NÉCESSITÉ D'UN DIAGNOSTIC PRÉCIS EN CHIRURGIE

Tout le monde connaît et admire la marche triomphale poursuivie par la chirurgie depuis les vingt dernières années. Dans un travail publié par la Société de médecine pratique en 1892 (2), nous attribuions ces progrès aux trois grandes découvertes contemporaines : l'anesthésie, l'hémostasie, l'antisepsie.

Il est incontestable que ces découvertes ont fait marcher la chirurgie à pas de géant, qu'elles ont transformé en quelques lustres la pratique opératoire dans ses moyens et dans ses résultats.

Aujourd'hui, l'on s'attaque à des organes auxquels on osait à peine toucher au commencement du siècle.

(1) Qu'il nous soit permis de remercier MM. Georges Berteaux et EiMiLE Laudet qui ont bien voulu prêter à nos travaux le concours de leur talent artistique. Ils ont eu à vaincre des difficultés considérables pour exécuter les photo-microg-raphies de nos préparations qui n'avaient pas été faites dans ce but spécial. Leur persévérance et leur grande habileté sont venues à bout de tous les obstacles.

(2) « Les Progrès de la Chirurgie au xix*" siècle

Des opérations qui faisaient le succès et la gloire de nos prédécesseurs sont presque tombées au rang d'opérations de petite chirurgie.

Les amputations et les résections deviennent des interventions de second plan.

Aujourd'hui, débrider telle ou telle circonvolution du cerveau, exciser un pylor, ouvrir un foie, enlever un rein, pratiquer couramment la castration gynécologique par l'une ou l'autre voie, et même par les deux voies à la fois, sont des perspectives ûimilières à l'esprit du chirurgien.

Il y a quelques années à peine que les grandes découvertes dont nous parlons ont été accomplies et déjà elles ont donné le maximum de leurs applications.

Au point de vue opératoire, il ne reste plus rien à tenter, tout a été conçu, tout a été osé, tout a été réussi.

Les esprits judicieux se demandent s'il n'y a pas là quelque danger et si le succès n'engendrera pas l'excès.

Rappelons cette parole du professeur Bouchard que nous avons déjà eu l'occasion de souligner : « Les opérations jadis les plus redoutables ayant, grâce à la notion d'infection, perdu leur gravité, les chirurgiens sont en liesse ; il est à craindre que pour quelquesuns cette fête ne tourne à l'orgie. »

Et de fait, l'abolition de la douleur, la suppression des hémorrhagies, et surtout la disparition des complications post-opératoires, ont à ce point diminué les difficultés et atténué les responsabilités, qu'escomptant la certitude presque absolue du résultat, les opérateurs apportent une sérénité imperturbable dans la décision des opérations et une audace illimitée dans leur exécution.

Certes, les chirurgiens n'ont pas besoin de se défendre des imputations calomnieuses que l'on formule contre eux. Leur honorabilité est au-dessus de toute atteinte, et chacun sait qu'ils sont des hommes de conscience avant d'être des hommes de science. Mais la sécurité, j'allais dire l'impunité de l'intervention sanglante les oblige à plus de circonspection que jamais.

Il faut se défier des enthousiastes, il faut aussi se défier des émules d'Alcibiade.

L'on devient pensif en voyant s'étaler la richesse vraiment inquiétante de certaines statistiques, et l'on se demande si dans tous les cas l'intervention chirurgicale était bien justifiée.

Malgré tous les progrès, malgré tous les perfectionnements, personne ne peut affirmer que l'intervention chirurgicale soit inoffensive. Des opérés meurent encore et... meurent quelquefois de l'opération. Et puis, même en admettant pour un moment que le chirurgien n'ait jamais à mettre sur le compte de son intervention le décès du malade, aurait-il pour cela le droit d'intervenir à la légère ?

Nous supprimons la douleur, nous évitons la perte du sang, nous n'exposons jamais les existences! Hh bien! tout cela n'est pas suffisant, et, sans parler du préjudice matériel qu'entraîne l'opération chirurgicale, il est une chose qu'il importe de ne pas mépriser, une chose qu'il faut, au contraire, respecter, ménager, c'est l'appréhension, c'est l'angoisse du patient destiné à subir une opération.

Cette considération fût-elle seule, et nous savons qu'il en est d'autres, elle suffirait à imposer au chirurgien une mûre réflexion avant la décision d'une opération.

Et, qu'on le comprenne bien, nous ne faisons pas ici chorus avec ces honnêtes censeurs qui cachent, sous une réprobation opportune, leur maladresse ou leur pusillanimité. Non, ceux-là sont peut-être plus dangereux, par les atermoiements qu'ils conseillent, que les empressés dont nous parlions tout à l'heure. Pour nous le chirurgien, digne de ce nom, et nous avons été à bonne école, doit être apte et prêt à intervenir toute les fois que l'indication s'en présente, nous considérons même que le premier de ses devoirs et le plus beau de ses mérites est de ne pas se récuser dans les cas difficiles, comme ont l'habitude 'de le faire les habiles qui ne veulent enregistrer que des succès.

Si donc nous parlons de supprimer des opérations, nous n'entendons parler que des opérations inutiles.

Pourquoi fait-on des opérations inutiles?

Parce que l'on s'inspire d'un diagnostic erroné ou incomplet.

L'erreur du diagnostic est donc la cause des opérations contreindiquées.

C'est sur la précision du diagnostic que doit porter toute l'attention, toute la sollicitude du chirurgien.

Certes, la science du diagnostic est arrivée, de nos jours, à une grande perfection. Le chirurgien moderne n'est pas seulement un opérateur adroit, un artiste de talent, c'est aussi un érudit, un

penseur imbu d'idées générales et de conceptions d'ensemble, il apporte dans l'appréciation des cas soumis à son examen un exercice tellement soutenu de tous les sens, que son esprit acquiert une subtilité de perception incroyable.

Développée par une longue expérience et une observation répétée, cette faculté devient presque automatique.

Au travail de la mémoire, aux spéculations de l'intelligence,, le chirurgien ajoute encore les données précises que lui fournissent les sciences.

Depuis longtemps déjà, il a recours aux indications de la thermométrie', aux renseignements de la chimie biologique, aux révélations du microscope.

Si l'on ajoute à tout cela la connaissance approfondie des lois de la pathologie générale, on conçoit quel degré de précision peut atteindre le diagnostic des maîtres de la chirurgie.

