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1011 est des cas où le drainage par le Mikulicz abdominal, type ou modifié, tel qu'il est couramment appliqué après les laparotomies, est tout à fait insuffisant.

20 Dans ces cas, ilest bon de recourir au double drainage, par la voie abdominale et par la voie vaginale, cette dernière possédant seule les conditions de déclivité suffisantes pour assurer l'écoulement d'un liquide accumulé dans le cul-de-sac de Douglas.

$ 1. — La clinique quotidienne montre que les cas sont nombreux où le Mikuliez constitue un drainage très insuffisant. Tout d'abord dans le cas où l'ouverture abdominale est trop petite par rapport à la cavité qu’elle recouvre. Il est certain que l'ouverture de la paroi ne doit pas constituer une sorte de soupirail où s'étranglent les mèches de gaze. M. Auguste Pollosson insiste particulièrement sur l'importance que présente une ouverture large. Faire une longue incision médiane, dit-il, laisser ensuite une ouverture large, de façon à ce que la plaie abdominale serve de drain, pour ainsi dire presque toute entière, et introduire par cette plaie, dans toutes les directions, de larges lanières de gaze iodoformée, de façon à faire une sorte de balayage à la place des exsudats. Recouvrir la périphérie de gaze souvent renouvelée » (1).

On peut encore, comme le conseille M. le professeur Poncet, combiner les deux modes de drainage,

(1) Zn Thèse VErone (Loc. cit.).

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EE mettre un drainage à la Mikulicz dans la large brèche abdominale, et des drains entourés de gaze dans les fosses iliaques pour évacuer les liquides rassemblés dans la partie inférieure de Ia cavité abdominale (1).

Ce sontévidemment des perfectionnements sérieux et qui évitent bien souvent de fàcheuses rétentions. Et, cependant, les cas ne sont pas rares où toutes ces précautions sont inutiles. Il se peut d'abord que la gaze ou le drain n'aient pas atteint les parties les plus déclives du petit bassin, ou bien que l'opération ait créé quelque cul-de-sac anormal où s’accumulent les exsudats. De plus, les qualités de viscosité plus ou moins grande de ce liquide entrent en ligne de compte. Les liquides épais, moins dialysables, stagnent dans la profondeur et la gaze n'est, dans ce cas, qu'un bouchon gênant leur sortie.

Enfin, les qualités physiques de la gaze, aspiration capillaire et imbibition, ont une limite. Elles sont passagères et atteignent rapidement un summum, d'autant plus vite que les liquides suintants sont plus abondants, la gaze plus souple et plus imprégnée de poudres antiseptiques. Kuster (2), Hall (3), Byford (4) ont très bien démontré ces diverses propositions et la nécessité absolue où l’on était de changer fréquemment les mèches superficielles. Cliniquement, il n'est pas rare de voir des Mikulicz, après 10 à

(1) In Thèse Mens (Lyon, 1897).

(2) Kusrer. — Centr. f. Gynecolg., 1885.

(3) Hazz. — Boston Med., J., 1897.

(4) Byror», Loc. cit.

ED" es 12 heures de suintement régulier, arrêter leur fonctionnement sans qu'on puisse le leur faire reprendre. Des symptômes de rétention se manifestent généralement peu après.

On se trouve encore fréquemment en présence d'opérés laparotomisés chez lesquels, quelques heures ou quelques jours après l'opération, se manifeste un ensemble de symptômes inquiétants, tels que doulsurs abdominales, apparition ou persistance des phénomènes généraux, fièvre croissante, pouls rapide et vomissements. On défait les sutures, s'il y en avait, on retire le Mikulicz, on le remplace par une simple poche de gaze entourant un drain, après écoulement d’une quantité plus ou moins grande de liquide et de débris infectés. Une amélioration notable peut s'ensuivre, quelquefois définitive. Mais il arrive fréquemment que, malgré ces soins, les menaces d'infection se précisent, exigeant une nouvelle intervention aussi rapide que possible. C’est dans ces conditions que sont pratiqués une grande partie des drainages abdomino-vaginaux. Obligé par la nécessité à chercher une autrs voie de drainage, on songe au point le plus déclive représenté par le culde-sac postérieur. On le perfore, on met un drain ou une mèche de gaze passant d’un autre côté par la partie inférieure de l'ouverture abdominale et le drainage est établi.

Dans la grosse majorité des observations que nous avons recueillies, les symptômes inquiétants ont rétrocédé avec une très grande rapidité et la guérison s’en est suivie.

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C'est dans des conditions analogues qu'ont été pratiqués tous les premiers drainages abdominovaginaux. Les cas de Gillette, de Goodell, deGarnett, de Clarke, de Munde, que nous avons rappelés dans notre historique, sont tous des interventions secondaires, des cas de nécessité, pour ainsi dire,exécutés à la suite d'une première intervention insuffisante.

Actuellement, on tend bien davantage à faire le drainage systématique, primitif, dans le cours de la première intervention.

