DIAGNOSTIC

L'erreur de diagnostic, la plus souvent commise, consiste à prendre une appendicite tumorale pour un néoplasme du cœcum. La littérature abonde en méprises de cette sorte.

« WALTHER dans deux cas et VAUTRIN un cas, avaient pensé à un néoplasme et fait une laparotomie exploratrice qui montra la méprise : LEGUEU cite deux auttres faits, appartenant à des chirurgiens des Hôpitaux de Paris .; MELIKIAN (Paris, Thèse 1901), parle également d’un cas très complexe opéré par RICARD ; enfin FAISANT rapporte trois cas analogues dans lesquels deux fois TIXIER, et une fois LAROYENNE pensèrent à un cancer. Tout dans le premier cas de TIx1ER semblait réuni pour égarer le diagnostic en faveur du néoplasme : teinte jaune paille, amaïgrissement, masse iliaque immobile, indolore et quelques ganglions inguinaux ; dans le second cas, même tableau clinique, même silence péritonéal. »

Par l’âge du malade, par son évolution, l’appendicite tumorale évoque immédiatement l’idée de cancer. Il existe, en effet, bien des signes trompeurs dans ce difficile problème diagnostic.

Le cancer du cœco-ascendant évolue avec les mêmes signes fonctionnels que l’appendicite tumorale.

Au début, troubles digestifs vagues, anoréxie, amai-

grissement, mais troubles qui, au cours de l’évolution deviennent plus nettement intestinaux, avec diarrhée précoce tenace, ou bien constipation, ou parfois crises subocclusives suivies de débâcle diarrhéiques. Mais il faut se rappeler que le cancer cœcal s’accompagne d’hémorragies intestinales, de selles sanieuses ou purulentes, dans lesquelles on peut quelquefois observer des parcelles cancéreuses, alors que nous avons vu que dans l’appendicite tumorale, il n’y avait jamais de selles mélænéiques.

D'autre part, la tumeur, au moins au début, est bosselée, irrégulière et mobile ; dans l’appendicite, la tuméfa:tion est immobile et parfois régulière.

Bien entendu, la température est absente du syndrôme néoplasique, alors que nous l’avons vue constante dans l’appendicite tumorale. Elle a été signalée, il est vrai, dans les néoplasmes, mais à la période ultime, alors que surviennent l’intoxication ou les infections secondaires.

Dans la plupart des cas, comme dans l’appendicite tumorale, le néoplasme est indolore, mais il peut exister des douleurs vagues, erratiques, passagères, ou au contraires, fixes, segmentaires, localisées.

La coloration jaune paille des téguments relèvera dans le cas d’un néo, de l’intoxication cancéreuse et sera beaucoup plus accusée que la teinte subictérique due à la déficience hépatique dans l'appendicite tumomale.

Quoiqu'il en soit, la radiographie, si on a la précaution de la pratiquer suivant la technique de SAUvÉ,

sera capable de permettre la correction éventuelle du diognostic clinique. On aura, en effet, l’image radiographique d’un cœcum sur ou para-tumoral, dont la paroi sera régulière et simplement refoulée par la lésion, et cette constatation diminuera de beaucoup la valeur du double syndrôme d’occlusion et de tumeur.

Fréquentes aussi sont les erreurs de diagnostic entre la tuberculose cœcale et l’appendicite tumorale. Elle sera même presque fatale, la tuberculose cœæcale, déterminant, en même temps qu’une tumeur dans la fosse iliaque droite, dont les caractères sont absolument identiques à celle de l’appendicite tumorale, des signes fonctionnels semblables pouvant s'accompagner d’une légère élévation thermique ; ou bien, revêtant la forme de péritonite tuberculeuse localisée à forme de viscéropéritonéale avec plastron, constituant les tuberculomes intestinaux.

