LABOUR

Nous ne croyons pas que l’incision médiane puisse être employée dans cette tuméfaction de la fosse iliaque droite. Elle porte loin de la lésion, et peut augmenter les difficultés opératoires, soit en cas d’adhérenrces du cœcum lui-mêne, soit en cas d’adhérences péritumorales. Ii faut aller droit à la tumeur et la voie d’abord ne peut et ne doit utiliser que la fosse iliaque droite. À ce sujet, nous ne saurions trop insister sur la méthode préconisée par notre Maître M. le Professeur CoSTANTINI : méthode de dissociation musculaire élargie dans la chirurgie des flancs. Voici résumé cette technique opératoire dont on trouvera la description déteillée dans (lindication bibliographique ci-dessous donnée) :

Incision à courbe régulière à concavité interne allant de l’extrémité de la neuvième ou dixième côte à l’union du tiers supérieur et du tiers inférieur de la ligne pubo-ombilicale, dissociation des fibres musculaires du grand oblique jusqu’à la naissance de la toile aponévrotique du muscle.

Dissociation du petit oblique et du transverse et section du feuillet antérieur de la gaîne des droits.

Aïnsi on pratique une dissociation horizontale des fibres musculaires à égale distance du pubis et de l’ombilic et sans aucune lésion nerveuse ou vasculaire on découvre le péritoine et le muscle grand droit. Section du péritoine : 2 écarteurs, l’un réclinant la lèvre supérieure de l’incision, l’autre le grand droit, permettront l’exploration aisée du colon droit.

Les avantages de cette technique seront donc : une voie d’exploration large avec une visibilité parfaite des organes des flancs et la suppression des séquelles

posto-opératoires pariétales (éventration).

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La lésion découverte peut être : sous péritonéale.

Dans ce premier cas, la lésion ne peut être mise à découvert par le simple décollement au doigt du fond cœcal. Cette méthode, en effet, risquerait des effractions, des lésions plus ou moins étendues de ce dernier. Il faut se créer un jour large et net et, pour ce faire, pratiquer l’incision du péritoine pariétal postélieur, le long de sa réflection sur le cœco-colon. Cette incision doit être suffisamment longue pour bien libérer le cœco-colon, extérioriser facilement la tumeur et découvrir l'appendice au milieu de sa masse de granulations inflammatoires (forme ligneuse de Meriel) (telles nos observations Il et III). L’appendicectomie exécutée, le moignon enfoui ou laissé libre, selon l’état même du revêtement péritonéal du fond cœcal, une mêche doit être laissée au contact de la face postérieure du cœcum.

Dans le cas où la tumeur est intra-péritonéale, il s’agit presque toujours de la forme tumorale pure, scléreuse ou scléro-lipomateuse. Elle sera extirpée en masse avec l’appendice. En règle générale, cette masse n’est rss libre ; elle est presque toujours adhérente aux anses intestinales grêles voisines et surtout au cœcum luimême comme dans notre observation I. Dès lors, c’est au doigt qu’il faut décoller la lésion de ses plans d’adhérences, ce décollement devant être fait lentement, prudemment, dans le but d'éviter tout effrondement de la paroi intestinale à laquelle elle adhère.

Ceci fait et l’appendice réséqué, il faut faire une révision soigneuse des parois intestinales intéressées et suturer en plusieurs plans toute zone suspecte de cellesei: