CHAPITRE IV

La dernière des complications qu’il me reste à décrire consiste dans la coïncidence d’une anomalie de position du testicule avec une hernie. A. Paré, frappé de la fréquence des déplacements viscéraux chez les jeunes enfants, réunit tous ces cas sous le titre de hernies de naissance (1) ; mais il ignorait entièrement le mécanisme de leur formation. Ce n’est que bien plus tard que limiter donna de ces faits une interprétation satisfaisante, en montrant que c’était dans la tunique vaginale que se plaçaient les viscères, et que celle-ci représentait comme un sac préexistant. Je n’ai pas à rappeler toutes les phases par lesquelles a passé cette question; qu’il me suffise de dire que c’est principalement à A. Cooper (2) et à Malgaigne (3) que l’on doit la connaissance exacte des différentes variétés de ces hernies. 11 résulte des travaux de ces chirurgiens, qu’il y en a deux espèces

(!) A. Paré, CËuv. complètes, éd. Malg., t. I, p. Zi 05, et t. II, p. 70G.>

(2) A. Cooper, Lib.cil., p. 392.

(3) Malgaigne, Leçons sur les hernies. (Mon. des hôp., 1854.)

principales. Si la tunique vaginale est restée en communication avec le péritoine, la hernie descend jusqu’au fond de la poche et enveloppe le testicule ; elle est alors vaginale testiculaire. Si la portion du conduit vagino-périlonéal intermédiaire à l’anneau externe et au scrotum est oblitérée, tandis que la portion intra-inguinale est restée perméable, les viscères se précipitent dans le canal inguinal, et se mettent en rapport avec le cordon ; la hernie est dite vaginale funiculaire . Mais il y a un troisième cas à prévoir, c’est celui où le testicule est arrêté dans sa migration. La tunique vaginale peut-elle encore donner accès à l’intestin? Le fait a été mis hors de doute par de nombreuses observations. On peut même, par un examen attentif des faits connus arriver à conclure que transportée, pour ainsi dire, dans la région inguinale, la hernie vaginale présente les mêmes variétés que si le testicule était dans sa position normale; elle peut être testiculaire, funiculaire, et même offrir des particularités anatomiques, qui rappellent ce que A. Cooper a décrit sous le nom de hernie enkystée. On en jugera par le résumé suivant, emprunté à M. Riz— zoli, de Bologne (1). Ce chirurgien admet dix-huit variétés de hernie inguinale pouvant coexister avec la migration imparfaite du testicule.

lrc Variété. — Le testicule se trouve dans la cavité abdominale; la tunique vaginale formant le sac occupe le trajet inguinal ou descend jusque dans les bourses.

2n,c. — Le testicule est'à cheval sur l’orifice inguinal interne, tandis que le sac est dans le trajet inguinal.

3mc. — L’organe est dans le trajet, contenu dans la tunique vaginale, ainsi que les parties herniées.

(I) Rizzoli (de Bologne), in Schmidl’s Jahrbüclwr, 1863, t. CXVIII, p. 11] ; Falsche Lagerung der Ilodtn bei Leislenhcrnien .

hmo. — Celles-ci adhèrent au testicule et ne peuvent être réduites.

5,UÜ. — Une portion du mésentère adhère à l’orifice interne du canal inguinal et l’oblitère.

6”\ — Il y a un épanchement vaginal, où flotte le testicule.

7ra\ — La hernie a un sac supplémentaire muni d’un collet particulier et fourni par le mésentère.

Smo. — La pression d’un bandage mal appliqué sur le testicule et la hernie, les ont refoulés l’un et l’autre entre les muscles larges de l’abdomen.

9"'°. — Le testicule est dans le trajet. Celui-ci s’est oblitéré à l’orifice interne, et la hernie a un sac péritonéal ordinaire.

10,n\ — Le testicule enveloppé par la hernie est atrophié.

41mc. — Les adhérences du testicule sont si lâches, l’anneau inguinal interne si dilaté, que le testicule peut se réduire avec la hernie.

42"’°. — L’épididyme séparé du testicule, se prolonge jusqu’à l’anneau inguinal externe.

43me. — Le testicule est fixé à l’anneau inguinal externe. La tunique vaginale s’est oblitérée au-dessus et adhère au cordon. La hernie est dans la portion de la séreuse située au-dessus du point oblitéré.

4/Te. — Le testicule est un peu plus bas et entouré d’une hydrocèle.

45uie. — La séreuse est oblitérée à l’anneau externe ; la portion supérieure, contenant l’intestin, s’est invaginée dans la première.

