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l'exploration sur le cadavre, mais encore grâce à ces laparotomies exploratrices dont l'usage commençait à se généraliser en Amérique. En 1886, une révolution complète se fit dans les idées des chirurgiens des Etats-Unis grâce au mémoire lu à cette époque devant l'association des médecins américains par Reginald Fitz de Boston. Une bonne partie des nuages qui enlouraient la question des inflammations cœcales furent dès lors dissipés, ainsi que le dit Mac Burnev.

La fameuse discussion qui eut Lieu à la Société médicale d’Angletterre en 1883 et où Mohammed se prononça énergiquement en faveur de l'intervention hâtive, les travaux de Mykulicz, de Schüller et de Gerster en Allemagne, de Roux en Suisse, les articles bien connus de plusieurs chirurgiens éminents de l'Ecole de Paris, notamment de Reclus, de Tuffier, les thèses de Martinez, de Mariage, montrèrent que les chirurgiens de l’ancien continent entraient résolument aussi dans une voie nouvelle.

Notre but n’est pas de faire une analyse complète de tous les travaux où se trouvent décrits les procédés opéraloires nouveaux mis en œuvre, mais de faire une analyse sérieuse de ceux qui paraissent avoir la valeur la plus grande, et de tirer ensuite de cette étude les conclusions de ce qu’il nous paraît légitime d'en extraire.

Stimson distingue deux cas différents, celui où il faut ouvrir le péritoine et celui où il s’agit d’évacuer un abcès extra-péritonéal. J

Dans le premier cas rentrent les opérations faites dans

l'intervalle de deux attaques d’appendicite, les laparotomies précoces, enfin les. cas de péritonite généralisée, qui surviennent quand les adhérences n'ont point limité les lésions.

Premier groupe. — Il n’est pas loujours facile de reconnaître la situation exacte et les conditions dans lesquelles se trouve l’appendice vermiculaire, l'absence où la présence du pus. On donnera ici le plan à suivre dans les opérations les plus simples et l'on indiquera ensuite les divergences opératoires que ces circonstances nécessitent. On commencera donc par les cas où l'inflammation a disparu ou ceux où il s’agit d’une laparotomie précoce ; on indiquera ensuite les mesures. à prendre quand il y a du pus en quantité modérée ou au contraire considérable, quand l’abcès occupe une situalion exceptionnelle.

Si le temps l’a permis, on aura étendu pendant quélques heures sur le ventre une couche de savon noir, on désinfectera ensuite avec le sublimé dans lequel on trempera des compresses que l’on étendra sur le ventre, Après anesthésie, on enveloppera tout le corps du malade, sauf l’abdomer de couvertures de laine; si l’on n'a pu prendre les mesures indiquées plus haut on lavera avec l'alcool ou l’éther.

On a le choix entre une incision médiane ét une autre faite le long du bord externe du grand droit de l’abdomen ; celte dernière sera plus souvent employée dans la laparotomie précoce ; la première est réservée à des cas douteux, présentant des indications particulières. Voici

A A Benoit 4

raisons de cetle conduite : on arrive ainsi ‘diréctement sur la base de l'appendice et sur le champ opératoire, et l’on peut drainer par la voie la plus courle ef la plus directe, Ces avantages l'emportent manifestement sur ceux que l'on a en agissant sur la ligne médiane, qui permettrait d'éviter la rencontre d'ad hérences au moment de l’ouverture de la cavité abdominale et de faire plus facitement

Ja toilette du péritoine.

On peut obtenir l'équivalent du premier de ces avantages, en, prolongeant Pi incision , en haut ; ; quant au | Vage, il n'est pas toujours nécessaire |

Cette incision recommandée par Roux a été fortement préconisée par Reclus, mais l'auteur ne semble : avoir eu en vue que les cas où il s’agit d'abcès extra-péritonéaux qui se développent près de la paroi antérieure e de l'abdomen. AR ra On incise sur le bord externe du grand droit ( en commençant un peu au-dessus de l'ombilic, la peau, l'aponévrose ; on pince le périloine, on y fait une boutonnière et l’on coupe avec le bistouri sur la sonde cannelée, ou bien on agit avec le dos d’un scalpel ou deux doigts de la main gauche pour éviter la blessure de l'épigastrique. -On incise le péritoine de haut en bas pour mieux éviter les adhérences signalées plus haut ; si celles-ci existent et qu'on ne peut s en débarrasser, on en est quitte pour RIRES l'incision en haut.