Malheureusement les mieux doués, les plus experts, sont encore trop souvent réduits, malgré tous ces moyens, à pratiquer des incisions exploratrices. Trop souvent le diagnostic n'est complété que par les investigations anatomo-pathologiques.

Moyens de perfectionner le Diagnostic. — C'est que les sciences dont nous venons de parler : la chimie biologique, la micrographie, la bactériologie, n'ont pas encore dit leur dernier mot. Mais on peut tenir pour certain que c'est d'elles que viendra l'éclaircissement de tout mystère.

Actuellement la micrographie et la bactériologie paraissent appelées cà venir plus immédiatement au secours de la clinique.

La recherche des éléments solides ou solidifiables (cellules, fibres, mucus, fibrine, granulations, pigments, cristaux, microbes) est, en effet, d'une étude plus simple et d'une application plus directe que celle des éléments amorphes, des fluides de l'économie. Hlle demande, d'autre part, des manipulations moins compliquées.

Par l'examen micrographique et bactériologique des divers liquides organiques, pathologiques ou physiologiques, et particulièrement du sang, on peut arriver à une analyse tellement détaillée de l'état biologique d'un individu, que l'esprit en reste frappé d'admiration.

Par cet examen, le diagnostic acquiert une précision inconcevable. C'est donc de ce côté qu'il faut porter l'effort. -

Pour cela, il est de toute nécessité que le clinicien se double d'un savant. C'est par l'association de plus en plus intime de la clinique avec la science du laboratoire, que l'art de guérir arrivera à la perfection. .

Pour notre part, nous n'avons pas hésité à entrer dans cette voie, à nous initier aux connaissances bactériologiques et micrographiques.

Mais les recherches étant longues et le temps limité, pour arriver à de meilleurs résultats, nous avons associé à nos travaux un savant aussi instruit que modeste, M. le docteur Golasz. Grâce au talent et aux connaissances approfondies de notre précieux collaborateur, nous avons pu pousser à bonne fin les études les plus délicates.

D'ailleurs, M. Golasz n'en est pas à ses débuts : afin de s'initier sur place et de visu à la pratique des différents bactériologistes, il a successivement fréquenté les laboratoires de Koch et de Gerhard à Berlin, de Kaposi à Vienne, de Babès à Bucharest et de Strauss à Paris.

Ces étapes prolongées auprès des savants les plus compétents et les plus autorisés sont la meilleure garantie que nous puissions offrir de la valeur de nos travaux. Il est tout naturel que ces travaux faits en commun soient publiés en collaboration ; c'est ce que nous ferons quand le moment sera venu.

Nos recherches s'inspirent, nous l'avons dit, des sciences nouvelles qui passionnent notre génération, et à la découverte desquelles la France, dans la personne de ses savants les plus illustres, ceux de l'Institut Pasteur, du Collège de France et de la Faculté de Médecine de Paris, a pris une si large part. Nous rendons ici hommage à Duclaux, Roux, Grancher, Chantemesse, Cornil, Bouchard, Hayem, Strauss, Ranvier, Malassez, Henoque, Armand Gautier, Brouardel et à leurs collègues étrangers, Klebs, Koch, Ehrlich, Babès, Brieger, Nancki, Bizzozero, Uskoff.

Nous évoquons plus particulièrement les travaux de Cornil et de Babès pour la bactériologie, et ceux du professeur Hayem pour l'hématologie; ces savants ont élevé à la science de véritables monuments, et s'ils n'ont pas résolu toutes les questions, on peut du moins dire qu'ils les ont toutes posées.

Dans ce travail synthétique, simple exposé préliminaire de nos travaux, nous nous bornerons à jeter un coup d'œil d'ensemble sur l'hématologie. Dans des publications ultérieures, nous reviendrons sur les détails et nous étudierons les autres liquides organiques,

DE L'ÉTUDE MIGROGRAPHIQUE ET BAGTÉRIOLOGIQUE DU SANG GOMME MOYEN DE DIAGNOSTIG

Les médecins qui, à l'exemple d'Hayem, se sont livrés à l'étude de l'hématologie, ont obtenu par ces recherches, pour l'étude de la pathologie interne, des données d'une importance considérable. Quant aux applications des recherches hématologiques à la précision du diagnostic chirurgical, nous croyons bien qu'aucun autre avant nous n'y ait pensé.

Pourtant dans le domaine de la chirurgie, alors que des désorganisations profondes, des altérations étendues, des grands traumatismes accidentels ou opératoires ouvrent de vastes surfaces d'absorption, il était à prévoir que ces recherches fourniraient des révélations plus importantes encore.

Quelques années d'études soutenues nous ont, en effet, procuré des documents qui, venant s'ajouter à ceux de nos prédécesseurs, constituent les éléments d'un traité complet du diagnostic par l'examen du sang.

Pour bien comprendre ce qui va suivre, il n'est pas sans intérêt de rappeler certaines données anatomiques et physiologiques.

Données anatomiques. — Le sang, composé d'éléments figurés (hématies, hématoblastes, leucocytes, granulations) tenus en suspension dans un liquide coagulable, est soumis dans sa composition à des fluctuations nombreuses. L'âge, le sexe, la constitution, les alternatives de jeûne et d'alimentation, de repos et d'activité, etc., modifient notablement ses caractères.

Néanmoins, on arrive facilement à la notion d'un sang moyen, sang type, qui peut servir de point de repère et de terme de comparaison.

On arrive facilement à préciser dans quelles limites peuvent varier, sans s'écarter de letat physiologique : la forme, le diamètre.

la coloration, la consistance, le nombre total ou proportionnel des éléments figurés, ainsi que le processus de la coagulation fibrineuse et celui de la rénovation hématoblastique.

Par conséquent aussi, lorsqu'on est en possession de ces données, on arrive facilement à reconnaître les altérations pathologiques essentielles ou symptômatiques du sang et leurs divers degrés d'intensité.

Données physiologiques. — Le sang, ce milieu intérieur liquide, toujours en mouvement, baigne tous les éléments de nos tissus, les enveloppe, les imprègne, les balaie et les régénère, en leur apportant les éléments de vitalité et en le débarrassant des agents de léthalité.

