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En plus de la tumeur et dans toutes les formes que nous avons envisagées jusqu'ici, il ne faut pas omettre de réséquer au maximum du grand épiploon et tout ce qui paraîtra avoir été inflammatoirement infiltré, épaissi ou sclérosé. C’est là, du reste, un principe général dans la chirurgie de l’appendicite, car laisser dans l’abdomen une partie atteinte de l’appendice, c’est faire courir à l’opéré des risques post-opératoires d’occlusion intestinale.

Jusqu'ici nous avions admis que le diagnostic .d’appendicite avait été porté, mais il se peut et le fait n’est pas rare, que l’on soit intervenu sur l’unique diagnosti: de tumeur de la fosse iliaque droite. On a pratiqué la même voie d’abord ci-dessus décrite et la lésion exposée, on découvre en son centre l’appendice enfammé ou gros et scléreux. Cette constatation implique le diagnostic d’appendicite tumorale. Dès lors, on agit comme précédemment.

Dans bien des cas, malheureusement, pièce en mains, ii est impossible macroscopiquement de se faire une opinion sur la nature de la lésion. Il faut alors agir comme si l’on se trouvait en présence d’un néoplasme ou d’une tuberculose cœcale.

C’est ici qu'il faut bien avoir présent à l'esprit que la chirurgie colique ne peut et ne doit être qu’une chirurgie de sécurité, c’est-à-dire une chirurgie faite en plusieurs temps. On fait rapidement l'inventaire des lésions, de l'étendue de la tumeur elle-même par la recherche minutieuse de ses limites, l'étude des ganglions de l’angle iléo-colique, et c’est alors qu’on procédera au premier temps opératoire, c’est-à-dire l’a-

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bouchement iléo-colique. Celui-ci devra porter sur l’iléon, à quelques travers du doigt de la zone adhérentielle, ceci dans le but de permettre une résection facile lors du deuxième temps.

Nous ne reprendrons pas ici l'étude des différentes méthodes d’anastomose qui s'offrent à nous : anastomose termino-terminale, avec fermeture en raquette de l’excès de la tranche colique suivant le procédé de RoBINEAU ; anastomose latéro-latérale : anastomose termino-latérale. Celle-ci, tout de même, nous paraît supérieure au deux autres, parce que plus rapide, ne présentant pas les difficultés de technique de la termino-terminale et offrant tous les avantages de la latéro-latérale.

Le deuxième temps sera l’extériorisation et la résection de la masse tumorale. Cette résection, puisqu'on ignore encore la nature histologique de la tumeur, devra être la plus large possible. D’une part, il faudra dépasser les ganglions para-coliques et remonter haut dans le territoire de la mésentérique supérieure ; d’autre part, il faudra enlever le maximum de colon droit pour extirper, non pas ce que l’on perçoit, mais ce que l’on devine.

Dans ce deuxième temps, notre Maître, M. le Professeur CosTANTINI, après avoir clivé l’espace rétro-colique et extériorisé toute la masse tumorale, résèque, ferme les deux bouts intestinaux en bourse et solidarise ces deux moignons intestinaux à la suture de la paroi avec ou sans compresses protectrices. Ainsi il pousse au maximum sa technique de sécurité permettant l'évolution extra-péritonéale de toute fistulation possible d’un de ces moignons intestinaux.

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Il serait intéressant d'envisager dans l’étude de la résection, l’état des adhérences péri-tumorales. Cellesci, lâches et frêles, seront facilement décollées. Mais souvent elles seront serrées, nombreuses, avec le grêle e: leur libération risque d’entraîner des lésions graves de ce dernier. C’est pour cela, et nous l’avons du reste signalé, qu’il faut, lors du premier temps, étudier leur étendue, et pour permettre une résection aisée et sans danger, porter le point d'implantation anastomatique iléale, à quelque distance de la zône adhérentielle.

Au cours de la rése:tion de la tumeur appendiculaire diagnostiquée et contrôlée par l'intervention, on peut, l’appendicectomie pratiquée, se trouver en présence d’une infiitration pariétale plus ou moins étendue du fond cœcal. Si ce placard est limité, la résection du fond cœcal peut et doit suffire : LECÈNE le conseille. Mais si l’infiltration se montre plus étendue, laissant par cela même exister une certaine incertitude de diagnostic, tuberculose cœcale ou cancer, il faut alors pratiquer la résection iléo-cæœcale typique.

Enfin, et quoique nous ayons dès le début éliminé de notre étude la forme tumorale-abcès, nous devons tout de même admettre qu’au cours de l'intervention nous pouvons nous trouver en présence d’une collection purulente plus ou moins étendue surajoutée à la tumeur. Dans ce cas, il faut pratiquer l’opération minima : la simple ouverture large et le drainage de la poche sans autre intervention complémentaire : la résection de la tumeur ou la colectomie n'étant pratiquée que dans un deuxième temps.

Pour terminer l'intervention, il faut savoir drainer.

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Et comme le disait MÉTiver à l’une des dernières réunions de l’Académie de Chirurgie : « Si l'emploi des mêches n’ajoute rien à la réputation d'élégance du chirurgien, il permet de sauver de nombreux malades

qui succomberaient sans lui ».