.L’intestin grèle est rejeté à gauche de la ligne médiane

el maintenu par des éponges plates. Si l'appendice n'est

AD

pas visible, l'opérateur soulève le cœcum et cherche audessous; s’il est libre de toute adhérence, on le saisi ; on fait au niveau de sa base des ligalures au catgut, on incise en protégeant le voisinage à l’aide d'éponges. |

On lave le moignon qui reste et tenant la ligature

avec des tampons aseptisés on touche avec le cautère Paquelin. Cette manière de traiter le pédicule a été employée

par l'auteur un grand nombre de fois et toujours avec

succès. Il préfère cette méthode à celle où l'on ne prati=

que pas laligature et où l’on suture simplement les surfaces

séreuses opposées. Cette dernière méthode est plus lon- .gue et moins sûre et met moins à l'abri de la récidive.

Quand la situation ‘de l’appendice est rendue mécon-

naissable par les adhérences anciennes, on le cherchera par la palpation derrière le cœcum, le mésentère ou la portion terminale de l'iléon, on aura pour point de

repère la bande musculaire supérieure qui se termine à

l'appendice. On se débarrasse le plus souvent des adhérences avec un instrument mousse, afin d'éviter les hémorrhagies et les blessures de l'intestin. Souvent lon

trouve du pus en arrière du cœcum, on épongera avec

soin eton lavera la plaie avec la. solution phéniquée

fottex, Dans les cas où l'opération avant élé retardée l’ap-

pendice est méconnaissable, on se contentera d'évacuer .le pus et de drainer. Parfois le pus s'élève. assez haut

derrière le côlon ascendant et arrive ainsi jusqu’au flanc ;

on épongera comme dans le cas précédent et pour mieux

ES ve

drainer, on fera quelquefois une contre-ouverture au ni: veau de la crète iliaque. Si l’abcès se propage dans le pelvis, on pourra la pratiquer dans le rectum. Stimson est d'avis que dans la majorité des cas il est inutile de faire ‘une toilette péritonéale, l'indication en est fort limitée; dans ce cas on se servirait d'un tube de verre donnant un jet assez fort que l’on promènerà dans tous les coins de la cavité abdominale : on chassera ainsi la plus grande partie des liquides nuisibles, quant à espérer une désinfection complète, c'est une illusion.

Dans certains cas exceptionnels le pus s’est infiltré entre les anses inteslinales et la paroi abdominale ; alors il est préférable de se servir du doigt comme guide; s’il exisle un abcès le drain doit se terminer en dedans au moignon de l’appendice. Les mèches de gaze iodoformée sont également utiles en arrêtant la formation du pus.

Deuxième groupe. — L' abcès est extra-péritonéal ; ; on s’ occupe de l'évacuation du pus sans faire l’ablation de l'appendice, à moins que celle-ci ne soit possible.

Enfin, Stimson examine le cas où un vaste abcès bombe sous la paroi abdominale du côté du ligament de Poupart; une incision parallèle à ce ligament est alors indiquée ; on risque, il est vrai, de diviser les adhérences sans s’en apercevoir, aussi a-t-on maintes fois a la simple ponclion, mais l'incision est plus sûre.

Esler William a publié 6 cas, qui outre leur intérêt clinique prouvent que l’appendice peut se trouver partout sauf dans les hypocondres et la région lombaire. Dans

d’autres cas, il y avait perforation du cœcum ; il existait en même lemps une péritonile généralisée.

Morton dans la discussion qui eul lieu à la Société médicale de Philadelphie est d'avis JE faut toujours intervenir avec le bistouri.

Keen, au contraire, dans la même discussion, 8e prononça en faveur de la ponction exploratrice, mais il rejette celle qu'on pratique par le rectum.

Weir s’est prononcé ici pour la ponction ; il n’a jamais vu de malade guérir par l'opération dans le cas de péritonite généralisée. Wickery rejette formellement la ponction exploratrice ; il se prononce en faveur de l’interven- Lion hâtive pour les motifs suivants : 1° la plupart des cas mortels sont dus à une péritonite généralisée ; 2° celle-ci tue en général avant le cinquième jour ; 83° l'intervention diminue Ja durée de la maladie. Quatre cas montrent la difficulté qu'il y a de se prononcer en faveur ou contre l'opération avant qu’on ait pu constater de visu l'état des lésions.