Dans son incessant mouvement de circulation, des surfaces absorbantes où il recueille ici l'oxygène vivifiant, là les fluides nourriciers, aux surfaces d'élimination (surfaces glandulaires sécrétantes ou excrétantes), le sang établit des échanges constants entre le monde extérieur et l'économie, entre l'économie et le monde extérieur ; mais, en outre, il visite les confins les plus profonds et les plus reculés de l'organisme, accomplissant aussi des échanges avec les plus minimes de nos éléments et se chargeant de tous les produits utiles ou nuisibles : LE SANG CONTIENT TOUT.

Comme le dit si éloquemment Hayem : « On trouve, à la fois, dans ce liquide complexe, tous les principes de vie et tous les principes de mort. »

Cette conception physiologique de la circulation explique nettement les phénomènes qui se produisent dans l'organisme malade.

En effet, le sang absorbe et transporte tout ce qui est absorbable et transportable, sans exercer la moindre sélection entre ce qui est utile ou nuisible. Si la muqueuse pulmonaire est en contact, non plus avec l'oxygène de l'air, mais avec n'importe quel autre gaz asphyxique ou toxique (acide carbonique, oxyde de carbone, carbure d'hydrogène, vapeur d'ammoniaque, d'éther, d'alcool, de chloroforme, etc.), le sang absorbe et transporte ces gaz inertes ou délétères. Si la muqueuse des voies digestives est en contact, non plus avec des aliments, mais avec des poisons minéraux ou organiques, le sang les absorbe et les transporte comme il absorbe et transporte les sucs nutritifs.

Si le sang trouve, au sein des tissus, non plus de l'acide carbonique et de la vapeur d'eau, mais d'autres gaz ou d'autres principes

volatiles : essence d'ail, éther, acide sulfhydrique, etc., il les élimine de la même façon.

On admet aisément que le sang absorbe et transporte les liquides et les principes solubles : toxines, ptomaïnes, pigments biliaires, épanchement sanguin, séreux, séro-fibrineux et même purulent (infections purulentes, abcès métastatiques), produits urinaires (urémie), produits stercoraux (stercorémie), sucre (glycémie), etc., etc.

Tout le monde admet également qu'il peut aussi transporter certains microbes, le pigment mélanique en quantité suffisante pour causer des thrombroses, les débris d'un foyer athéromateux capable de provoquer des embolies, des caillots, des dépôts fibrineux, des débris de valvules, des endothéliums, etc., etc.

Nous affirmons en outre, avec preuves à l'appui, qu'il transporte aussi quelquefois les éléments figurés des tissus dégénérés et ramollis lorsque les vaisseaux absorbants, veines ou lymphatiques sont ouverts au milieu du foyer.

En étudiant le sang des opérés (i), nous avons reconnu que. dans certaines conditions, le torrent circulatoire se transforme en un véritable égout collecteur et charrie des débris pathologiques et des produits morbides capables de provoquer des accidents redoutables.

Nous avons poursuivi nos recherches dans ce sens, et nous avons reconnu que ce phénomène se réalise dans beaucoup d'autres circonstances (accouchements, ulcérations intestinales, etc., etc.), et nous pouvons aujourd'hui formuler une loi générale qui domine la pathologie tout entière et que nous appellerons Loi des Transports Métastatiques : Toutes les fois et aussi longtemps qu'il

EXISTE DANS l'ÉCONOMIE UN FOYER MORBIDE, UNE ALTÉRATION OU UNE LÉSION, LES CAPILLAIRES VEINEUX ET LYMPHATIQUES BÉANTS AU NIVEAU DE CE FOYER ABSORBENT DES PRODUITS PATHOLOGIQUES, LIQUIDES OU SOLIDES, FIGURÉS OU NON FIGURÉS, ET LES DÉVERSENT DANS LE TORRENT CIRCU- LATOIRE.

Le SANG CHARRIE CES PRODUITS, LES TRANSPORTE DANS L'ÉCONOMIE ET LES DÉPOSE PLUS OU MOINS MODIFIÉS AU SEIN DES TISSUS QUI SE CHARGENT DE LES EMMAGASINER, DE LES DÉTRUIRE OU DE LES ÉLIMINER. LeS PRODUITS

(i) (( Modifications du sang- sous l'influence de l'anesthésie chloroformique », par le D'" A. Aubeau. (Paris, 1893 Lévy, imprimeur, 194, rue Lafayette.)

PATHOLOGIQUES PEUVENT DÉTERMINER DES ALTÉRATIONS DU SANG QUI LEUR SERT DE VÉHICULE OU DES ORGANES QUI LEUR SERVENT DE STATION TERMINALE.

De cette grande loi pathologique, dont nous avons acquis la notion par nos recherches, la certitude par nos expériences, et dont nous ferons peu à peu la démonstration, de cette grande loi découlent non seulement la confirmation expérimentale et l'édification raisonnée de certaines théories pathogéniques restées jusq^fici hypothétiques et, par conséquent, discutables, mais encore Texplication d'un grand nombre de faits pathologiques d'une interprétation parfois difficile, tels que : pyrexies, phénomènes d'intoxication du cœur ou des centres nerveux, embollies, infections, répercussion à distance, phénomènes métastatiques, généralisation, etc.

Nous allons revenir sur ces faits intéressants qu'il suffit presque d'énoncer pour les prouver, mais nous insisterons plus particulièrement sur les éléments qu'ils fournissent à la précision du diagnostic.

Lorsqu'il existe une plaie ou une ulcération, infectées ou non infectées, des membranes de revêtement (peau, muqueuses, séreuses), un foyer hémorrhagique, nécrobiotique ou inflammatoire (abcès, phlegmon, gangrène), un noyau tuberculeux, une gomme syphilitique, une tumeur liquide ou solide, ramollie ou ulcérée, notre loi trouve sa réalisation, le sang charrie des produits pathologiques plus ou moins dangereux et les transporte aux divers organes.

On doit donc à l'aide de procédés spéciaux retrouver dans le sang, dans les liquides qui en dérivent, dans les capillaires de certains tissus des produits identiques à ceux qui émanent du foyer morbide ou ces mêmes produits plus ou moins modifiés.

Lorsqu'il s'agit de foyers superficiels, tangibles, accessibles, il suffit d'y recueillir directement les éléments morbides pour les examiner et arriver à un diagnostic précis, mais en outre, l'existence de ces foyers superficiels peut servir à la démonstration de la loi que nous avons posée.