Mais cette tuberculose viscérale apparaît chez des sujets plus jeunes, évolue très lentement, sans porter une atteinte profonde à l’état général. Il est, de plus, très rare qu’elle soit la seule manifestation d’une infection tuberculeuse et un examen minutieux des autres appareils, l’engorgement ganglionnaire, les antécédents personnels et héréditaires du malade feront souvent la preuve d’une atteinte antérieure ou concomitante. A la radio, ce qui frappe dans le cas de tuberculose iiéo-cæcale, c’est la rapidité de l’évacuation. Le cœcum se vide très rapidement de l'ombre barytée et donne une image caractérisée par un remplissage incomplet, comme si son bas fond était amputé ou comme si la muqueuse ne tolérait pas la présence de la bouillie opaque.

Tres

Il résulte de ce qui précède, que tuberculose et cancer sont, de toute évidence, les deux affections pour lesquelles le problème diagnostic se posera avec le plus d’acuité et le moins de certitude.

Même l'examen radioscopique et l’étude des images radiographiques ne pourront être que d’un secours précaire et feront, au contraire, égarer souvent le diagnostic sur la tuberculose ou le néoplasme.

Dans un cas de LERICHE, la radiographie avait montré un cœcüm présentant une image lacunaire à contours festonnés et le radiologue avait conclu « lésions pariétales du cœcum sans qu’on puisse radiologiquement en définir la pathogénie, tuberculose, périviscérite ou même néoplasme ».

Dans un autre cas de CuNEo, la radiocospie montrait un cœcum à limites imprécises, que le repas baryté remplissait mal, correspondant exactement à la tumeur palpée. Sur la radiographie ont apercevait à l’intérieur du cœcum des trainées irrégulières. Il s’agissait indiscutablement d’un défaut de remplissage par tumeur intrinsèque et le diagnostic de cancer était porté. LS

Dans ces deux cas, l’intervention infirma le diagnostic.

Le procédé décrit par SAUVÉ, procédé de repérage rd'ographique, est un élément diagnostic de premier ordre. Ce procédé consiste à repérer extérieurement la tuméfaction, en la circonscrivant à l’aide d’un fil métailique malléable, en plomb de préférence, appliqué sur la paroi abdominale du patient, le cæcum étant

bien entendu préalablement rempli de bouillie opaque. Dans le cas d’une tumeur d’origine appendiculaire, ‘anse métaique est extérieure à l'ombre cœcale, la tumeur provoquant des images de refoulement, soit transversal, soit vertical, qu’il est impossible de confondre avec les lacunes pariétales d’un néoplasme ou l’image de STIERLIN de la tuberculose iléo-cœcal. Mais si, au contraire l'ombre du repère se superpose à l’ombre cœcai ou la touche par la plus grande partie de sa circonférence, il s’agit d’un tuberculose ou d’un néoplasme, mais aussi d’une appendicite et dans ce cas, on ne peut tirer aucune conclusion certaine.

On peut donc dire avec SAUVÉ que « quand le répère métallique est nettement séparé de l’ombre cœcal, on peut en déduire avec certitude que la tumeur n’est pas cæcale, et avec probabilité qu'il s’agit d’une appendicite torpide. Quand, au contraire, l’ombre repère métallique se confond avec l’ombre cœcale, on ne peut en tirer aucune conclusion certaine, il peut s'agir d une tumeur cœcale comme aussi d’une pseudo-tumeur appendiculaire ». ?

Il nous paraît utile de reproduire deux observation: de Sauvé qu'il fait suivre d’une double conclusion clinique et radiologique.

Cliniquement : « Le diagnostic véritable pourrait être porté par l’observation prolongée des malades‘ La mise au repos, la glace et la diète font diminuer la.tumeur ; mais cette rétrocession finit par s'arrêter, et du reste, le diagnostic de cancer ou de tuberculose est si évident, qu’on ne pense pas habituellement à l’appendicite et que l'opération est envisagée d'emblée. C’est ce qui s’est passé pour neuf de mes malades ».

Radiologiquement : « Le moyen de diagnostic si simple que je propose, donne quand il est positif la clef du diagnostic, le jour même ; il ne comporte aucun inconvénient ; il doit donc être, à mon sens, employé dans tous les cas de tumeurs de la fosse iliaque droi te ; cet emploi systématique donnera, j'en suis sûr, à ceux qui l’'emploient, les mêmes surprises heureuses qu'à moi-même ».

