CHAPITRE IV

Mode d'action de la gaze.

De l'emploi de la gaze et du drain dans le drainage abdomino-vaginal

Considérons, d’une façon tout à fait générale, en dehors des applications particulières que nous envisagerons tout à l'heure, comment agit le drainage par la gaze. Ce mode d'action a été étudié par Kehrer(1) (1882), par Hegar (2), et surtout par Mikulicz qui, dans son procédé, lui faisait jouer un rôle capital.

Cette question a été reprise plus récemment par M. Condamin (3), par Byford (4) (1886), par Hall et Harrington (5).

On considère que la gaze agit par une triple action

(1) Kenres. — Capillar drainage Bauchhole, 1882.

(2) HeGar. — Centr. fur Gynæc, 1882.

(3) Conpamin. — Province Médicale, 1893.

(4) Byrorp. — Amer. gynecol.and obstet., Journal, 1896. (5) Hazz-HarriNGron. — Boston Med. Journal, 1897.

60% sur les liquides qu’elle est destinée à drainer. Tout d'abord par aspiration capillaire, action que Mikulicz considérait comme essentielle. Et cependant elle ne s'exerce guère qu'avec des lanières de gaze peu serrées, étroites, non imprégnées de substances antiseptiques, et à condition que le liquide ne soit pas trop visqueux.

Elle a,de plus,un summum rapidement atteint,en sorte au’elle réalise peu les conditions dans lesquelles se trouve un Mikulicz ordinaire. L'action de siphon, que lui prête Harrington, est peu soutenable. En effet, le fait, pour les mèches, de retomber le long des parois, ne suffit pas pour constituer un siphonnage suffisant, même et surtout en l’amorçant. En humectant la gaze on diminuerait la troisième action qui est, en somme, [a plus importante : l'imbibition. Celle-ci, en effet, est beaucoup plus indépendante des conditions de pression des mèches et de densité du liquide. Elle agit d'autant mieux que la gaze est. étalée plus largement. Absorbant dans ses fils la partie liquide des exsudats, la gaze recueille dans ses: mailles les débris plus épais, d'autant plus nombreux qu'on l’a mieux fait pénétrer dans tous les coins. Comme le disait Quesnay, à propos de la charpie, «elle sert au pus d'échelle à l’aide de laquelle il s'élève du fond à l’ouverture de la plaie ».

Mais cette action ne peut être que temporaire, car le gonflement des mèches, par imbibition, détermine assez rapidement une obstruction relative et le moindre fonctionnement de la gaze. Aussi, faut-il renouveler fréquemment les mèches, comme le conseille

Cle Byford (1), pour avoir tous les bons résultats de cette action de drainage.

Comme on le voit, l'emploi dela gaze,comme drain, est soumis à des restrictions nombreuses. Cependant, quelques chirurgiens l’emploient assez systématiquement. C’est ainsi que Bardenheuer proclame l'impossibilité de drainer la cavité d’une facon efficace et durable avec des drains. Pour Olshausen (2), étant donné que les drains sont obstrués dès le début par des dépôts fibrineux de Ilymphe coagulable, leur emploi lui paraît illusoire. Outre cette difficulté, quiest réelle, ils ont encore l'inconvénient de comprimer quelquefois les viscères qui les environnent, ou, au contraire, d être comprimés par eux, phénomènes également à craindre, puisqu'ils peuvent aboutir à l’ulcération de l'organe.

Cependant, au Congrès de Chirurgie de 1897, un grand nombre de chirurgiens (Richelot, Quénu, Reynier,Routier,etc.) sont venus affirmer leur confiance dans le drain, comme procédé de dérivation rapide et complète. « La gaze n était qu’un pis-aller, plus souvent nuisible qu'utile », disait Quénu. Evidemment, sur cette question, il ne peut y avoir de parti pris, et c'est tout affaire de cas particuliers. Entre l'inonda- ‘tion totale du péritoine, séreuse ou purulente, que le drain assèche vite et bien, etle suintement des parois, généralisé et léger, consécutif à l’hystérectomie, par exemple, pour lequel une lame de gaze bien

(1) Byrorp. — Amer. obstetr. and gynecol.J., mars 1806. (2) OcsHausen. — Congrès de Moscou, 1897.

60 de étalée suffit, on rencontre tous les intermédiaires, et c'est affaire au chirurgien d’apprécier.