Un exemple nous fera bien comprendre : Nous nous trouvons en présence d'une malade affectée d'endométrite, d'un enfant atteint d'adénite tuberculeuse suppurée, d'un sujet quelconque souftrant d'un abcès infectieux, nous recueillons par grattage un fragment de muqueuse utérine, un débris de ganglion, une goutte de pus. et

nous en faisons l'examen micrographique et bactériologique, nous trouvons dans le premier cas, des gonocoques, dans le second de la matière caséeuse et des microorganismes de la tuberculose, dans le troisième cas des staphylocoques ; voilà notre diagnostic établi : maintenant nous recueillons à l'oreille de chacun de ces malades, en nous entourant de toutes les précautions voulues, une goutte de sang que nous traitons par les réactifs appropriés, et nous trouvons dans ce sang du mucus et des gonocoques pour la femme, des débris caséeux et des microorganismes de la tuberculose pour l'enfant, de nombreux leucocytes et des staphylocoques pour le troisième malade. ,

Nous faisons ainsi la preuve de notre loi, le sang charrie bien des produits recueillis au niveau du foyer.

Cette expérience, on peut la répéter en toute occurrence, elle ne manque jamais.

C'est elle qui a servi de base à nos travaux, mais ne sommesnous pas autorisé à conclure de la que toutes les fois ou nous trouverons dans le sang des produits pathologiques : éléments figurés des tissus, pigments anormaux, cristaux, mucus, microbes, ne sommes-nous pas autorisé à conclure, même en l'absence de tout symptôme clinique, qu'il existe quelque part dans l'économie un foyer caché d'où émanent ces produits ? Evidemment si, et nous l'admettons sans réserve.

D'ailleurs nous trouvons souvent dans le sang, outre la preuve matérielle de l'existence d'un foyer morbide, la preuve non moins certaine de son siège. Nous trouvons par exemple à côté du bacille de la tuberculose, d'autres microbes et parfois même certains éléments cellulaires caractéristiques du tissu malade.

Bientôt l'événement ne tarde pas à confirmer nos prévisions, nos prédictions ; un jour ou l'autre éclatent des symptômes cliniques qu'il devient impossible de méconnaître.

C'est ainsi que nous arrivons à faire des diagnostics précoces, de beaucoup antérieurs aux révélations de l'observation clinique, c'est ainsi que nous résolvons rapidement les diagnostics différentiels dans les cas douteux.

Donc, outre les altérations des éléments figurés du sang, l'examen hémathologique peut fournir au diagnostic des éléments tirés de la présence de divers corps étrangers : globules rouges à noyaux (fig. I), gros leucocytes mononucléaires (fig. I a), cellules

provenant des tissus (fig. V et VI), débris de fibres, mucus (fig. IV), pigments, cristaux (fig. II et III), microbes (fig. VII et suivantes).

Dans la discussion qui a suivi notre communication, quelques confrères nous ont fait des objections au sujet de la présence dans le sang de débris de cellules ou de fibres provenant des tissus. La réponse que nous fîmes à ces objections prend ici sa place. Nous la reproduisons in-extenso :

« L'objection capitale est tirée de la présence dans le sang en circulation et dans notre cas particulier, dans le sang des capillaires de l'oreille, d'éléments figurés des tissus dont le diamètre dépasse quelquefois très sensiblement celui des globules rouges.

Bien que les cas en question soient exceptionnels et que les objections qu'ils soulèvent ne s'appliquent en aucune façon à la généralité des cas, c'est-à-dire à ceux dans lesquels nous trouvons dans le sang des masses de débris organiques dont le diamètre est inférieur à celui des globules, nous répondrons aussi clairement et aussi complètement que possible à ces objections, les arguments que nous fournirons à propos de ces faits spéciaux étant d'une application générale.

Nous commençons par écarter l'idée d'une erreur de technique dans nos préparations. Nous avons éprouvé un étonnement égal au vôtre, les premières fois que nous nous sommes trouvé en présence de ces faits si peu en rapport avec ce que Ton pense en général du sang et de la circulation.

Cet étonnement a eu pour conséquence de nous pousser à prendre les précautions les plus méticuleuses pour éviter dans nos préparatipns toute cause de méprises.

Nous ne vous présentons donc pas des documents recueillis à la hcâte, par des gens dont le siège est fait à l'avance, ou par des néophytes qui prennent le Pirée pour un homme. Rien ne nous pressait de publier ces documents, rien non plus ne nous forçait à les publier. Ce n"est qu'après mûre réflexion, après nous être posé à nous-même toutes les objections, après avoir acquis une conviction inébranlable, après avoir répété des milliers de fois les mêmes observations en reproduisant avec soin des manipulations familières, que nous nous sommes décidé à exposer nos travaux.

II ne s'agit donc pas de documents discutables, mais de documents contrôlés.

Nous répondons, par conséquent, par une alfirmation, par une confirmation absolue de tout ce que nous avons avancé.

Nous avons saisi sur le fait le inécanisiiie de l'embolie, de l'infection, des métastases, de la récidive à distance, de la généralisation et nous vous en apportons la preuve par nos préparations et par nos photographies. Ce sont là des faits matériels, visibles, palpables en quelque sorte, qu'il faut d'abord constater et enregistrer.

Vous nous demandez de les expliquer. Cest là une question différente qui devra nécessairement attendre du temps et de recherches nouvelles une partie de son interprétation.

Néanmoins, sans bâtir de théorie, nous allons essayer de vous satisfaire rien qu'en nous aidant des données qui ont cours dans la science et qui nous ont pleinement satisfait nous-même.

Il est d'abord un point qu'il importe de fixer parce qu'il renferme, sans doute, toutes les explications : c'est que les vaisseaux capillaires sont élastiques.

Tous les physiologistes sont d'accord sur ce point, tous insistent sur V élasticité des capillaires.

Ce fait incontesté nous dispense d'invoquer comme arguments l'existence des vaisseaux dérivatifs de Sucquet ; il nous permet de rappeler seulement pour mémoire que notre Maître Péan admet l'existence, entre les veines et les artères, de canaux de communication assez volumineux pour qu'on puisse, sur une belle préparation, les isoler facilement par une dissection fine.