OBSERVATION M. Sauvé (J. Méd, Français, juillet 1913)

M. G.., 61 ans, jusque là très bien portant, souffre depuis deux mois de troubles de la santé générale et de troubles intestinaux, Il a perdu ses forces et son appétit ; il a maigri de 8 kilogrammes et éprouve du dégoût pour toute nourriture, la viande surtout. En outre, il présente une constipation opiniâtre. alternant avec de brèves débâcles Très courageux et ayant une situation affairée, il vaque à ses occupations, puis consulte un médecin qui, constatant dans la région cœcale une tumeur dure comme du bois et du volume du poing, l’adresse à un de nos collègues. Celui-ci porte vraisemblablement le diagnostic de cancer cœcal inopérable et refuse d’intervenir, Le malade va voir alors un premier radiographe qui confirme ce diagnostic, puis un des spécialistes les plus distingués du tube digestif, qui fait les radiographies que vous pouvez voir, porte lui aussi le diagnostic du cancer cœcal, et conseïlle une nouvelle consultaltion chirurgicale. Un des spécialiste de la colectomie, consulté, conseille l’ablation chirurgicale dans le plus bref délai et rendez-vous est pris pour l'entrée en clinique, C’est alors que voulant prendre un dernier avis, le malade vient me consulter : Je constate dans la fosse iliaque une tumeur grosse comme un poing d’adulte, dure comme du bois et presque indolore, sauf dans sa partie inférieure, où elle prend contact avec l'os des îles et est légèrement sens‘ble. J’opine vers le diagnostic de mes prédécesseurs, mais voulant éliminer toutes les causes d'erreur, je conseille de faire une nouvelle radiographie suivant ma technique et le renvoie pour cela au spécialiste du

tube digestif qui l'avait déjà radiographié Celui-ci employa avec la plus grande bonne grâce ma technique, et le lendemain m'envoyait les radiographies ci-jointes où vous pouvez voir que le repère métallique encerclant la tumeur est manifestement en dehors de l’ombre du cœcum rempli de bouillie opaque ; le diagnostic de néoplasme du cœcum ne pouvait donc plus être maintenu, et je fis celui d’appendicite chronique à forme de tumeur. Je priai mon collègue et ami GRENET, de bien vouloir suivre ce malade, voulant vérifier, avant d’opirer, le diagnostic par le traitement médical classique. Avant de s’y soumettre, le malade consulta un autre de mes collègues qui fit refaire une dernière radiographie, émettant des réserves pour une tumeur de l'os iliaque, hypothèse qui fut d’ailleurs rejetée après examen de la nouvelle radiographie.

Mis à une observation stricte, la diète et la glace, le malade oscilla la première semaine entre 37°5 et 38°5, il est donc vraisemblable que depuis deux mois, il déambulait avec de la température, puis il se maïntint autour de 38°, un peu plus le soir, un peu moins le matin, pendant cinq semaines, bien que, durant ce laps de temps, la tumeur ait diminué de deux tiers, Enfin, au bout de six semaïnes, la tumeur ne diminuant plus et la température dépassant chaque soir 38°, après consultatior, de nos collègues, le docteur MorDreT, du Mans, ami de la famille et du docteur GRENET, l'intervention fut proposée et acceptée ; elle devait consister simplement en : incision de la tuméfaction, recherche et évacuation du pus ; l’âge du malade et son état n’en permettaient pas davantage.

