SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES

Nous passerons rapidement en revue les symptômes de l'appendicite, car la plupart se confondent avec ceux de la typblite et ne diffèrent guère des signes classiques de cette affection.

Mais avant d'aller plus loin il est indispensable de s'entendre sur la signification à attribuer au mot pérityphlite.

Pour les uns, et c’est l'opinion ancienne, il faut comprendre par ce terme les inflammations du tissu cellulaire entourant le cœcum et ayant pour cause cette maladie si banale, la lyphlite. : |

Les lésions siégeant sur le pourtour de l’appendice re- connaîtraient pour cause une appendicite ; ce seraient des péritonites appendiculaires. |

D'autres auteurs appellent l’inflammation du tissu cellulaire péricæcal paratyphlite et réservent alors. le nom de pérityphlite aux lésions intra-péritonéales localisées au voisinage du cœcum et de son appendice.

Or, la clinique démontre, et presque tous les auteurs sont d’accord sur ce point, qu’il est impossible de diagnostiquer l’une ou l'autre de ces variétés : nous appellerons donc avec M. Tuffier pérityphlile l'inflammation péri-cœcale ou péri-appendiculaire, lésions du tissu cellulaire ou de la séreuse péritonéale. LA

Les auteurs ont établi plusieurs classifications des appendicites ; celle adoptée par M. Talamon est la suivante,

1° La colique appendiculaire.

2° L'appendicite simple.

3° L'appendicite subaiguë.

4° L'appendicite aiguë perforante.

La première de ces formes serait de beaucoup la plus fréquente ; elle constituerait la phase médicale de l'affection ; elle corresponderait à ce que l’on a appelé la typhlite à rechute ; mais il s’en faut que la colique appendiculaire soit adoptée par tous les chirurgiens. Reclus la nie et d’autres auteurs la considèrent comme une forme rare.

Douleurs locales irradiées, paroxystiques, vomissements, état syncopal, symptômes d’étranglement herniaire, douleur fixe dans la fosse iliaque à deux ou trois travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure el supé- rieure, voilà le syndrôme clinique de cette maladie. |

Les deux formes suivantes ne diffèrent que par l’acuité plus ou moins grande des manifestations morbides, aussi les réunirons-nous en une seule description résumée de l’excellent travail de M. Ricard dans la Gazette des hôpitaux.

On peut dépister le mal avant une atteinte aiguë, et, dans bon nombre de cas, on signale, avant l'atteinte soudaine qui marque le moment de la perforation, des douleurs vives le plus souvent localisées au niveau du cœcum

et de son appendice, quelquefois généralisées dans tout

Benoît 3

menriree

l'abdomen, des vomissements, symptôme trop souvent attribué à des coliques hépatiques. is" mr

La palpation fait reconnaitre au début, dans la fosse iliaque, une petite tumeur, du volume d'une amande, allongée, rénittente, mobile et sensible à la pression. Cette tuméfaction grossit bientôt et rapidement devient fixe, pâteuse, étalée. Autour de l’appendicité, il s’est produit de la périlonite adhésive, des néo-membranes se sont constituées, et pourtant à cette phase, la maladie peut encore se terminer par résolution.

Après une ou plusieurs crises éclate la perforation ; c’est d'habitude le deuxième ou le troisième jour après le début des accidents qu’elle survient. :

Si nous étudions le mémoire de Roux (de Lausanne), nous voyons qu'il donne comme signe précieux, du diagnostic de l’appendicite perforante, le mode du début qui est brusque, beaucoup plus encore que ne l’admet Eichorst pour la Lyphlite ; le mal, souvent comparé par les malades à un coup de fusil, éclate en pleine santé, à la moindre cause occasionnelle ; ou bien, après un malaise plus ou moins localisé et vague, le malade est pris de la même attaque par surprise, brutale, soudaine au moment où la perforation a lieu dans des adhérences très jeunes qui permeltent le retentissement au loin sur la séreuse (douleurs, péritonisme,) si bien qu'on croirait du premier abord à la péritonite d'emblée. Plus rarement, les troubles prémonitoires sont de plus longue

durée, les adhérences sont alors peut-être mieux orga-

ui 5 nisées, l’appendice moins directement en rapport avec les anses de l'intestin grêle et peut être isolé : la perforation s'annonce sans fracas, par l'augmentation intense et prévue des maux de ventre accusés dans là fosse iliaque.

Nous avons maintenant deux cas à considérer, suivant qu’il existait ou non avant la perforation des adhérences ; c'est du reste de l'intensité de la péritonite que dépendent les diverses formes cliniques de l’appendicite perforatrice; quelquefois elle se généralise d'emblée ; il n’y a pas d’adhérences autour du processus, où elles sont si faibles, qu’elles opposent une barrière insuffisante aux matières septiques ; l’inflammation envahit le ventre et le fracas de ces symplômes, fièvre, vomissements porracés, conslipation, tympanisme, est tel que la douleur locale primitive et la tuméfaction iliaque passent inaperçues ; le point de départ est souvent méconnu, et, lorsque les cli- : niciens ignoraient encore la fréquence de l’appendicite, ils prononçaient souvent alors le mot péritonite idiopathique.