Une autre intervention est celle qui consiste à employer le drainage abdomino-vaginal, primitif ou consécutif à l’enlèvement d’un premier Mikulicz, dans certains cas où les anses intestinales, plus ou moins conglomérées par les néo-membranes, ne descendent pas complètement dans le petit bassin. Ceci se rencontre dans plusieurs cas, soit dans de vastes suppurations pelviennes multi-cloisonnées où l’évacuation des collections a créé une vaste cavité déchiquetée et suintante, soit à la suite de l’enlèvement d'un Mikulicz resté en place dix à douze jours, soit enfin après l’ablation d’une grosse tumeur utérine. I] arrive souvent, dans ces divers cas, que les anses intestinales, maintenues par des adhérences ou par des brides plastiques, ne descendant pas spontanément pour combler la cavité laissée libre au-dessous d’elle. Celle-ci forme alors un vaste trou béant à parois douteuses, surplombé par le toit péritonéal, offrant aux exsudats et au sang un vaste et profond réceptacle. Dans ces conditions, on comprendra facilement qu'un Mikulicz avec ou sans drain peut

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être insuffisant. Il est bien plus sûr de drainer avec de la gaze tout cet espace en établissant un vaste tamponnement abdomino-vaginal,étalé en dôme dans le pelvis et terminé en bas par üun pédicule vaginal.

Les exemples de ces ouvertures faites, secondairement, destinés à assurer un écoulement jugé insuffisant par le Mukulicz, sont très nombreux, et nous pourrions, dans la littérature médicale, en trouver de nombreux cas. Nous nous contenterons d’en choisir quelques-uns, aussi typiques que possible, dans nos observations et de faire ressortir de quelle utilité a été le. drainage abdomino-vaginal dans chacun de ces cas.

Voici, par exemple, l'observation XV. Il s'agit d'une hématocèle datant de un mois et demi, proéminant dans la fosse iliaque gauche, si bien qu'on l’opère par l'abdomen. On tombe sur des caillots de sang noir encombrant la fosse de Douglas. Nettoyage et Mikulicz abdominal. Les jours suivants, le drainage se fait mal, le ventre se ballonne, est douloureux. La température monte. L'état général devient mauvais, nécessitant une nouvelle intervention. Le Mikulicz retiré, on trouve un exsudat accumulé sous la gaze dans tout le petit bassin assez profondément. De plus, la fosse de Douglas est encombrée d’adhérences entièrement cloisonnées. Aussi, M. Tixier passe-t-il par le cul-de-sac antérieur après avoir décollé la vessie. Le cul-de-sac est perforé, un drain mis en place. Lavages et placement d’un nouveau Mikulicz. Suites immédiates excellentes, chute de la température et guérison peu après.

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Ceci est un exemple très type de ces cas nombreux où le pronostic toutentier dépend de la façon dont s établira le drainage. Les exsudats hématiques suppurés, Stagnants dans les bas fonds du petit bassin, n'ont évidemment aucune part à la résorption spontanée. Laissés en place, ils ne peuvent qu'augmenter l'état infectieux préexistant et amener à un état septicémique à pronostic plus ou moins rapidement fatal. Et ce qui est bien net, c'est la rapidité de la chute de température dès la contre-ouverture, si elle a été faite à temps.

Voici, par exemple, l'observation XVI ,une appendicite à forme pelvienne opérée, par M. Auguste Pollosson, par la fosse iliaque droite. Le lendemain de l’incision, qui avait donné issue à du pus mêlé de matières, la maiade avait 300, le surlendemain 400, et de violentes douleurs abdominales. Une nouvelle intervention, cinq jours après la première, montra que, sous le petit Mikulicz de la première opération, se trouvait une poche de pus de la contenance d’un demi-litre. On aurait pu se contenter de drainer par le ventre, mais pourquoi ne pas permettre à ce pus de s’écouler suivant la direction que lui indiquait la pesanteur, du côté du cul-de-sac de Douglas ? Pourquoi l’obliger à une ascensionlente et pénible le long d’un Mikulicz ? Il était bien plusrationnel de perforer de suite le cul-de-suc postérieur et d'y mettre un drain, ce que fit M. Auguste Pollosson. Le lendemain la température tomba à 3802. Quelques lavages aidant, le mieux s’ensuivit rapidementet,sixsemaines après, la malade sortait guérie.

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Cette amélioration rapide, cet abaissement de la température dès le lendemain de la seconde opération sont encore plus nets chez une petite malade récemment opérée, par M. Bérard, d'une appendicite suppurée (Voir observation XVII). La température et les phénomènes généraux graves (faciès péritonéal, ventre balloné très douloureux, vomissements porracés) résistèrent à une intervention dans la fosse iliaque droite. Au cours d’une seconde incision faite, 10 jours après, dans la fosse iliaque gauche, quelques gaz s’échappent de la plaie et décident M. Bérard à créer une contre-ouverture par lé culde-sac de Douglas. La température qui, le jour de l'intervention, était de 400, est tombée à 380 dès je lendemain, 37°7 le surlendemain, avec un état général meilleur tous les jours. Il s’est écoulé par le drain vaginal une grande quantité de pus.

Ilest probable que, dans ce cas, l'ouverture du cul-de-sac postérieur a sauvé la malade dont l’état était des plus précaires au moment de la seconde intervention. La quantité de pus écoulée par le vagin aurait certainement été d’un écoulement long et difficile par la voie abdominale et il était nécessaire d'en débarrasser de suite la malade, affaiblie par dix jours de forte fièvre.

Voici maintenant (Obs. VII) un de ces cas où l'intestin agglutiné ne descendant pas dans le petit bassin, il se forme, à ce niveau, une poche où s'accumulent tous les produits exsudés. Le Mikuliez étant enlevé au douzième jour, l'intestin accolé à la p:roi abdominale, formait le couvercle d’un profond