Cette intervention fut faite le 17 mars dernier, avec l’assistance des docteurs GRENET et Morprer et de M. Rarca, aide d’anatomie. Or, à l’incision, je pénétrai dans une tumeur dure comme du bois, criant sous le bistouri, et ne trouvai pas une goutte de pus. Sans la rétrocession très importante de la tumeui sous l'influence du traitement médical, l’idée de cancer se serait imposée ; j’effrondrai néanmoins la tumeur jusqu’au Douglas et laissai deux gros drains, après avoir prélevé un fragment pour l'examen histologique. Ce fragment fut examiné par le docteur Raymond LETULLE, qui me remit la note suivante :

« Le fragment examiné est constitué par un tissu conjonctif

très dense, assez pauvre en cellules fixes, celles-ci étant. enserrées dans des amas de fibres collagènes ; sur des surfaces: assez étendues, ce tissu est encore le siège d’une inflammation chronique subaiguë caractérisée par la présence dans ses mailles de leucocytes poly et mononuclées en quantité notable et de quelques gros plasmocytes ; ces infiltrats leucocytaires. se disposent en amas plus ou moins étalés et ont une, prédilection particulière pour les vaisseaux formant ainsi des périvascularites, Sur aucun point de ce fragment on ne trouve trace de transformation maligne, ni d'éléments de nature tuberculeuse, »

En résumé, il s'agissait d’une sorte de phlegmon ligneux péricæcal et la suite le démontra,

Dès le lendemain de l’opération, en effet, les drains corimencèrent à donner une suppuration très abondante, d’odeur caractéristique du pus appendiculaire ; le docteur GRENET et moi constatâmes la disparition progressive de la tumeur, en même temps que la température revenait à la normale, et que notre opéré reprenait son appétit de jadis. Nous avons voulu consolider la guérison par l’autovaccination et dix-sept milliards de germes contenus dans un autovaccin préparé par le docteur LETULLE ont été injectés. Actuellement le malade est parti depuis quine jours dans le Midi, où il excursionne. |

OBSERVATION (M. Sauvé)

M. R, B.., 42 ans, à l’aspect cachectique et ayant fait, æaraîtil, de la bacillose légère, vient me consulter en juillet 1923. °Il maigrit depuis trois mois, a perdu tout appétit et présente; ‘dans la FID. une tumeur du volume d’une orange un peu mobile, à peine sensible, coïncidant avec une constipation opiniâtre, Il ‘a vu deux médecins, dont l’un ancien interne, qui ont fait le diagnostic de la tuberculose iléo-cœcale Le médecin traitant a même déconseillé toute opération en raison de la cachexie. Je fais faire le Wasserman qui est négatil et le docteur LEROY-LE- BARD fait avec ma technique une radio qui montre le repère métallique à une grande distance au-dessous et en-dedans du cœcum — bien que la température fut constamment au-dessous

ane

de 38°, je porte le diagnostic d’appendicite à forme de tumeur ; je mets pendant 15 jours le malade au traitement médical et la tumeur diminue rapidement ; quand elle est stabilisée j’opère le malade ; je tombe sur un plastron péria-perpendiculaire, contenant en son centre du pus et l’appendice que j’enlève ; en trois semaines, la guérison est obtenue.

Il nous paraît encore intéressant de reproduire des observations où la radio donna la clef du problème.

OBSERVATION (M. FIGARELLA)

M. S. D... âgé de 47 ans, est hospitalisé pour des phénomènes douloureux de la fosse iliaque droite. Le malade fait remonter le début de ses troubles à deux ans A cette époque, se produisit pour la première fois, une crise douloureuse de la fosse iliaque droite sans vomissements, ni fièvre, mais avec absence complète de selles, pendant une semaine. Quatre crises semblables se sont reproduites, laissant chaque fois le malade dans un état général plus mauvais, et chaque fois suivies d'une constipation plus marquée.

La crise actuelle a débuté, il y a 15 jours, par des douleurs vives dans la fosse iliaque droite, il n’y a plus eu de selles depuis dix jours, aucune émission de gaz depuis quatre jours. Oligurie depuis deux jours, pas de vomissements,

A l’examen : Dans la fosse iliaque droite, au-dessus de l’arcade crurale, on aperçoit une tumeur du volume d’une orange, dure, douloureuse à la pression. Elle n’adhère pas à la paroi abdominale antérieure et paraît très peu mobile sur la paroi abdominale postérieure. Ele est mâte à la percussion. Par ailleurs, le reste du ventre n’est pas douloureux, on ne perçoit aucune contraction péristaltique, Il n’y a pas d’ascite. Le foie est légèrement augmenté de volume, Les territoires ganglionnaires sont indemnes. Le toucher rectal réveille une douleur légère à bout de doigt du côté droit.