46me. — La hernie, qui ne peut vaincre les adhérences du cordon, continue son chemin derrière le testicule et proémine dans son enveloppe séreuse.

17me. — Le testicule se trouve au-dessous de l’anneau externe, à la partie supérieure des bourses, dans un sac commun avec les viscères herniés.

I 8,n0. — Le testicule situé à la partie supérieure des bourses n’est pas en rapport intime avec la hernie. La tunique vaginale est oblitérée jusqu’à l’anneau interne. Le sac herniaire peut descendre dans le trajet jusqu’au scrotum.

L’auteur s’est plu, comme on le voit, à multiplier les variétés; mais si sa classification n’est pas bonne à prendre, elle résume au moins à peu près complètement tous les cas qu’on a rencontrés, et qui peuvent se présenter de nouveau. Elle met en relief un fait déjà signalé par Hey en 176/j (1) et par Forster, à savoir, que toutes les hernies inguinales de l’enfance ne se font pas dans la tunique vaginale, aussi bien lorsque le testicule n’est pas arrivé au bout de sa migration, que lorsqu’il est dans le scrotum.

II y a donc un départ à faire entre les cas qui se rattachent à la hernie vaginale et ceux qui ne s’y rapportent pas. Commençons par ceux-ci.

Le testicule est dans le canal ; l’orifice interne de la séreuse est oblitéré. Un sac se forme par refoulement du péritoine, et s’engage entre les parois fibreuses du trajet et la face externe de la tunique vaginale. La laxité du tissu cellulaire qui enveloppe celle-ci, permet de se rendre compte des faits de cette nature.

La dix-huitième variété de Rizzoli diffère, par plus d’un point, de la précédente. Le testicule a dépassé l’anneau externe; la tunique vaginale est oblitérée jusqu’à l’anneau interne. La hernie se fait dans le canal par le

(1) Hey, Practical obs. in surgery. 1814, p. 226.

mécanisme ordinaire, et vient se placer en contact avec la glande à sa sortie du trajet inguinal.

M. Depaul a observé un cas, que l’on pourrait rapprocher des hernies inguinales directes, à cause de la voie qu’avait suivie l’intestin en s’échappant de l’abdomen. Un homme de quarante-quatre ans entre à l’hôpital avec tous les symptômes de l’étranglement herniaire; M. Depaul l’opère et éprouve certaines difficultés dans la réduction de l’intestin, tenant à ce que le collet du sac était représenté par une sorte de fente transversale, située à une certaine distance au-dessus de l’arcade de Fallope. tl existait, au-dessous de cette ouverture, une poche saillante en arrière, vers la cavité abdominale, dans laquelle était logé un testicule (1j.

La hernie s’était faite à travers la paroi postérieure du canal inguinal, et était entrée dans la tunique vaginale; l'écartement des fibres du fascia transversal?* devait être le fait d’une rupture. Cette observation se rapproche des hernies congénitales, en ce que le sac était représenté par la tunique vaginale ; elle s’en sépare en ce que la sortie de l’intestin ne s’était pas faite par la voie ordinaire, par le conduit vagi no-péritonéal. Celui-ci était oblitéré.

Le groupe des hernies congénitales comporte un certain nombre de subdivisions; elles sont généralement vaginales testiculaires, mais elles sont aussi quelquefois vaginales funiculaires.

Les premières diffèrent entre elles, d’abord, par la position du testicule; plus celui-ci est loin de l’abdomen, plus le déplacementde l’intestin doit être facile, parce que la voie est tout ouverte. Mais on a vu la hernie se produire, alors même que le testicule était encore dans l’abdomen ou appliqué contre l’anneau interne (U0 et 2e va-

(1) In Godard, p. 51.

riélés). Alors l’intestin se fait lui-même un sac, en refoulant le péritoine devant lui dans le canal; c’est même là une des grandes différences qu’il y a entre la hernie qui se produit après la descente du testicule, et celle dont nous nous occupons maintenant. Celle-ci fait la tunique vaginale, tandis que la première la trouve toute constituée et s’y précipite ; aussi est-on en droit de se demander si l’on peut considérer comme hernies vaginales, celles qui se produisent par ce mécanisme, puisque celui-ci consiste, comme celui des hernies ordinaires, en un refoulement du péritoine. D’ailleurs, cetle tendance de l’intestin à descendre plus bas que le testicule, s’observe très-souvent. Si la migration de la glande n’est que ralentie, la hernie la précède et arrive avant elle à l’anneau externe et dans le scrotum ; si l’ectopie est définitive, l’intestin se meut seul et peut descendre jusqu’au fond des bourses (tre variété de Rizzoli). Pott, Richter, Curling ont vu des faits de ce genre (1). M. Cloquet a vu la hernie se comporter de cetle façon, tandis que le testicule était resté dans l’abdomen.