D'ailleurs ce n'est que par l'élasticité des capillaires que nous pouvons expliquer les phénomènes physiologiques les plus simples, la circulation du sang dans les capillaires du poumon par exemple. En eftét, les plus fins capillaires, ceux du poumon précisément, n'ont que 5 à 6 a alors que les globules rouges moyens ont 7 [t.. et certains leucocytes 8 p. et beaucoup plus.

11 est vrai que les éléments figurés du sang s'étirent, s'allongent, s'infléchissent suivant les besoins de la circulation mais en même temps les capillaires se laissent dilater. Allongement des éléments figurés, élasticité des capillaires, tels sont les deux facteurs qui entrent en jeu pour assurer la circulation, quand le diamètre du contenu est plus grand que la lumière du contenant, qu'il s'agisse d'ailleurs des éléments figurés du sang ou des éléments figurés des tissus.

Nous venons de prendre un exemple physiologique. Voici maintenant un fait tiré de la pathologie, dont personne ne pourra

nier l'authenticité et l'importance ; un fait qui diminue considérablement, s'il n'annihile complètement la valeur des objections qui nous sont faites. L'un des caractères de la leiicoLythémie miojogètie (L. linale) est la présence dans le sang d'une quantité considérable de gros leucocytes mononucléaires qui n'ont pas moins de \b à 25 !J. de diamètre et de cellules éosinophiles encore plus volumineuses (trois et quatre fois plus grosses que les globules rouges) (fig. I a). Comment ces éléments passent-ils dans les capillaires du poumon qui n'ont que s 6 jx ?... Et pourtant vous savez qu'ils y passent continuellement et tous les jours pendant des années et que le malade ne tombe pas foudroyé par t'asphyxie générale des tissus.

Vous savez qu'à la dernière période de cette maladie, les leucocytes mononucléaires et les cellules éosinophiles sont en quantité tellement considérable qu'ils représentent un vingtième du nombre total des éléments figurés du sang, et que pourtant le malade vit encore plusieurs semaines dans ces conditions. Ces éléments passent évidemment parce que les capillaires du poumon sont élastiques et se laissent distendre facilement.

Il ressort donc clairement de ce simple fait que l'embolie se produit seulement lorsque l'élasticité des capillaires ayant atteint ses extrêmes limites, le corps étranger qui s'est engagé dans la lumière du vaisseau s'y enclave.

Le problème se trouve donc réduit à cette question :

Jusqu'où va l'élasticité des capillaires ?

Nous ne sommes pas préparé pour répondre, mais nous affirmons que dans les cas soumis à votre examen, elle avait été suffisante pour laisser passer les éléments figurés que nous avons recueillis dans les vaisseaux du lobule de l'oreille.

Il devient presque superflu d'ajouter aux données qui précèdent un fait tiré de la pathologie expérimentale ; nous le citons néanmoins pour ne laisser planer aucun doute :

Nous avons, avec le D' Golasz, recueilli par grattage des éléments figurés des tissus ; nous les avons fait macérer dans de l'eau distillée et nous avons injecté un demi-centimètre cube de cette bouillie dans une veine de l'oreille d'un lapin. Aussitôt après, l'animal est tombé sur le flanc, haletant, en proie à une dyspnée intense et à des phénomènes convulsifs, puis la crise s'est calmée peu à peu, les secousses convulsives se sont espacées, la respiration est devenue plus lente et plus régulière, l'animal s'est redressé et assis sur son train de derrière. Nous avons alors recueilli à la paroi

abdominale, préalablement rasée, plusieurs lamelles de sang que nous avons examinées séance tenante après les avoir séchées et colorées. Nous y avons retrouvé des débris des tissus macérés que nous avions injectés à l'oreille.

Enfin l'on verra au cours de notre communication que nous sommes d'accord avec les auteurs en démontrant dans le sang en circulation la présence d'éléments figurés des tissus : cellules cancéreuse, sarcomateuse, cartilagineuse, graisseuse.

Nous croyons avoir répondu suffisamment aux objections tirées de la présence dans le sang de certains éléments figurés des tissus.

C'est, nous semble-t-il; l'essentiel. Quant au mécanisme de la pénétration des corps étrangers dans les veinules, devenues béantes soit par ulcération, soit par section, nous l'expliquons, d'une façon générale, par l'aspiration exercée par le cœur sur le sang veineux. Cette aspiration, bien que faible, est active et suffisante pour déterminer à l'extrémité ouverte de l'arbre veineux le mouvement de pénétration des liquides ambiants, que ces liquides soient en équilibre ou qu'ils subissent plus ou moins directement l'action de vis à tergo et les pressions dues à la contractilité des tissus périphériques, quand il s'agit d'un espace clos.

L'aspiration exercée par le cœur sur le sang veineux est due principalement, d'après certaine théorie à l'action des muscles papillaires (colonnes charnues du cœur). Au moment de la systole ventriculaire, les muscles papillaires se contractent et attirent dans le ventricule le cône infundibuliforme formé par les valvules. Il en résulte une sorte d'aspiration que l'oreillette, grâce à ce mécanisme, exerce sur le sang veineux, puisque sa cavité se prolonge de plus en plus dans le ventricule.

Telles sont les explications que nous sommes en mesure de donner.

La pénétration des corps étrangers dans le sang, qu'elle soit directe (par les veinules ouvertes) ou indirecte (par les lymphatiques béants), la circulation de ces corps étrangers dans l'économie, les désordres qu'ils provoquent en se fixant dans les tissus s'accomplissent par un processus semblable à celui que Boyer, Velpeau, Sédillot et d'autres admettaient pour expliquer l'infection purulente.

Ces phénomènes s'accomplissent par le méoanisme aujourd'hui bien établi et admis sans conteste de Vemholie graisseuse.

C'est surtout à la suite des lésions osseuses qu'on voit des

gouttelettes graisseuses pénétrer directement dans les veines, arriver jusqu'au cœur et être projetées par cet organe dans les vaisseaux pulmonaires ou même dans les réseaux de la grande circulation.

Quand les amas de graisse sont trop volumineux, ils s'arrêtent dans les capillaires du poumon et donnent lieu à tous les phénomènes de l'embolie pulmonaire, sans pour cela nécessairement entraîner la mort ; mais des amas plus petits peuvent très bien traverser les capillaires du poumon et être lancés jusqu'aux capillaires de la grande circulation où on les retrouve dans le rein (Hahn), dans l'encéphale (Gerny, Hahn, Flourny), dans la rate, dans le foie, dans le cœur, dans les plèvres, la peau, les muscles, etc.