Cet ensemble de signes de subocclusion avec tumeur dure

2e: AS

et immobile, sans fièvre, chez un homme de 67 ans, oriente le diagnostic vers la possibilité d’un néoplasme du cœcum.

Un examen du sang, pratiqué, révèle une leucocytose importante avec légère plymucléose. Une radiographie est pratiquée après lavement opaque et repérage de la tumur par un fil de plomb suivant la technique de SAUVÉ, Cette manœuvre montre que le cæœcum est haut placé, au-dessus de l’aire cisconscrite par le repère. Le contour du cœcum est absolument régulier.

Il s’agit donc, d’une tumeur extra-intestinale et vraisemblablement d'une appendicite à forme tumorale. L'absence de fièvre, l'absence de signes graves d’occlusion, permettent de tenir ce malade en observation avec des applications de glace sur l'abdomen et des injections de solutions salées hypertoniques.

Bien nous en prit, car dès le quatrième jour, le tableau clinique se modifie, la fièvre tombe à la normale, les phénomènes subocclusifs s’amendent ; émission de gaz au quatrième jour ; enfin la tumeur iliaque régresse progressivement ; il s’agissait donc bien d’une tumeur inflammatoire et l’intervention est décidée.

Elle eut lieu le 18 juillet 1933 Il persiste à ce moment une petite tumeur de la grosseur d’une noix. Anesthésie générale à l’éther. Incision de Roux, Le péritoine pariétal adhère au cœæcum et à la tumeur sous-jacente, Le péritoine incisé et décollé, on arrive au niveau d’un magma dur situé très bas, dans la fosse iliaque. Après protection de la grande cavité ,jon explore les différents organes. Le cœcum est replié sur lui-même formant un angle ouvert en arrière, la fin du grêle est repliée en accordéon et recouverte par de l’épiploon très épais, aux vaisseaux très dilatés, L’épiploon est libéré et réséqué en dedans de la tumeur, Le cœcum est extériorisé, le grêle libéré des adhérences qui le fixaient au cœcum. L’appendice apparaît coudé, profondément couché en arrière et au-dessous du cœcum,

Ablation de l’appendice avec enfouissement:

Suture de la paroi avec drainage du péritoine.

Les suites opératoires marquées le premier jour par un état de choc très accentué, sont ensuite normales. Emission de gaz

ms Ve pas

et selles dès le troisième jour, Le drain est enlevé le sixième jour et le malade sort de l’hôpital guéri, le quinzième jour.

L'examen anatomo-pathologique de l’appendice, a montré l'existence d’une inflammation subaiguëé à tendance nécrosante et néo-formatrice très accentuée.

OBSERVATION (M. DE VERNEJOUL)

Notre observation concerne une femme de 65 ans, cuisinière, qui est, pour la première fois, prise, le 5 novembre 1930, de douleurs vives dans la fosse iliaque droite, avec température à 39° sans vomissements, Le diagnostic est porté d’appendicite &iguë, et le médecin institue le traitement destiné à faire refroidir cette crise. La température tombe progressivement et quinze jours plus tard, alors que les douleurs persistent, apparaît une tuméfaction, étalée dans la fosse iliaque droite.

Le: limites de cette tuméfaction se précisent de plus en plus, donnant l’aspect d’une tumeur bosselée, légèrement mobile, La malade est transportée à la Conception. Elle est largement glacée, Une radiographie montre que la tumeur siège audessous du cœcum, indépendante de ce dernier. La malade refuse toute intervention, Elle est traitée par la glace et la vaccinothérapie, et l’on assiste à la régression progressive et à la disparition complète de toute trace de tumeur.