Le testicule est généralement en arrière des viscères; il peut être contenu dans une loge de nouvelle formation qui fait saillie vers l’abdomen (Depaul) ; il est quelquefois atrophié.

Il peut arriver que l’épididyme en soit séparé et descende plus bas vers l’anneau externe.

Les parties contenues varient suivant l’âge des sujets ; chez les enfants très-jeunes, l’intestin est toujours seul (intestin grêle, cæcum, appendice vermiforme). Plus tard, l’épiploon peut descendre jusqu’au canal et s’y engager seul ou avec l’intestin. Lejeune malade de M. Houzelot et celui deHubbard, étaient tous deux atteints d’épi-

(1) Curling, p. 35.

plocèle. Tl arrive assez souvent que les viseères sont réunis au testicule par des adhérences; celles-ci jouent, suivant quelques chirurgiens, un rôle important dans la production de la hernie. Lorsque l’action du gubernaculurn est assez puissante pour vaincre la résistance de ces adhérences, le testicule s’engage dans le canal et entraîne l’intestin à sa suite; par contre, il peut arriver que la glande soit passive, et ne se mette en mouvement que parce que la hernie la pousse devant elle. Si, dans ces deux cas, le mécanisme diffère, le résultat est exactement le môme.

La coïncidence d’une hydrocèle est indiquée dans les sixième et quatorzième variétés de Rizzoli; elle est loin d’être rare.

Lorsque la tumeur dépasse l’anneau externe, elle 11e se dirige pas toujours directement vers le fond des bourses. Malgaigne l’a vue gagner le périnée et s’y développer (1), parce que la moitié correspondante du scrotum faisait défaut. Plus souvent, la hernie, après être sortie du canal inguinal, remonte en haut et en dehors. Elle peut, en même temps, se diriger dans ce sens et se développer dans le scrotum. L’observation suivante en est un exemple; la hernie était double et étranglée d’un côté (-2).

Cas de hernie inguinale oblique double avec arrêt des testicules dans l'abdomen , et descente des sacs herniaires dans le scrotum, compliquée d’une extension de ces mêmes sacs au devant de l'aponévrose de l'oblique externe.

Homme âgé de vingt- sept ans, entré h l’hôpital pour une hernie étranglée.

I.e côté droit de son scrotum était largement distendu par un gonflement cylindrique remontant de l’aine jusqu’à l’épineiliaque supérieure. Il était facile de sentir que la portion inguinale de cette tumeur était

(1) A. Cooper, /oc. ci/., p. 421.

(2) lluecke, Med.-chir. Transactions.

silU«e non au-dessous, niais bien au-dessus de l’aponévrose de l’oblique externe. Même disposition à gauche, seulement la tumeur était de ce cOlé flasque et indolente. Pas trace de testicules dans le scrotum, ni dans les canaux inguinaux.

Le malade souffrait horriblement; tout ce qu’il put raconter, c’est qu’il portait ces hernies depuis» l’enfance et que jusqu’à ce jour elles avaient toujours été réductibles.

A gauche, la hernie n’était point étranglée; on attribua In différence qu’elle présentait avec la marche ordinaire des hernies inguinales, à l’arrêt de développement du scrotum, combiné avec l’arrêt de migration du testicule. Mais à droite, où se trouvait l’étranglement, la nature de la hernie était évidente. En supposant le testicule dans le scrotum, on pouvait expliquer, par la présence d’une hernie congénitale, l’impossibilité où l’on était de trouver la glande, et ce testicule enflammé et tuméfié (le malade était atteint de blennorrhagie), pouvait avoir empêché la descente d'une portion du sac, et contribuer ainsi à former le diverticnlum superficiel que nous avons indiqué dans l aine.

J’opérai trois heures après le début des accidents; j'incisai dans l’axe de la tumeur, au devant de l’anneau externe ; après avoir divisé un peu de tissu cellulaire, j’arrivai sur un sac aussi mince et transparent que de la gaze. Je fus forcé de l’ouvrir pour arriver sur l’anneau situé profondément en arrière. Après avoir incisé l’anneau externe, ainsi que trois bandes fibreuses plus profondément situées, mon doigt glissa dans la cavité abdominale et je n’eus d’autre difficulté pour y réintroduire l’intestin que celle causée par le volume considérable des parties déplacées. En passant le doigt sur la partie inférieure de l’anneau interne, j’accrochai un corps solide que j’attirai doucement à l’extérieur; c’était le testicule flottant à l’extrémité d’un mésorchion ; je le replaçai dans le ventre, puis la plaie fut fermée.

