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donné, soit qu’il ait négligé le traitement et le repos ordonnés, la lésion, par poussées inflammatoires suecessives, évolue fatalement vers la suppuration, et si nous admettons qu’un abcès se forme, il suscite à son tour une réaction péritonéale plus active « qui édifie sur les fondations anciennes de nouvelles masses plastiques au dépens de l’épiploon notamment, du péritoin: et du tissu cellulaire rétro-péritonéal ». C’est cet abcès qui, de lui-même, corrige le diagnostic.

Nous avons assisté à l’une de ces éventualités dans notre observation II, où à notre premier conta:t avec le malade, ia tumeur de la fosse iliaque droite, de la dimension d’un poing, tumeur indolore, évoluant chez un vieillard, ne déterminant aucune température, nous imposait le d'agnostic de tumeur néoplasique du cœæcum, d'autant que la radiographie contrôlait ce diagnostic. Seule l’évolution corrigea ce premier diagnostic, car quelques jours plus tard, un mois environ, sous l'effet d'un traitement bien conduit, la tumeur avait rétro’édé, ne présentant plus que les dimensions d’une noix.

La deuxième forme anatomo-pathologique, la forme scléreuse ou scléro-lipomateuse est la véritable forme tu morale de l’appendicite. D’emblée, à l’ouverture de l'abdomen, la lésion dont les dimensions peuvent être des plus variables, apparaît avec la coloration grisnacré si caractéristique du squirre.

Elle est irrégulière et semble à première vue faire partie intégrante de l'intestin. Sa surface, un peu granuleuse, donne abri à des insertions épliploïques ou intestinales grêles. Ce sont des masses fibroïdes à as-

pect gris-rosé, d’une dureté caractéristique. CoLLARD (thèse Paris, 1901) rapporte une observation de Por- RIER, Où la laparotomie révèle une masse de la grosseur d’un poing fixée en arrière de l’utérus, masse fibroïde située entre l’utérus et le rectum et paraissant s'être développée aux dépens de la partie supérieure de celui-ci. Seul, le dégagement de la masse, découvre brusquement l’appendice, dont l’apparition fait le diagnostic.

SaAuvÉ (J. Méd. Français, juillet 1923), rapporte que dès l’ouverture de la cavité cæœlomique, il pénétra dans une tumeur dure comme du bois et n’y trouva pas une goutte de pus, « n’était, dit-il, la rétrocession très importante de la tumeur sous l'influence du traitement médical, l’idée de cancer se serait imposée. J’effondrais néanmoins la tumeur jusqu’au Douglas et laissait deux gros drains après avoir prélevé un fragment ». L’examen histologique du fragment donna le résultat suivant :

« Le fragment examiné est contitué par un tissu conjonctif très dense, assez pauvre en cellules fixes. celles-ci étant enserrées dans des amas de fibres collagènes ; sur des surfaces assez étendues, ce tissu est encore le siège d’une inflammation chronique subaiguë caractérisée par la présence dans ses mailles de leucocytes poly et mononuclées en quantité notable, et de quelques gros plasmocytes ; ces inflitrats leucocytaires se disposent en amas plus ou moins-étalés et ont une prédilection particulière pour les vaisseaux, formant ainsi des périvascularites. Sur aucun point dece fragment, on ne trouve trace de transformations malignes, ni d’léments de nature tuberculeuse. »

De même dans notre observation I, la dissection au doigt décollait la tumeur du fond du cœeum, permettant d'extérioriser une masse tumorale blanchâtre, dure et scléreuse, dont la coupe était entièrement constituée par toute la partie droite du grand epiploon, agglutinée autour de l’appendice ; tandis qu’au delà, la coupe présentait des travées scléreuses, entourant des corpuscules adipeux. Nulle part la moindre trace de cavité purulente. L'examen pratiqué par M. le Professeur MonNTPELLIER notait de grosses travées conjonctives, riches en fibroblastes, délimitant des géoces imparfaitement remplies de tissu adipeux ; ce tissu fibro-conjonctif est inflammatoire et contient des cellules diverses, notamment des petits foyers lymphocytaires essaimés assez nombreux avec une périvascularite importante. Pas de formations tubercoloïdes. L’appendice montre des lésions d’inflammation ancienne avec des foyers inflammatoires sous-séreux et du méso. Il s’agit d’un

bloc inflammatoire, d’inflammation lente, non suppurative, néo-formation dont rien ne permet de préciser l’étiologie. “

Dans l’une ou l’autre des deux formes anatomo-pathologiques, mais surtout dans la première, l’appendicite peut développer sa poussée inflammatoire, dans la paroi même du cœcum. La paroi cœcale s’épaissit, se cartonne, constituant tout autour du point d’implantation appendiculaire, une masse tumorale intra-pariétale qui vraiment inquiète, éveillant au cours de l’intervention, la possibilité d’une nécessité de résection du fond cœcal. On se demande si l’on ne se trouve pas en présence d’une infiltration néoplastique ou tuberculeuse de ce fond cœcal. L’appendicectomie fait tout rentrer dans l’ordre.

Les réactions ganglionnaires du méso-appendice d’une part, et de l’angle iléo-cœcal de l’autre, ajoutent bien souvent des détails macroscopiques à ce tableau anatomo-pathologique.

On trouve parfois un ou deux ganglions de dimensions variables, d’autres fois, au contraire, un bloc ganglionnaire plus ou moins volumineux se prolongeant plus où moins loin dans le mésentère. Cette adénopathie, alors qu’on n’a pas encore pensé à la possibilité d’une appendicite tumorale risque de faire rejeter toute idée d'intervention radicale ou au contraire d'intervenir trop largement. Un exemple de LERICHE illustre bien ce cas :

« Dans le cas que je vais rapporter, jusqu’au moment où j'ai eu la pièce en main, je n’ai eu aucune hésitation, ni lors d’une seconde entreprise, en vue de la résection. Le volume de l’adénopathie m'’a fait douter un instant de la possibilité de l’ablation.

« Je n’ai pas pensé un seul moment qu’il put s'agir d'autre chose que d’une tuberculose à type tumeur. C’est en examinant la pièce, l’opération terminée, que j'ai découvert que le cœcum était intact, mais muré dans un énorme bloc ganglionnaire non suppuré, et qu’à sa face postérieure, un gros appendice, plein de pus, était accolé. En décollant la masse, je ne m’en étais pas douté. »

Ainsi, même à l'intervention, la lésion est encore trompeuse : mise à découvert, son aspect macroscopique peut induire en erreur. Seule la découverte de

l'appendice affirme le diagnostic de tumeur inflammatoire.