consiste à introduire la main in utero, à rétropulser la tête et à la forcer à s'engager dans un diamètre plus propice.

Mais si cependant la tête se refuse à tourner d’ellemême, si la manœuvre de Tarnier a été tentée et n’a pas réussi, nous disposons d’un moyen pour terminer l’accouchement, c'est d'appliquer le forceps.

Quelques auteurs n'admettent pas les prises de forceps en obliques postérieures. Le docteur Bataillard, dans sa thèse s'exprime ainsi: «€ Dès l'instant où l'on est décidé à intervenir poux une variété occipito-postérieure, il convient de considérer la tête comme étant en transversale et de se.Comporter en conséquence. En d'autres-termes il n'v a pas lieu de se préoccuper des cas rares (interventions hâtives) dans lesquels l’occiput est encore Jo96 au niveau des articulations sacro-iliaques au moment eù l'on se prépare à appliquer le forceps. L'expérience a en-effet prouvé que le seul fait de Fintroduction de la première main qui forme coin place la tôte le plus souvent, sans que l'opérateur le veuille,

dars le diamètre transversal s): Ê

Ie

Nous ferons remarquer que nous éroyons préférable de faire l'application de forceps en cblique et non en transverse, Pour faire une prise idéale par rapport au fetus, en transverse, il faudrait placer la branche postérieure en avant du promontoire, et la branche antérieure en arrière de la svimphyse pubienne, Cette manière d'opérer ne serait pas sans danger, par suite des contacts osseux que prend ainsi l'instrument,

« Cette äpplication antéro-postérieure du forceps peut être tenue, quand la tête est serrée dans le détroit supérieur, pour très difficile. Nous avons dit que, quand la tête n'est pas bien fléchie, la cuiller postérieure (cuiller gauche dans le cas de position OÏGT, cuiller droite dans celui de OIDI) doit, après avoir été introduite dans le côté homenvme du bassin, étre glissée jusqu'en avant du promontoire et imôme le dépasser; la cuiller gauche se trouve ainsi appliquée dans la moïtié gauche, Une telle application est difficile et souvent incertaine, [} n'est pas rare de voir la cuiller, maloré le soin quon à pris de l'introduire profondément, glisser sur la tête pendant l'articulation ou pendant Fextraction. Nous ajouterons que, si on vient placer la cuiller postérieure entre le promontoire et Ja tête, ce n'est pas facile lorsque le promontoire appuie fortement contre la paroi cranienne, Cette cuiller, si on à réussi à la placer, repousse souvent la tête en avant et le placement de la branche antérieure est rendit jmpossible, Nous remarquerons que même en dehors de ces

cas, l'introduction de la seconde branche et son place-

ment sont souvent difficultueux : on ne réussit pas toujours à bien décrire le mouvement de spire qui doit conduire à sa place la cuiller antérieure; quand pour articuler, on est obligé de tirer sur la tranche placée en avant, on ne réussit pas toujours à agir sur la tête comme on le ferait avec un levier. La cuiller pour peu qu'elle n'ait pas été très correctement appliquée, glisse sur la tête et la prise de la tête devient fort précaire. Nous savons que les tractions, si dirigées en arrière qu'elles Soient, sont aveugles, que l'effort porte essentiellement sur la branche antérieure, que, par Sa position, la branche postérieure, placée immédiatement en avant du promontoire, ponte l’excavation sacrée et accentue encore Firrégularité de la traction; les risques de lésions graves sur la tête fœtale deviennent ainsi très sérieux... Il n'est pas douteux que la mortalité considérable des enfants extraits par les applications antéro-postérieures au détroit supérieur rétréci, que les désordres considérables observés souvent du côté des centres nerveux, chez les enfants qui naissent vivants, sont pour une bonne part applicables à Fapplication du ferceps. » (Bar et Guéniot. — Pratique de l’art des accouchements). 11 vaut done mieux faire une prise en oblique, plus sûre. Les applications inversées n'ont rien de fàcheux; il suffit de faire une deuxième prise au moment de l'extraction.

Comment appliquer le forceps quand la tête est en oblique postérieure :

Supposons une variété droite postérieure, La suture

sagittale occupe dans ces présentations le diamètre

cblique gauche. C’est donc Ja branche gauche de l'instrument que lon introduira la première, On la pousse profondément, sa partie prenante devant dépasser l'oreille fœtale. On place ensuite Ja branche droite qui deviendra antérieure grâce au tour de spire de Madame Lachapelle. Mais n'oublions pas que la flexion de la tête est incomplète, que par conséquent la fontanelle pestérieure est tres loin en arrière. I} faut donc si l’on veut faire une prise correcte, c'est-à-dire suivant un diametre occipito-mentonnier, reporter les manches de l'instrument le plus en bas et à droite qu'il est possible. Si la prise a été régulière l'articulation des deux branches se fait sans difficulté. On complète alors la flexion en saisissant ces branches par leurs extrémités près des crochets et en les pertant de droite à gauche vers Ja ligne médiane et même au delà vers la cuisse. Puis avant de tenter: la rotation on amorcera la tête en tirant sur le palonier pour la faire descendre le plus qu'on pourra sur le périnée. C'est alors que l'on exécutera le mouvement de cireumduction appelé par M. le professeur Bar « mouvement de vielle ».