OBSERVATION (M. DÉ VERNEJOUL)

M. M. V.…. vient consulter en 1932 Il a maïgri depuis 4 mois, a perdu l’appétit, présente dans la fosse ïiliaque droite une tumeur indolore du volume d’une grosse orange Cette tumeur, au dire du malade, remonte à trois mois, et aurait débuté à la suite d’une crise légèrement douloureuse à droite.

Le malade a été vu par un médecin et par un chirurgien qui on porté le diagnostic de tuberculose du cœcum et en ont conseillé la résection. Wasserman négatif.

Nous conseillons au malade de se faire radiographier. Cet exa-

men montre l'indépendance complète du cœcum et de la tumeur située au-dessous et en dehors de lui. Le diagnostic de tumeur cœæcale, tuberculose ou autre, doit être abandonné, Le malade est mis au lit, glacé et la tumeur diminue bientôt de moitié. Quinze jours plus tard, l'intervention est pratiquée ; Fappendice est entouré d’un plastron, au centre duquel se trouve du pus. Après résection épiloïque, l’appendice est enlevé, la fosse iliaque drainée, Guérison en 20 jours.

L’actymomycose cœco-appendiculaire ne se différencie cliniquement pas à la période d’état de l’appendicite tumorale.

Revêtant les mêmes signes physiques et généraux digestifs et réactionnels, il faudra attendre si l’intervention n’a pas lieu, la période d’envahissement pariétal, pour porter le diagnostic. La clinique révèle, là encore, une tumeur profonde, mal limitée d’une dureté ligneuse, avec des alternatives d'augmentation et de diminution entrecoupées de périodes de repos. On a pu, dans certains cas, isoler le champignon dans les matières, ce sera alors un signe de certitude.

Mais avec les actymomycoses intestinales, nous entrons dans le diagnostic d'exception.

LEGUEU et BAUSSENAT rapportent l’observation d’un malade présentant dans le flanc droit une masse qui n’est mobile dans aucun sens, masse énorme remontant jusqu’au foie, atteignant en dehors l'os iliaque et en dedans la ligne médiane. L'état général est mauvais, avec fièvre le soir, et après examen sous chloroforme, la dureté de la tumeur, ses irrégularités, ses adhérences à l'os iliaque font porter le diagnostic d’ostéosarcome de cet os. « Aucune intervention n’est pratiquée. Fort

heureusement, la tuméfaction augmente progressivement, la fluctuation devient plus nette : on pose le diagnostic d’appendicite que confirme l'intervention ».

Dans ce cas, la notion de tumeur dure, irrégulière, adhérente à l'os iliaque, pouvait en imposer pour un ostoésarcome. L'évolution et la fluctuation qui apparut par la suite firent le diagnostic.

Mais, en général, l’ostéosarcome du bassin, débute brutalement par une douleur atroce, localisée, amenant parfois la chute du malade, l’empêchant le plus souvende marcher. Au point douloureux apparaît rapidement une tumeur, intimement soudée à l'os, bosselée, dure, parfois pulsatile, et offrant à la pression le signe de la crépitation parcheminée. Son accroissement rapide, les symptômes de compression viscérales, vasculaires et nerveuses feront, dans la majorité des cas, porter le diagnostic qui sera facilement confirmé par la radio.

Nous ne citerons que pour mémoire

Le cancer de l’appendice qui revêt la forme clinique d’une appendicite banale aiguë ou chronique. La tumeur étant très rarement volumineuse, et les phénomènes fonctionnels et généraux étant toujours beaucoup moins marqués que dans l’appendicite tumorale. Ces cancers de l’appendice peuvent, au point de vue anatomo-pathologique, être constitués par des lymphosarcomes, des épithéliomas, des myxomes. Les diverticules de l’appendice à forme tumorale qui entrent d’ailleurs dans le cadre de ce travail, se rattachant par tous leurs signes et leur évolution aux appendicites tumorales, n’en étant qu’une forme anatomique.