C'est donc à côté du processus de l'infection purulente, tel que le comprenait la génération précédente et à côté du processus de V embolie graisseuse, tel qu'il est admis de nos jours, que nous plaçons le processus de l'absorption et du transport par le sang des éléments figurés des tissus dégénérés, ramollis.

On nous a encore adressé une objection : « Cette théorie, a-t-on dit, est incomplète, elle ne dit pas ce que deviennent ces corps errants. » — Nous ferons remarquer que nous ne faisons pas de théorie, mais que nous nous contentons de présenter des faits. Nous avons dit, en outre, que nous expliquons par le transport des corps étrangers : les embolies, les phénomènes métastatiques, les répercussions à distance, les infections, les généralisations, etc., etc.

Cette proposition comprend tout, et nous ne pouvons, pour être plus explicite, que citer les auteurs. Quand les corps étrangers sont très petits et non infectieux, ils oblitèrent quelque fm capillaire bientôt suppléé par des capillaires voisins, le phénomène passe inaperçu. Un peu plus volumineux, ils déterminent une embolie capillaire dont le seul effet appréciable est une petite hémorrhagie. Plus volumineux encore, ils provoquent, en oblitérant les vaisseaux : de l'anémie locale, de l'œdème, des hémorrhagies, l'infarctus, la nécrobiose, etc., etc.

Lorsqu'au contraire les corps étrangers sont infectieux ou susceptibles de se greffer et de repulluler dans les tissus (toutes les infections microbiennes, les tumeurs malignes), comme cela est presque de règle dans les cas qui nous intéressent, ils provoquent les phénomènes métastiques, les abcès, les diverses formes d'infections, les récidives à distance, la généralisation, etc., etc.

En ce qui concerne les infections microbiennes, on admet aujourd'hui que les microbes peuvent pénétrer directement dans le sang ou y être introduits par les leucocytes, qui, après être sortis des vaisseaux par diapédèse parcourent en sens inverse le même chemin lorsqu'ils sont remplis de microbes (phagocytose).

Nos projections photomicrographiques montrent un autre mode de pénétration. On trouve, en effet, dans le sang, des cellules provenant des tissus et des traînées de mucus véhiculant de nombreux micro-organismes (fig. IV, V et VI).

Il ne nous reste plus que quelques mots à dire. L'expression égout collecteur s'adressant à la circulation a paru excessif.

Lorsqu'on examine le sang de certains sujets atteints de maladies microbiennes ou de tumeurs ramollies, de l'intestin, de l'utérus, du cerveau ou des ganglions, etqu'on y trouve des masses de putrilage que nous observons en pareil cas, on a le droit de maintenir cette expression.

Quelques-uns de nos confrères ont laissé entendre qu'il est étrange d'observer si peu d'accidents, alors que le sang transporte si souvent des corps étrangers. A cela notre réponse est facile : — Les accidents sont très fréquents, mais ils passent souvent inaperçus ou restent inexpliqués.

11 en est de l'observation clinique comme du diagnostic : on ne s'arrête la plupart du temps qu'aux phénomènes capitaux, à ceux qui sollicitent brutalement l'attention, à ceux qui s'imposent, et encore reste-t-on souvent en présence d'une interrogation.

Qu'arrive-t-il, en effet, au clinicien le plus consciencieux ?

Il voit son malade une ou deux fois par jour, s'enquiert de la température, de la circulation, de la respiration, des fonctions digestives, de la miction et de l'état du système nerveux, et puis c'est tout.

Si dans l'intervalle des visites, le malade a eu de l'angoisse cardiaque, des palpitations, une syncope, des lypothymies, de la dyspnée, de la céphalée, du vertige, de l'égarement, des douleurs localisées en tel ou tel point du corps ou d'autres troubles nerveux, un malaise général qu'il ne peut expliquer, etc., le clinicien donne à ces incidents la première interprétation banale venue. La cause réelle lui échappe. Et même si l'incident se produit sous ses yeux, il est souvent fort embarrassé pour lui donner une interprétation quelconque.

Eh bien ! qu'il fasse comme nous, qu'il s'installe auprès de son malade avec un microscope, quand le cas en vaut la peine. Qu'il examine le sang et les autres liquides organiques, et l'explication il l'aura rapidement.

Ceci nous ramène au diagnostic. Toutes les fois que la sagacité du clinicien se trouve en défaut, qu'il examine le sang et les autres liquides organiques ; il sortira aussitôt de ses hésitations et de ses doutes, au grand profit du malade.

Nous commençons à voir, assez fréquemment, des sujets auxquels leur situation de fortune permet de voyager et qui, après avoir promené leurs souffrances dans les principales villes de l'Europe, après avoir traversé quelquefois celles des deux Amériques, nous arrivent avec des in-folio de prescriptions polyglottes et de diagnostics célèbres. Neuf fois sur dix, ils ont traversé le monde avec l'étiquette désespérante : « Neurasthénie », alors qu'il n'est pas une goutte de leur sang qui ne contiennent des micro-organismes de la tuberculose, alors que les bacilles deKoch fourmillent dans leur sperme (fig. IX, XII, XVII et XVIII). Mais la tuberculose, on attend pour la reconnaître qu'elle ait criblé les articulations d'abcès, les poumons de cavernes.

On ne sait en diagnostiquer que les manifestations ultimes.

On la méconnaît quand elle se limite encore au tube digestif ou aux ganglions mésentériques. Pourtant ces soi-disant neurasthéniques ne demandent qu'à guérir et guérissent en effet par l'arsenic, la créosote et les préparations phosphatées. Que dire aussi de la malaria méconnue et des vieilles syphilis ignorées même du malade et que nous trouvons dans le sang?

Nous ne pouvons insister davantage. Des travaux ultérieurs confirmeront et compléteront ceux-ci. Nous avons travaillé avec persévérance, sans autre but que notre édification personnelle ; nous avons la satisfaction d'avoir travaillé fructueusement et la conviction d'être dans une voie féconde en résultats originaux, au moins pour quelques points.

Nous donnons sous une forme synthétique, mais documentée, un aperçu de ces travaux. Qu'on nous pardonne cette forme. Nous n'avons pas le temps de nous livrer à ces vastes compilations bibliographiques que nous admirons sans prétendre à jamais les imiter. »

Avant d'aller plus loin, nous empruntons à quelques savants des citations qui viennent puissamment étayer les faits que nous venons d'énoncer :

« Sans compter les parasites et les microbes, dit Hayem (i), le sang peut renfermer des éléments anatomiques et des corps solides étrangers à sa constitution normale.

