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Mac Burney commence par faire remarquer les progrès accomplis. Celte maladie n’est plus fatalement mortelle comme autrefois; nous savons aujourd’hui que l’appendicité est une affection commune et que le traitement médical est le plus souvent inefficace. Ce n’est pas que les formes légères ne puissent guérir sans intervention sanglante, mais on a exagéré le nombre de ces guéricnns svontanées.-Fitz fixe la mortalité à 26 pour 100 et

L'on

Stimson à 25 pour 100. Ces statistiques contiennent un grand nombre de cas. “ :

Burney aborde ensuite la symptomatologie au point de vue de l'intervention chirurgicale ; la. douleur est un symplôme précoce que le malade localise malheureusesent très mal; légère, elle pour donner lieu à des erreurs de diagnostic; vive, ce n'est qu’au bout de quelques jours qu'elle a son maximum dans, la fosse iliaque droite. Mais même dans ces cas, l’auteur est arrivé à découvrr le siège du mal, en enfonçant les doigts profondément vers l'appendice, c’est-a-dire chez l'adulte à 2 pouces de l'épine iliaque antérieure et supérieure ; il est bon, pendant cette exploration, de faire tousser le malade. dre L ” Le D' Weir conteste ce signe, car il l'a rencontré, dit-il, chez des individus sains, mais il est permis d'en douter, connaissant l'extrème fréquence de cette maladie. La rigidité des muscles se montre rarement ; quant à la tympanite il faut faire des réserves sur les médications qu'elle fournit : ainsi son intensité n'est pas en rapport avec l'étendue du mal, mais avec la facilité avec laquelle lPiutestin se laisse paralyser ; la tympanite précoce est cependant: d’un mauvais pronostic. | La-tumeur, à part les cas très légers, apparaît au plus tard le troisième jour. La percussion donne, suit un son mal, soit de la sonorité si dés anses intestinales s’interposent entre li tumeur et la paroi abdominale. Le malade souffre quand il étend la cuissé droite ou quand il tousse

fer

Lé toucher rectal ne dôhtie rien dans les premiers temps. Bref les siènes constants sont, la fièvre, la rigidité, de la paroi abdéminale! la Sensibilité déterminée par le procédé décrit plus Haut:

Au début, le diagnostic est difficilé ét! même lorsque les accidents péritonéaux éclatent d'emblée, iles souvent impossible d'en fixer l'origine. Plus Lord le diignostic devient plus facile, mais alors les lésions sont ae RAMeee et le pronostic peut être fatal.

Burnèéy fait remarquer que l’appendicite ‘est une affectior ésséntiellement septique et que la sépticémie généralisée contre laquelle toute thérapeutique est impuissante peul commencer dès le troisième jour. Doit-on opérer cette affection le premier jour ? Non, car si d’un côté le diagnostic est difficile, d'autre’ part, nous ‘avons des cas bénins qui güérissent spontäriément ; on distinguera ceux-ci à l’allure modéréé de la température, au peu d’intensité de la douleur, au faciès, à l’état des forces du ma ladé, au tympanisme modéré; mais toujours le malade sera souris à une surveillance de tous les instants car ces formes ‘si bénignes peuvent rapidement devenir graves.

On s’abstiendra d’ordonner des opiacés et si le trailement médical :n’améliore pas le RAIARE il faudra sans tarder recourir à une opération.

Dans les cas où, au bout de 36 heures, la maladie présente des symptômes notables d’accroissement, il faut discuter l'intervention sanglante. © Nous ne croyons pas,

dit Burnevy, qu'il faille attendre que la perforation de l’abcès ou la péritonite généralisée soient de toute évidence; découvrir une péritonite qui se généralise, c’est découvrir une péritonite déjà généralisée. Attendre que le ventre soil tympanisé, c'est s’exposer souvent à une affection septique des intestins dontaucun malade n'échappe. » Dans la plupart des cas les symplômes sont suffisants pour que l’on puisse savoir s’il faut opérer ou non, au bout de 36 heures. | « Il est possible qu'avec cette manière de procéder nous enlevions l’appendice à des sujets qui auraient guéri sans opération; mais nous supprimions la possibilité d’une récidive ». néisios robes L'intervention hâtive est surlout indiquée quand la perforalion est subite, la douleur violente ; souvent mêmne le collapsus est tel qu'il faut attendre la période de réaction; alors il ne faut pas temporiser, mais se rappeler qu’au début des accidents, le malade est généralement bien, il n’est pas épuisé ni intoxiqué par la septicèmie, il n’est pas débilité par un long jeûne et des vomissements persistants. On aurait pu craindre en ouvrant ainsi la cavité péritonéale qu’on s’exposerait à rendre général un foyer seplique d’abord local ; les statistiques démontrent le contraire ; toutefois, il faut bien le dire, l'intervention nécessite une habileté parliculière de la part du chirurgien.