Ici le gros danger de ces applications de forceps réside dans la possibilité de labourer les parties molles de la femme avec les becs des cuillers, accident inévitable si lon prend pour axe de rotation la branche de l'instrument et non les cuillers. On devra done avoir

sain de faire décrire aux exfrémités des manches un

orand cône de révolution et de ce fait la tête doit tourner sur place.

Si le forceps n'a pas dérapé, et si la rotation s'est bien effectuée, il se trouve placé à l'envers, dans une position inverse à celle qu'il doit s'occuper dans les prises en occipito-pubiennes. Certains acconcheurs, Budin et Demelin, entr'autres, conseillent de terminer lextraction sans retirer le forceps; mais € sauf dans le cas où il s'agit d'une grande multipare, d’une femme chez qui les parois du canal vaginal se Jaissent facilement déprimer, on préfèrera désarticuler le forceps et le réarticuler en OP » (Bar et Guéniot, pratique de Fart des accouchements).

D'un autre côté si l'on rencontre quelque peu de résistance au moment de la rotation, il est dangereux d'insister et même mieux vaut tourner, lorsqu'il est possible la tête en os et la dégager par une prise direete. |

En effet lorsque la rotation n'est pas encore effectuée, la tête, le plus souvent, est en asynelitisme postérieur, position des plus défavorables pour le forceps qui dans ces cas devient un instrument préhenseur déplorable. Si l'on se rappelle qu'une prise classique de forceps détermine bien souvent chez une primipare des lésions traumatiques des parties molles, qui tout en étant parfois cachées n'en existent pas moins, et si on ajoute à cela que dans.les cas qui nous occupent l'instrument vient augmenter de son épaisseur

propre le volume d’une tête qui ne passait déjà qu'avec

un frcttement préjudiciable pour les tissus maternels, où comprendra la fréquence et l'étendue des lésions produites par la grande rotation. Au moment de celleei le vagin accolé au pôle fætal et au forceps à tendance à suivre le mouvement de rotation imprimé à la tête de l'enfant. I1 se tord sur lui-même, produisant ainsi des thrombus, des décollements, des déchirures multiples, aboutissant parfois à une véritable désinsertion du vagin. D'autre part, la paroi vaginale se trouve laminée entre deux plans résistants, la cuiller du forceps - d'un côté, la symphyse de l’autre. Aussi n'est-il pas rare après une rotation qui s’est effectuée sans incident notable de constater des effractions du tissu vaginal, ainsi que l'on pourra le voir citer dans les observations que nous avons recueillies.

A plus forte raison, après -une rotation pénible, il ne faudra pas s'étonner d'observer de véritables arrachements permettant d'arriver sur les parties osseuses du bassin, de voir des fistules vesico-vaginales 6t même parfois une déchirure étendue de la vessie. Mais si les traumatismes se manifestent fréquemment en avant de la vulve, le périnée lui aussi est souvent lésé. On peut alors observer toutes les graduations des déchirures périnéales, depuis la simple éraillure jusqu'à la déchirure complète intéressant soit l'anus seul, soit la cloison recto-vaginale elle-même.

Enfin s'il arrive d'observer à la suite d'applications de forceps des manifestations d'ordre nerveux, c'est

surtout après les applications en postérieure. On aura

l'occasion de constater des douleurs dans les membres inférieurs, de la paralvsie passagère de lun où des deux, de la rétention d'urine. Disons qu'il ne faut jamais manquer de faire le toucher explorateur à la suite d'une grande rotation, afin de ne: pas ignorer des déchirures, lésions susceptibles de prédisposer les malades aux suites de couches pathologiques.

Pour l'enfant l'application de forceps en postérieure n'est pas toujours inoffensive. À vrai dire elle donne une prise correcte, mais au moment de Ja flexion l'instrument glisse souvent sur la tête et les cuillers coupent simultanément ja peau du fœtus par Icurs bords et les parties maternelles par leur bec. Ces sections complètes où incomplètes par les” infections qu'elles peuvent engendrer, assombrissent quelque peu le provostic de l'accouchement.

Aussi la rotation forcée ne nous semble pas un procédé de choix. Nous pensons-qu'il est préférable si l'on’ rencontre quelque résistance d'accomplir franchement cette ‘rotation en arrière, d'amener la tête en oceipite-sacrée et de dégager le fœtus dans cette dernière position.

I faut ajouter que parfois dans le cas de gros enfants il est impossible de déterminer la rotation en OK ainsi que nous le rapportons dans une de nos observations. Dans ces cas l'accoucheur reste dans l'obliga-

tion d'accomplir la grande rotation.