Le lendemain, le malade succomba aux accidents d’une péritonite intense.

Al’autopsie, on commença par disséquer la hernie gauche, etaussitôt après l’incision de la peau et du fascia superficialis de l’aine, on aperçut le sac herniaire s’étendant de l’épine iliaque supérieure au fond du scrotum. Sa portion supérieure et externe était placée sur l’aponévrose de l’oblique externe, au devant du canal inguinal et du ligament de Poupart. Quand l’anneau externe, qui livrait passage à la hernie, eut été incisé avec la paroi antérieure du canal inguinal, on trouva le testicule dans ce canal, nullement fixé à sa paroi posté-

rieure, mais suspendu à un repli du péritoine entraîné par lui; à droite la disposition était presque identique, mais le sac était enflammé et contenait de la sérosité louche. Quant au testicule droit, il pendai librement dans la cavité abdominale, retenu par un mésorc/iion dépendant de la portion pariétale du péritoine avoisinant l’anneau inguinal interne.

Dans les hernies accompagnées de position vicieuse du testicule, lorsque celui-ci est resté situé au-dessus du scrotum, on a souvent trouvé que l’intestin avait pénétré dans les bourses, et que la hernie était contenue dans l’entonnoir vaginal du péritoine, toutes les fois que la glande ou l’épididyme avait dépassé l’anneau inguinal interne; mais la hernie se fait elle-même son sac, lorsque le testicule ou l’épididyme reste dans l’abdomen. Quant à ce fait plus rare du développement du sac au devant de l’aponévrose de l’oblique externe, on l’attribue à la résistance opposée à la descente du sac par le scrotum mal développé.

Le cas que je viens de décrire présente ces deux irrégularités, l’ascension du sac au devant de l'aine et sa descente dans le scrotum. Ou peut expliquer tout cela en supposant que le scrotum imparfaitement développé était assez inextensible pour retarder, mais non pour empêcher complètement la descente de ces hernies.

Lorsque le testicule est dans le trajet inguinal, il peut se faire que le conduit vagino-péritonéal s’oblitère immédiatement au-dessus de lui, sans que cette oblitération s’étendej usqu’à l'anneau interne ; si l’intestin se précipite dans la portion supérieure restée perméable, la hernie ainsi produite peut être considérée comme funiculaire. Malgaigne admet cette variété (I), ainsi queRizzoli. Malheureusementsaréalité ne repose passur despreuves positives.

Je ne ferai que rappeler ici la coïncidence possible de l’ectopie testiculaire avec une de ces hernies singulières qui ont été décrites par A. Cooper sous le nüm de hernies enkystées. Dans une des observations de ce chirurgien, il est dit formellement qu’après l’ouverture de la tunique vaginale, on aperçut le testicule à la partie inférieure du

(1) Malgaigne, Anal, chirurg., t. I, p. 412.

canal inguinal, à environ un demi-pouce de l’anneau (1).

La hernie peut exister seule, sans autre complication de l’ectopie testiculaire; mais elle peut s’associer à toutes celles que j’ai décrites. Il en résulte des cas complexes, d’un diagnostic souvent fort difficile, dont M. Gosselin a rapporté un exemple très-remarquable (2). Ce chirurgien a 'vu se dérouler chez un jeune homme, tous les accidents que peut entraîner la position anormale du testicule, c’est-à-dire les douleurs névralgiques, la hernie compliquée d’étranglement, l’orchite aiguë et l’engorgement chronique. Le malade finit par subir la castration, et fut guéri.

Diagnostiquer entre elles les diverses variétés anatomiques de ces hernies est chose à peu près impossible. A peine pourra-t-on soupçonner que le testicule n’est pas dans le même sac que les viscères, si l’on peut constater nettement une certaine indépendance dans les mouvements imprimés aux deux portions de la tumeur. Le meilleur signe est celui qu’on peut tirer de la position relative du testicule et de l’intestin. Si celui-ci est complètement environné, si surtout il se forme un sacscrotal, s’étendant en bas bien au-dessous de la glande, on peut être à peu près certain qu’on a affaire à une hernie vaginale testiculaire. Si, au contraire, le testicule occupe le point le plus déclive de la tumeur, on est autorisé à croire qu’il s’agit ou d’une hernie funiculaire, variété, il est vrai, fort rare et contestable, ou d’une hernie dont le sac n’a rien de commun avec la tunique vaginale.