Hermam Mynter, professeur de chirurgie à l’Université de Niagara, rappelle dans une sorte de revue histori-

que du sujet que déjà en 1879 il avait soutenu dans le Buffalo médical journal que la pérityphlite presque toujours, mortelle pour les malades qu’elle atteint aurait bientôt un autre sort, grâce à l'intervention qui supprimait l’appendice. | Il passe en revue diverses opinions émises parle chirurgien américain Bull ; ce dernier auteur distingue la pérityphlite catarrhale aboutissant à la guérison mais laissant des adhérences et la pérityhlite suppurative qui se termine par une péritonite générale ou locale. Ces lésions sont engendrées soit par des lésions du cœcum soit par celles de l’appendice, ces dernières bien plus fréquentes. :

Marc Murtry croit. l’appendicite ulcéreuse loujours en cause ; cependant il mentionne une ulcération primitive du cœcum. | | a Krafft ne croit pas à la guérison spontanée ; la récidive serait fatale. Pour lui la -perforation du cœcum est toujours secondaire et due à ce que l’abcès se vide dans son intérieur. Ce qui prouve la grande fréquence de l'appendicite, c’est que le D: Toft de Copenhaguë a retrouvé des reliquats de cette maladie sous forme d’adhérences péritonéales dans trente-cinq sur cent de ses autopsies. | Mykuliez de Künigsberg distingue deux formes de péritonite d’origine perforative; la première consiste en une péritonite septique et diffuse résultant de l envahissement brutal de sa cavité par les matières intestinales en grande quantité, coulant par un vaste ulcère ; elle est caractérisée

Benoit 9

‘par un exsudal Re Role ou purulent à odeur putride, in ‘Va pas adhérences à cause dé là mort ra pide du sujet. Pans la deuxième forme qu il appelle périlonite purulente progressive, il ya d'abord üne péritonite locale dont les adhérences empêchent le mel de se généraliser, Parfois le pus s ‘infiltre entre les anses de l'intestin grêle et forme une série d'abcès.

Trèves ne croit pas à la forme catarrhale de la PASS phlite et n’admet qu'une forme ulcéreuse.

Hermann Mynter ne pense pas que l’inflammation des parois de l’appendice détermine fréquemment des adhérences du péritoine. En effet, grâce aux laparotomies précoces, on sait que l’appendice peut être rempli de pus sans qu’il y ait trace de périlonite dans le’ voisinage. |

Hermann Mynter croit que l'on exagère quand l’on dit que l’abcès est toujours intra-péritonéal ; dans un cas, il a trouvé un abcès qui bombait du côté du ligament de Poupart et était complètement'extra-péritonéal bien que lon pût voir au fond le cœcum et son appendice. Dans un autre cas d’abcès négligé qui faisait hernie dans le triangle de Jean-Louis Petit la collection purulente d'origine certainement intra- URSS était devenue extrapéritonéale.

Fowler fait ressorlir les conditions très diverses que le chirurgien est exposé à rencontrer dans les cas d'appendicites, tels que ulcération, perforation, absence ou existence d'adhérences. Le grand point est dé faire son’ incision de façon telle que l’on atteigne facilement la base de

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l’appendice. L'auteur préconise l'incision le long du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. Au moment de l'ouverture de la cavité abdo.ninale, on peut trouver. les intestins agglutinés, où au contraire libres ; on les entoure d’une pièce de gage stérilisée qui facilite l’opération, On cherche ensuile l’'appendice en se servant surtout des doigts, :

Il faudra prendre des précautions TN la manipulation de l’appendice et, la pose de la ligature pour ne pas crever l'appendice, ce qui pourrait amener la contamination de la cavité péritonéale ; Fowler insiste sur les. renseignements utiles que peuvent fournir, les bandes musculaires du côlon, surtout l’antérieure pour la découverte de: l'appendice.

S'il existe un abcès on se mettra quand même à, la recherche de l' appendice ; on ne l’abandonnera à lui-même que s'il est- largement ulcéré ou gangréné. Fowler préco-

. nise comme pièce de pansement la gaze à l’oxyde de zinc au lieu de la gaze iodoformée, parce que la première peut être aseptisée par la chaleur d’une façon parfaite : la présence de cette gaze favorise le développement du tissu embryonnaire. :

Clark et Smith (Lancet, e mai 1890) considèrent :

Aie moment de l'intervention. Presque jamais elle ne peut se faire avant le cinquième jour, à cause de la difficulté du diagnostic et du peu de symptômes fournis par la collection au début, surtout quand elle se fait à la partie postérieure du cœcum, vers le psoas.

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2 Le procédé opératoire. Trèves proscrit absolument toute tentative d'exploration avec une aiguille aspiratrice, que conseillent les médecins américai ns, c’est une pratique dangereuse et ineflicace qui ne décèle pas toujours ia présence du pus lors même qu'il existe.

L’incision doit être oblique ou sémi-lunaire, jamais verticale et loujours située en dehors de la ligne blanche. Une fois le foyer ouvert, il ne faut pas se hâter de rechercher le corps étranger, de peur de rompre les adhérences. Mieux vaut fixer un drain et laver le foyer antiseptiquement, que de disséquer la région et de s'exposer à des ruptures. a

- L'établissement d’une fistule cœcale est presque toujours temporaire ; cet accident a une grande tendance à guérir spontanément. FER

3° Dans les typhlites à répétition l’auteur conseille l'excision de l’appendice iléo-cœcal qui doit être pratiquée dans la période apyrétique, quand il n’y a aucun symptôme inflammatoire.

L’appendice une fois découvert el séparé de ses adhérences ne doit pas être simplement coupé et lié, après l’avoir serré avec une pince, on l'excise, et successivement une suture doit être faite sur la muqueuse ét la tunique séreuse, comme pour la réparation d'une plaie intestinale : après quoi, la paroi abdominale est suturée sans drain placé en permanence.