« Dans une première catégorie de faits, ces parties étrangères sont simplement véhiculées par le sang qui s'en débarrasse rapidement après les avoir déposées dans les vaisseaux trop étroits pour leur livrer passage. Leur présence dans le sang est donc essentiellement passagère, et elle détermine plutôt des troubles circulatoires qu'une altération proprement dite du sang. On compte au nombre de ces éléments et corps étrangers, pour ainsi dire le passage dans le sang, les fragments de caillots de diverses origines, les débris des foyers athéromateux ramollis et ulcérés, les cellules épithéliales de l'endarthère qui peuvent se détacher des parois vasculaires dans l'andartérite desquamative, les éléments des tumeurs qui pénètrent

DANS LE SANG SOIT DIRECTEMENT PAR LES VEINES, SOIT INDIRECTEMENT PAR LE TRAJET DES VAISSEAUX BLANCS.

« On ne rencontrera guère dans les examens du sang, parmi ces divers produits, que des cellules épithéliales plus ou moins modifiées. C'est du moins ce que j'ai vu dans un cas de purpura hémorrhagica qui paraissait lié à une endartérite desquamative diffuse.

« Dans une autre catégorie de faits, les éléments étrangers à la constitution normale du sang, sont produits par une altération pathologique des organes, dits hématopoiétiques et leur présence plus ou moins durable, dans le sang constitue, à proprement parler, une altération anatomique de ce liquide. »

« L'on, a observé, dit A. Gilbert (2), la présence dans le sang d'éléments néoplastiques divers, sarcomateux (Simon) et épithéliomateux (Nepveu), de cellules endothéliales détachées de la tunique interne des vaisseaux (Hayem), de granulations, de nature indéterminée, de cristaux octaédriques (Charcot), enfin de globules rouges à noyaux et de granulations pigmentaires mélaniques. »

(1) Hayem, « Du Sang », p. 336,

(2) Pathologie du Sang « Traité de médecine », Charcot, Bouchard-Brissaud. Paris, Masson éditeur, t. II, p. 473.

Citons encore Hallopeau (i):

« La pénétration dans le vaisseau de produits cancéreux ou tuberculeux, ou d'éléments 'normaux tels que la graisse de la moelle osseuse, peut être également la source d'embolie » et plus loin (p. 439, loc. cit.) : « On voit, par ces exemples, combien le rôle de l'embolie en pathologie est considérable et quel service a rendu Virchow en le mettant en relief ; il le devient encore davantage, si l'on rapporte à ce processus la migration dans l'organisme des éléments de tumeurs, ainsi que celle des parasites, des microbes et des autres agents infectieux organisés, car on est alors amené à le faire intervenir pour expliquer la généralisation des tumeurs, les métastases pyrétiques, l'explosion des accidents secondaires après l'apparition du chancre induré, le développement des nodosités secondaires après l'inoculation des tubercules ou des prodidts de la morve, l'éruption générale qui succède dans l'inoculation variolique à l'éruption locale; enfin, toutes les modalités de l'infection généralisée, en faisant exception pour les cas, d'ailleurs fréquents, ou l'agent qui la produit, peut être considéré comme soluble.

« Si ce point de vue est exact, il serait important de connaître les conditions qui favorisent le passage dans le sang des particules infectieuses, et de plus, celles qui influent sur leur trajet à travers les lymphatiques et les interstices des tissus et en déterminent la localisation. En cherchant dans cette directioh, on arriverait sans doute à trouver que, dans certains tissus, la pénétration des particules dans les vaisseaux se fait plus facilement et avec elle, la généralisation de la maladie. C'est vraisemblablement pour cette raison que la diphtérie nasale se complique plus souvent que la diphtérie pharyngée des phénomènes infectieux, que les abcès des os donnent lieu plus souvent que les autres à l'infection purulente, et que les morsures rabiques sont plus souvent suivies d'accidents quand elles siègent à la face.

« Dans la généralisation des infections caractérisées par la formation des néoplasies nodulaires (la tuberculose, la syphilis, la morve), il faut tenir compte de la propagation directe et continue par les parois lymphatiques; mais la propagation à distance suppose nécessairement le transport des particules infectieuses; les conditions mécaniques dans lesquelles il se produit pourraient peut-être

(i) Hallopeau, «Traité élémentaire de pathologie générale ».J.-B.BaiIlière, 19, rue Hautefeuille, 1893. p. 428.

contribuer à expliquer les localisations secondaires, et montrer, par exemple, pourquoi la tuberculose pulmonaire complique presque toujours celles des autres organes.

« // en est de même pour les nèoplasies cartilagineuses, cancéreuses et sarcomateuses dont les éléments ont la propriété de se multiplier dans les tissus où ils sont transportés, comme le feraient des entoioaires. L'embolie intervient enfin, comme nous l'avons dit, dans les migrations parasitaires. »

Ainsi s'expriment les médecins sur le transport par le sang des éléments figurés des tissus.

Comme nous le disions plus haut dans les cas qui sont du domaine de la chirurgie, les surfaces d'absorption sont plus étendues et les cas de transport plus fréquents.

Voyons maintenant ce qu'ils disent du transport des microbes par le torrent circulatoire :

« Le sang joue parfois le rôle de vecteur des germes, même dans certaines maladies infectieuses localisées.

« Dans un bon nombre de cas, le processus morbide reste local et limité. Mais ce n'est pas là un fait régulier, et quelques maladies, d'abord localisées, vont parfois produire au loin des manifestations secondaires connues sous le nom de métastases.

« Ces métastases, dont on a cité des exemples dans la dysenterie, l'érysipèle, la pneumonie, etc., sont le résultat du transport des germes dans d'autres parties de l'économie.

« Les microbes pathogènes, développés au niveau du siège primitif de la maladie peuvent, en effet, pénétrer dans le torrent circulatoire.