En effet, en pareille matière, l'essentiel est de ne pas être systématique. La gaze et le drain ont chacun leurs indications très nettes, dérivant tant de leurs qualités propres,que de l’état du petit bassinetde son contenu. C’est pourquoi il est impossible de donner une préférence anticipée à l’une ou àl’autre. Avec leur réunion, on a un appareil de dérivation et de cloisonnement de premier ordre, que l’on peut varier suivant que l'indication est de faire dominer l’un ou l’autre dans le pansement. |

D'une façon générale, le drain, quel qu'il soit, en verre (Delagenière, Doyen) ou en caoutchouc, est évidemment l'instrument de dérivation le plus rapide que nous possédions. Quoiqu'il s’obstrue de temps à autre, quoique l’on doive surveiller son contact avec les viscères, 1l est, cependant, l'instrument de choix, lorsqu'il s'agit de vider une grande cavité purulente et surtout cloisonnée.

Le cloisonnement est, en effet, la condition essentielle de son emploi. Si les anses intestinales sont suffisamment agglutinées entre elles, sile péritoine épaissi n’a pasbesoin du soutien de la gaze tassée, il y a, évidemment, tout intérêt à se servir du drain passant par le vagin et sortant par la partie inférieure de la plaie abdominale. L’indication est d'autant . mieux remplie, sile contenu de cettecavité cloisonnée est liquide, hématique ou purulent, car on aura ainsi le minimum de chances de rétention, et il sera possible, plus tard, de faire des lavages antiseptiques.

Roue

Le type de ces Cas se trouve réalisé par cette péritonite suppurée dont nous avons déjà parlé (Voir obs. XIX). C'était une vaste cavité contenant un litre et demi ou deux de pus bien lié. Elle était absolument cloisonnée, comme on put l’apprécier avec le loigt pendant l'opération. Aussi M. Auguste Pollosson n'hésita-t-1l pas à creuser à travers les nombreuses adhérences qui remplissaient le cul-de-sac de Douglas et à perforer la paroi vaginale pour mettre, dans cette ouverture, un gros drain en caoutchouc qui ressortait par la plaie abdominale. Le résultat a justifié cette manœuvre, comme nous l'avons déjà vu.

Prenons un autre exemple (Voir Obs. XVI). C’est une appendicite suppurée. Après une simple incision insuffisante, une seconde intervention, rendue obligatoire, conduit Sur une poche enkystée, volumineusé, commençant au-dessus de la vessie et plongeant dans le bassin, assez profondément, puisque le doigt explorateur arrive jusqu'au fond de la fosse de Douglas. Celle-ci est perforée avec le doigt et l’on met deux gros drains qui vont du vagin à la partie inférieure de la plaie abdominale. L’écoulement par en bas est abondant. Deux jours après on commence des lavages antiseptiques quotidiens. On supprime le drain au bout de trois semaines et la guérison se fait en un mois et demi.

Très caractéristique encore, l'observation de cette malade opérée par MM. Maurice et Auguste Pollosson (Voir Obs. IX), chez laquelle on découvrit, après la laparotomie, une poche purulente contenant un litre de liquide. Le péritoine était peu cloisonné,

RATS mais la poche était formée d’une couche solide de fausses membranes qui l'isolaient suffisamment. On ouvre le cul-de-sac postérieur. On met deux gros drains, peu à peu diminués, et la malade peut sortir le vingt-huitième jour de la maison de santé.

En somme, l’ensemble des meilleures conditions pour la mise immédiate du drain est représenté par une grande cavité uniloculaire, à parois bien cloisonnées, à contenu liquide sans débris organiques ni caillots.

Voici maintenant une seconde catégorie de faits. A la suite d’une opération, enlèvement d’une tumeur, par exemple, on se trouve en présence d’une vaste cavité sans parois propres, non cloisonnée et à peu près dépourvue de liquide ; on pourrait se contenter d’un Mikulicz abdominal, mais l'opération a été longue, la décortication quelquefois difficile, un incident est venu la troubler (rupture d’un kyste suppuré, Obs.Il), bref, pour une raison ou pour une autre, on craint le suintement, ou bien on veut localiser un point infectieux : on décide le tamponnement abdomino-vaginal. Il est certain, que dans ces conditions, un drain serait simplement une cause d'’irritation locale sans aucune utilité, le suintement n'étant pas assez abondant pour expliquer sa présence, au détriment du cloisonnement qui ne se ferait pas, les intestins n'étant pas immobilisés ; dans des cas semblables on doit glisser un large mouchoir de gaze par l'abdomen dans le petit bassin. Une pince passée par l'orilice vaginal saisit le milieu de ce mouchoir et lattire dans le vagin. Dans la bourse ainsi formée,