On reconnaîtra que les symptômes observés ne sont pas dus à une hydrocèle, à ce que le liquide donne un sou mat à la percussion, semble fuir sous les doigts en se ré-

(1) A. Cooper, lib. cit., obs. 25G.

(2) Curling, p. 59.

LE DEKTD.

duisant et disparaît sans gargouillements. Quant à l’hydrocèle enkystée, elle est irréductible et 11e se laisse pas déprimer comme l’intestin.

Le traitement de la hernie vaginale développée dans les conditions que je viens d’étudier, est beaucoup plus délicat que celui de la hernie vaginale ordinaire. 11 varie beaucoup suivant que l’ecto pie est temporaire ou définitive. Lorsque l’on a affaire à un cas de descente tardive du testicule, la règle acceptée par tous est qu’il faut s’abstenir de toute intervention, tant que la glande n’a pas franchi l’anneau externe. Alors, seulement, on est autorisé à appliquer un bandage, et le meilleur est celui dont la pelote bifurquéè embrasse le testicule par son extrémité supérieure et l’aide dans sa descente. Comme l’intestin n’est que rarement adhérent, la réduction est généralement facile. Malgaigne recommande de n’employer le bandage, que quand le testicule a tout à fait terminé sa migration.

Quand, après une attente assez longue, on s’aperçoit que l’ectopie est définitive, on se trouve en face d’une difficulté souvent très-embarrassante. Quand l’ectopie est cruro-scrotale et que l'intestin est réductible, la hernie peut encore être contenue; mais lorsque des adhérences retiennent les viscères en contact avec le testicule, ou que la présence de celui-ci dans le canal empêche l’application de la pelote entre lui et l’anneau interne, que faut-il faire? Le meilleur parti à prendre est peut-être de repousser ensemble dans l’abdomen intestin et testicule, et de maintenir la réduction avec le bandage. Si des douleurs causées par la compression du testicule, ou bien son irréductibilité rendait ce moyen impraticable, on en serait réduit à l’emploi d’une pelote concave, maintenant la tumeur tant bien que mal, et capable au moins de s’opposer à son développement ultérieur (1).

(1) Debout, Bull. de thérapeutique. 1864, t. LXV1, p. 43.

Il arrive assez souvent, chez les adultes, que l’étranglement vient compliquer cet état de choses déjà assez fâcheux par lui-même. Le plus souvent, l’accident ne présente rien de spécial au point de vue du mécanisme et des symptômes ; mais on a vu le testicule placé à T anneau interne, concourir à l’arrêt des matières et à la gêne de la circulation dans l’intestin. M. Dupny, de Bordeaux, a observé un fait de cette nature (1).

J’ai parlé, à propos de l’orchite aiguë, des difficultés du diagnostic. Les faits rapportés par Delasiauve (2), Richter, Steidel (3), sont autant d’instructives erreurs, et presque toujours c’est l’orchite qui y a donné lieu. Maintenant que les phénomènes d’étranglement liés à l’inflammation aiguë du testicule sont mieux connus, la méprise est devenue moins facile.

En admettant qu’on l’ait commise, sera-t-elle très-préjudiciable? Oui, si le péritoine communique encore avec la tunique vaginale; non, si la communication n’existe plus. L’opération, au contraire, aurait pour résultat de mettre fin aux phénomènes généraux, et la suppuration de la séreuse péri-testiculaire, consécutive à son incision, ne constituerait pas un très-grave danger. Quant à la castration, je ne vois pas pourquoi on profiterait de sa méprise pour la faire, si le testicule n’était pas malade. Celui-ci, il est vrai, est rendu à peu près inutile par sa position anormale, mais son ablation serait évidemment plus grave que l’ouverture pure et simple de la tunique vaginale.

Le débridement nécessite certaines précautions pour se mettre en garde contre la blessure du testicule, lorsque

(1) Luzun, De la hernie vaginale , thèse de Paris, 1865.

(2) Delasiauve, Revue méd ., 1840.

(3) Richter, Traité des hernies, t. II, p. 123.

cet organe est situé au voisinage de l’anneau interne. Dans un cas observé par Paul Eve (1), cet accident fut facilement évité. Comme la glande retenue dans l’abdomen est généralement située au côté externe de l’intestin, le débridementeri haut mettra à peu près sûrement à l’abri de la blessure.

Quant à l’inclusion inguinale compliquée de hernie, elle expose bien moins à cet accident ; car alors, le testicule est le plus souvent en arrière de l’intestin, et la présence d’un corps dur et résistant dans un point de la tumeur, peut aider le chirurgien à reconnaître le siège précis de la glande.

(1) Paul Eve, The American Journal of medical science , 1840.