PATES

on glisse un certain nombre de lanières de gaze. De cette façon, le cloisonnement va se faire en sûreté et vite, sous la protection de la gaze. Grâce à l’immobilisation de l'intestin, le suintement ne sera pas à redouter, car la compression en aura vite raiscn. D'ailleurs s’il devenait plus abondant, il n'y aurait pas à craindre la stagnation, car la voie déclive lui étant offerte par le pédicule vaginal du tamponnement, tout danger serait écarté. Plus tard, on enlève la gaze quand le cloisonnement est suffisant, et on la remplace par un drain de plus en plus petit. Tout d’abord ce drain assure l'écoulement, minime d’ailleurs. De plus, gräce à son petit volume, il permet à l'intestin et au péritoine de les rendre peu à peu dans le petit bassin pour combler le vide laissé après l’ablation du Mikulicz.

Nous insistons encore sur l'avantage, à cette période du pansement, d'avoir une ouverture au fond de ce cul-de-sac et sur la sécurité bien plus grande qu'offre à l'esprit cette certitude que rien ne peut stagner dans ce fond pendant que l'intestin descend peu à peu au devant de lui. On peut voir dans l'observation VII (kyste de l'ovaire) les dangers de cette accumulation, dont il est quelquefois bien diicile de s’apercevoir à temps.

La situation se présente généralement ainsi à la suite de l'enlèvement des grosses tumeurs abdominales.

Dans notre observation IV, par exemple, il s’agit d'un énorme sarcome-kystique de l’utérus enlevé par M. Tixier. Les manœuvres longues et pénibles,

PE pDree les ponctions répétées de nombreuses poches, décidèrent au drainage abdomino-vaginal.

Celui-ci fut exécuté à l’aide d'un Mikulicz abdominal ordinaire, tandis que, par le vagin, on introduisait trois fortes mèches de gaze allant rejoindre le fond du Mikulicz. L'opération était faite le 2 mai. Le 11, M. Tixier remplaçait les mèches par un petit drain en croix, enlevé le 23. Le 30, la guérison était complète.

L'observation V est des plus typiques. Il s'agissait d’une femme enceinte de cinq mois et atteinte d'un néoplasme de l'utérus. L'hystérectomie totale étant faite, sans incidents d’ailleurs, M. Pollosson glissa dans la cavité abdominale un Mikulicz qu'il reprit par en bas avec une pince pour l'attirer dans le vagin. Suites excellentes. On met un drain six jours après (le 11 février), on l’enlève le 25.

Mêmes indications et mème manuel opératoire encore dans la tumeur bilatérale polikystique des annexes enlevée par M. Auguste Pollosson. Là encore, les adhérences intimes de la tumeur avec le rectum, la vessie, le péritoine, avaient exigé un pénible décollement qui dura vingt minutes. La cavité était vaste, non cloisonnée, très suintante. Une compresse pliée en cornet fut glissée par son sommet dans l’excavation, saisie et tirée avec une pince dans le vagin. Trois jours après, un petit drain, 10 jours après on enlève le tout et la malade sort guérie.

Il peut également arriver, dans les collections suppurées rapidement survenues, que le péritoine

n'ait pas eu le temps de réagir par le cloisonnement; dans ce cas, la première indication est évidemment de parer à cet inconvénient par un vigoureux tamponnement à la gaze. C’est le cas de l’obsérvation X. C'était üne pelvi-péritonite suppurée, appendiculaire ou salpyngienne, rapidement sur- venue, entourée d'anses intestinales rouges et fai-

blement agglutinées par des exsudations toutes récentes. Aussi, malgré la présence du pus en assez grande abondance, M. Aug. Pollosson glissa, par l'abdomen, un vaste sac de Mikulicz, attiré par une pince dans le vagin et bourré de six gros tampons de gaze. Quinze jours après seulement, on met deux drains. Guérison en un mois.

En somme, dans tous ces cas où le cloisonnement n'est pas fait, où l'on craint, pour les intestins ou le grand péritoine, le voisinage d’une cavité ou d'un organe septiques, il est préférable de mettre de la gaze qui cloisonne et protège, et même draine suffisamment.

A côté de ces cas où la conduite à suivre est très nette, il en est d’autres où les indications sont moins précises, les cas mixtes où cloisonnement et drainage sont également nécessaires. Lorsqu'une péritonite généralisée, séro purulente ou purulente, s’est déclarée rapidement, à la suite d’une infection locale, par exemple, ilest nécessaire de ne pas laisser de liquide diffusé au travers des anses intestinales. Ce drainage ne peut se faire que lentement. D'un autre côté, l’exsudation inflammatoire, toute récente, n'a pu faire que de trop fragiles adhérences entre Îles

Er ONE

anses. On doit parer à ces deux indications. Dansces cas le mieux est d'établir, du côté du vagin, une contre-ouverture avec un ou deux drains en caoutchouc, tandis que les intestins seront solidement immobilisés à l’aide d’un Mikuliczabdominal, de telle façon que les liquides s’égouttent peu à peu par la partie déclive, laissant aux adhérences toute liberté pour se former entre les intestins immobilisés.

C'est de cette façon que M. Tixier put sauver une malade atteinte de péritonite purulente généralisée, consécutive à une appendicite. La malade arrivait avec un très mauvais état général, nausées, vomissements, fièvre, ventre tendu et douloureux, etc. {Voir Obs. XVII). La laparotomie montre les anses intestinales rouges et très gonflées, très peu adhérentes entre elles. Danse péritoine un liquide louche. filtrant entre les anses, venant de toutes les parties du ventre.

Jugeant un Mikulicz insuffiant, M. Tixier effondre le cul-de sac postérieur et fait une contre-ouverture dans laquelle il glisse un gros drain; un Mikulicz abdominal achève l’opération.

Dix jours plus tard, on enlève le drain. Un mois après la malade était complètement guérie.

Ce sont de ces cas où il est impossible d’avoir une règle fixe. On peut, soit combiner le Mikuliez et le drain isolés, soit mettre un gros drain dans la partie inférieure de l’incision abdominale ressortant par le vagin et le matelasser en arrière avec un Mikuliez disposé entre lui et le péritoine. Ceci est affaire à l'opérateur, suivant l'indication qui lui semble dominer les autres.

Les