Telle par exemple cette observation de HARTMAN et BINET, qu'ALLAL rapporte dans sa thèse (Alger 1925) :

« Ali B. H, 27 ans, tirailleur. Douleurs répétées dans la partie droite de l'abdomen. On constate dans cette région une tumeur arrondie, grosse comme une petit orange, bien limitée, ferme, et légèrement sensible à la pression, Bon état général,

Opération le 26 septembre 1917. Resection iléo-c cale avec fermeture des deux bouts et iléo-colostomie latérale. Drainage, Fermeture de la paroi, Guérison, À l’examen de la pièce, l’ileon, le cœcum et le côlon ont une muqueuse saine, L’appendice collé contre la paroi cœcale, très gros, est oblitéré à sa base. A un centimètre et demi de son extrémité est une petite perforation qui conduit dans une poche arrondie, également remplie de masses myxomateuses,

Il communique, en outre, avec deux diverticules, l’un situé sous la face inférieure du cœcum, l’autre sous la face interne, tous deux distendus par des masses gélatineuses, »

Des collections froides, venues de la colonne vertébrale ou de l’articulation sacro-iliaque, peuvent se localiser dans la fosse iliaque droite, en y donnant des tuméfactions profondes, régulières, non douloureuses, souvent fluctuantes. Mais de nombreux signes particuliers font immédiatement penser à des lésions ostéoarticulaires d’ailleurs toujours manifestes à la radio.

Dans des localisations hautes, l’appendicite tumorale peut simuler de nombreuses affections.

C’est ainsi qu’on pourra trouver la tumeur évoluant sous le foie, comme dans notre observation I, et lissant la fosse iliaque droite, libre de toute lésion, faisant éliminer de ce fait la possibilité d’une origine appendiculaire.

Tous les diagnostics sont alors débattus, des affections tumorales du carrefour sous-hépatique : cancer de l’angle colique, cancer du foie, kyste hydatique de la face inférieure du foie, possibilité d’une tumeur rénale. Au cours de l'intervention même, de l’observation I, pour lsquelle on avait porté le diagnostic de kyste hydatique de la face inférieure du foie, on était passé par des alternatives d’hésitations entre néoplasme du foie et néoplasme du colon. Fort heureusement, des tentatives de dégagements de la tumeur avaient subitement fait rencontrer l’appendice. Le plus souvent, néanmoins, toutes ces affections ont leurs caractères cliniques propres et demeurent, en fait, assez faciles

à éliminer.

Dans ses localisations basses, la tumeur peut facilement en imposer pour des affections génitales ou pour des affections tumorales du petit bassin.

CoLLarD, dans sa thèse (Paris, 1901), rapporte une observation de PorRIER où la laparotomie faite sur le diagnostic de rétroversion utérine fixée, révéla une masse de la grosseur du poing située en arrière de l’utérus. Après dégagement d’anses grêles adhérentes à sa surface, on découvrit une masse fibroïde située entre l’utérus et le rectum, paraissant développée aux dépens de la partie supérieure de celui-ci. |

Ausi le diagnostic clinique de rétroversion devient celui de néoplasme du sigmoïde ; mais dans les tentatatives de décollement au doigt, l'opérateur rencontra un appendice enflammé et hypertrophié.

Dans l'observation III, le toucher vaginal révélait un gros corps utérin bosselé, coiffé d’une tuméfaction sail-

LNSpe

lante dans le col au sac 1asérai aroit, masse mal délimitée paraissant être les annexes. À l'intervention, cette masse n’était qu'un magmas d'éplipoite scléro-lipomateuse adhérant au cul de sac vésico-utérin et au bord du ligament large. Des tentatives de libération de cette masse révéla brusquement en son centre la pointe d’un appendice sclérosé, constatation qui corrigea le diagnostic clinique et imposa la conduite opératoire.

Nous ne saurions trop insister devant ces difficultés de diagnostic, tant au point de vue clinique qu’au cours le l'intervention. Même pièce en mains, le diagnostic peut être très difficile et en présence de ces tumeurs de l’appareil cœco-colique, il serait bon pour éviter toute erreur de décision thérapeutique, d’alier du simple au composé et de penser tout d’abord à la possibilité de l’appendicite pseudo-néoplasique.