Le plus souvent, les adhérences déjà formées, lorsque l’appendice se rompt, opposent une barrière infranchissable aux matières septiques qui s’infiltrent au milieu d'elles et se collectent bientôt en un ou plusieurs abcès de volume variable : la péritonite est enkystée, et c'est là forme que l'on désigne sous le nom de pérityphlite suppurée et d’abcès de la fosse iliaque droite.

Quarante-huit heures après la perforation, rarement plus tard, on constatera l’envahissement et l'infiltration

Lo

des parois du cœcum ; ce signe important qui permet d'affirmer la marche envahissante de l’appendicite est ainsi décrit par Roux : « Outre la masse infiltrée autour de l’abcès lui-même, j'ai trouvé, dans mes observations comme dans plusieurs autopsies, la paroi du cœcum épaissie, infiltrée plus ou moins haut vers le côlon ascendant, alors que l'intestin était vide et que le pus provenait de l’appendice. |

La percussion et la palpation exacte de la région cœcale et lombaire permettent de constater cette infiltration du cœcum qui est sans valeur, si l'intestin est rempli de matières, mais qui me paraît suffisante pour prouver le voisinage d’un foyer purulent lorsqu'elle se développe, le cœcum élant vide ou qu’elle persiste après évacuation de celui-ci.

Il est inutile, du reste, d'attendre que cette infiltration remonte bien haut sur le côlon ; dès qu’elle apparaît sur le cœcum vide, cela suffit. Elle est facile à constater : qu’on se représente le cœcum fait d’un carton très mou et trempé dans l’eau chaude ; c’est le sentiment de résistance qu’offrent ses parois. » |

À côlé de ce signe d’une réelle valeur, on doit noter la douleur qui n'a du reste rien de particulier, sinon sa tendance à s’irradier vers la cuisse, la vessie; la fièvre ne saurait être considérée comme un élément spécial du diagnostic : elle peut manquer complètement (voir Obs. IV). On conslatera la rigidité des muscles de la paroi abdominale, la douleur à la flexion de la cuisse, les vo-

NE LT missements, la conslipation, symplômes cominuns à un grand nombre de maladies de l'abdomen.

Quant à l’œdème des membres inférieurs, el l’infiltration des léguments, on les rencontre à une période éloignée du début des accidents, quand l'intervention a élé différée.

Il serait d’un grand intérêt de savoir dès le début à quelle forme l’on à affaire. Malheureusement les nombreuses observations que nous avons lues dans les auteurs et les cas dont nous àvons nous-même élé témoin nous ont enlevé loute illusion à cet égard. Il n’y a qu'une forme où le diagnostic s'impose, pour ainsi dire; c’est la forme foudroyante de là périlonite généralisée où le malade présente dès le début des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux que fait éprouver le choc d’un violent traumatisme. Il y a bien une forme subaiguë, bénigne, où les souffrances du malade sont presque nulles, la fièvre peu élevée où le patient se tourne librement dans son lit,où la constipation est même peu marquée ; mais en sera-t-il toujours ainsi? C'est ce que nous ne voudrions pas affirmer, nous rappelant bien des cas qui paraissaient aussi légers se sont terminés d’une façon lamentable.

. Les nombreuses laparotomies précoces entreprises en ces derniers temps, ont appris que l’appendice vermicu- Jaire peut être rempli de pus, aminci, surdistendu et parfois même sur le point de se gangréner, sans que cel état local grave réveille la réaction à laquelle a priori on

devait s'attendre.

Le début brusque dans la plupart des cas est de règle dans les diverses formes de l'appendicile; mêmes symptômes fonclionnels, vomissements, météorisme, qui sont simplement l'indice d’une propagation du mal à la erande séreuse péritonéale. L’appendicite aiguë et l’appendicite perforante ne sauraient donc êlre distinguées au début: la fièvre existe dans les deux cas: de même elle peut manquer dans des faits d’appendicite perforante. Ce n’est qu'au bout de quelques jours que l’on eut prétendre poser un diagnostic ferme. Encore cette détermination demandera-t-elle un chirurgien expérimenté ; le signe de Roux qui est le plus précoce des symptômes de la perforation de l’appendice puisqu'il se manifeste 48 heures après le début des accidents, sera bien souvent difficile à constater soit à cause de la sensibilité excessive des parois abdominales à la pression, ce qui demandera souvent l'emploi préalable de la chloroformisation, soit par suite d’un ballonnement considérable du ventre qui empêchera l'exploration complète.

Bref, il faudra souvent s’en tenir à la marche des accidents, et l’on conclura plus d’une fois à la présence ou à l’absence du pus selon la réaction sur l’état général du

malade.