« Presque toujours les vaisseaux lymphatiques sont envahis et les germes sont conduits par eux dans les ganglions correspondants, où ils rencontrent une barrière habituellement infranchissable. — De là résulte l'engorgement ganglionnaire, bien connu des inflammations spécifiques (érysipèle, diphtérie, etc.). Mais il est fort probable que les vaisseaux sanguins livrent passage, tout aussi aisément que les lymphatiques, aux germes pathogènes. Fort heureusement, ceux-ci rencontrent, habituellement, dans le sang, un milieu' où ils ne tardent pas à périr, ce qui assure, d'une manière définitive, la localisation du processus. Mais cette règle générale (dans les affections locales) souffre des exceptions.

« Les germes sont alors charriés par le sang et vont se fixer dans certains points d'élection où ils semblent trouver un milieu particulièrement approprié à leurs besoins.

« La blennorrhagie nous offre un des exemples les plus intéressants de manifestation de ce genre.

« En effet, cette maladie, qui reste localisée dans la majorité des cas, détermine parfois des inflammations particulières des gaines tendineuses et des séreuses articulaires, dans quelques cas même de l'endocarde. Comment pourrait-on comprendre ces manifestations sans admettre un transport des germes par le sang? Dans d'autres cas, ces germes, au lieu de pénétrer à l'état isolé dans le sang, sont transportés à l'intérieur des globules blancs qui s'en vont, pour ainsi dire, imprégnés au niveau de la partie malade, ou bien encore à l'intérieur des caillots formés dans les veinules de cette même partie.

« Les lésions éloignées se produisent ainsi par le mécanisme de l'embolie sans qu'il soit nécessaire d'admettre une infection générale de l'économie.

« Le siège des localisations secondaires ne dépend plus, dans ces circonstances, de l'affinité des germes charriés par le sang pour certains tissus; il résulte directement des conditions mécaniques de la circulation (par exemple, abcès du foie dans la dysenterie.)

« Dans les maladies infectieuses locales se généralisant à une certaine époque de leur évolution (diphtérie, par exemple), il est difficile de déterminer le rôle respectif du sang et de la lymphe. Mais que les germes arrivent directement ou indirectement dans le sang, c'est toujours, en définitive, par l'intermédiaire de ce dernier liquide que se produit l'infection de tout l'organisme.

« Quant au rôle évident du sang dans les infections d'emblée générales, il est trop indéniable pour qu'il soit utile d'y insister. » (Hayem. Du sang, page 447.)

« L'examen microscopique, la culture et l'inoculation aux animaux du sang périphérique ont permis d'y déceler des microbes dans un assez grand nombre d'états morbides : il faut citer la fièvre récurrente, le charbon, la tuberculose granulique aiguë, la morve, le pneumocoque, le streptocope, les staphilocoques, le vibrion septique y ont également été' rencontrés.

« M. Girode y a recueilli, dans un cas d'endocardite maligne, la

bactérie que M. Lion et moi avons étudiée. Neuhauss y a trouvé le bacille d'Eberth au niveau des taches rosées (i). »

A propos des schizomycètes, Labadie-Lagrave (2) rappelle qu'outre les parasites qui vivent réellement dans le sang, on a trouvé, accidentellement, dans ce liquide, des microbes de l'influenza, de la fièvre typhoïde (Meisels), de la tuberculose (Weichselbaum sur le cadavre, Meisels sur le vivant), de la morve (Jaksch), etc., etc.

On admet donc, actuellement, la présence constante dans le sang des micro-organismes de la fièvre récurrente (fig. VII), de la malaria, du charhoH symptomatiqiie ' ti du vibrion septique, et la présence accidentelle de quelques autres microbes. Pour nous, nous avons trouvé, et nous trouvons constamment, dans le sang des sujets infectés, outre ces variétés, un très grand nombre de formes microbiennes dont la présence dans le sang n'est ni admise ni connue (fig. VIII, XV et XVI).

II est bien entendu que ces micro-organismes ne vivent pas dans le sang, qu'ils ne font qu'y passer, qu'ils s'y rencontrent rarement en grande quantité, mais qu'importe?

On les trouve quand on se donne la peine de les chercher, et si leur présence n'est pas, au point de vue pathogénique, de première importance, elle conserve, au point de vue du diagnostic, toute sa valeur.

Deux communications récentes faites, l'une par nous au troisième congrès de la tuberculose (3), l'autre par le docteur Golasz à l'Académie des sciences (4), sont venues étendre singulièrement l'importance des recherches micrographiques et bactériologiques pour la précision du diagnostic.

Dans le premier travail, nous établissons la polymorphie de la tuberculose et nous donnons un procédé technique qui permet de

(1) A. Gilbert, « Pathologie du sang- », in « Traité de médecine ». (Gharcot, Bouchart, Brissaud). Paris, Masson, éditeur, Tome II, p. 470.

(2) Labadie-Lagrave, « Traité des maladies du sang- ». Paris, Bataille et G'% place de l'Ecole-de-Médecine, 1893, p. 38 1 et suivantes.

(3) « Gontribution au diag-nostic de la tuberculose )> par le Docteur A. AuBEAu, troisième Congrès de la tuberculose, session de 1893. Paris, Masson, éditeur

(4) « De la présence d'un microbe polymorphe dans la syphilis », par M. le docteur Golasz. Académie des sciences, 12 mars 1894.

déceler, dans le sang et dans les autres liquides organiques, les micro-organismes de cette infection à l'état de zooglœés, de coccobactéries, de coccotrix (bâtonnets granulés), de bacilles, de filaments (fig. IX, IX bis, X, X his, XI et XII, XVII et XVIII).

Dans le second travail, le docteur Golasz relate que, depuis 1888, il a trouvé, dans les cas de syphilis, un microbe polymorphe de la famille des cladothricées, et qu'il a pu cultiver ce microbe dans des bouillons de nucléine splénique. Il indique, en même temps, son procédé de coloration.

Depuis plus de deux ans, nous sommes initié à cette découverte, et nous devons reconnaître que chez tous les syphilitiques nous avons trouvé dans le sang et dans les autres liquides de l'économie une ou plusieurs formes de cladothrix de Golasz, nous devons reconnaître que jamais le diagnostic basé sur la présence de ces formes microbiennes ne nous a trompé (fig. de XII his à XIV bis).

Ainsi s'ajoutent, au diagnostic des maladies microbiennes banales, le diagnostic de la tuberculose et celui de la syphilis.

En résumé, en s' aidant des réactifs colorants appropriés, on peut, par les recherches hématologiques, faire, d'une façon précise, le diagnostic de la plupart des maladies.