FIÈVRE TYPHOÏDE

Depuis Bazin on a décrit une forme rhumatismale de la fièvre typhoïde, caractérisée bien plutôt par des douleurs dans la continuité des membres, sensations de courbature, phénomènes analogues à ceux que l’on rencontre dans la grippe et dans d’autres maladies infectieuses.

C’est surtout à Bouillaud que l’on doit faire commencer l'histoire vraiment scientifique de l’arthrite typhoïdique. Il donne, dans son Traité du rhumatisme, une observation très intéressante qu'il fait suivre des réflexions suivantes :

« L'idée d’une véritable affection rhumatismale, dit-il, ne nous vint pas à l'esprit. Je pensai seulement que, comme je l’avais observé tant de fois dans les cas de fièvre typhoïde indépendante d’une phlegmasie ulcérative aiguë de l’appareil folliculaire de l'intestin grêle, il s’établissait quelques foyers de suppuration, coïncidant avec une phlébite, le tout provenant d’une influence septique, maligne, comme disaient les anciens, et non de la cause que nous assignons au vrai rhumatisme. »

« Le début de la maladie, sa marche, l’état du sang tiré de la veine, tout se réunit pour nous prouver la nature inflammatoire franche, pure, de la maladie que nous avons sous les yeux. »

Ce fait n’éveilla point cependant l’attention des observateurs et ce n’est qu’en 1853 que nous retrouvons dans les bulletins de la Société anatomique une observation de M. Barth.

Quatre ans après, en 1857, Roser émit l’idée qu’un certain nombre de luxations spontanées, attribuées au

rhumatisme articulaire aigu, devaient être rapportées à la fièvre typhoïde. Puis le silence se fait de nouveau sur cette question jusqu’en 1874 ou 1877.

Dans l'intervalle, en 1861, avait paru un mémoire de Capelle sur les luxations de la tête du fémur dans le cours de la dothiénentérie, mais l’arthrite n’était nullement mise en cause. Guterbock, en 1874, en fit une étude où il donne l'historique allemand de la question. Il cite Stromeyer, Volkmann qui a fait une classification des arthrites typhoïques, Bardeleben qui les considère comme fréquentes, Retz qui a décrit leur processus anatomo-pathologique, Meyerhoff qui s’est surtout occupé des luxations.

Le mémoire de Keen, paru en 1877, est de beaucoup l'ouvrage le plus important publié jusqu'alors sur cette matière, car il rapporte quarante-trois cas d’arthrites survenues pendant la fièvre typhoïde. Il étudie leurs caractères, leur marche, leur fréquence au point de vue de l'articulation affectée.

Nous aurons à puiser plusieurs fois dans ce mémoire au cours de ce chapitre. L'année suivante, dans sa thèse inaugurale, Bonnet reprend cette question et rapporte trois cas d’arthrite. Sa seconde observation a trait à un jeune homme de 21 ans, c’est un cas indiscutable et bien observé d’arthrite typhoïque.

En 1878, M. A. Robin rapporte une observation très intéressante de fièvre typhoïde adynamique qui se complique rapidement, au huitième jour, de synovites purulentes des gaines tendineuses, de periostites, enfin d’arthrites suppurées dans un très grand nombre d’articulations. Le malade succombe au vingt-troisième jour; et à l’autopsie, outre les lésions des plaques de Peyer et un noyau de broncho-pneumonie, on trouve des collections purulentes très nombreuses dans les séreuses articulaires. - Depuis MM. Buot et Bazin ont fait du rhumatisme typhoïque le sujet de leur dissertation inaugurale, et Bourey y consacre un chapitre intéressant de sa thèse.

Citons encore le travail de Finlay, et le mémoire de: Wagner. Celui-ci, décrivant la combinaison de la fièvre typhoïde et du rhumatisme articulaire aigu, relate quelques faits, dont trois en partieulier doivent se rapporter à des arthrites infectieuses, Dans un cas, on trouve à l’autopsie une suppuration sous-séreuse dans le trajet du gros intestin qui expliquerait la prohémie rhumatoïde. Les deux autres observations furent suivies de guérison, mais l’action heureuse du salicylate de soude ne suffit pas à prouver l’origine rhumatismale.

Nous pourrions placer dans cet aperçu historique un mémoire fort intéressant que M. Lannelongue va faire paraître, en collaboration avec son ancien interne Villemin, dans un des plus prochains numéros de la Revue de chirurgie. Notre excellent maître a eu l’obligeance de nous en laisser prendre connaissance : nous avons déjà eu l’occasion d’en parler à propos des complications des arthrites infectieuses.

C'est particulièrement à propos des arthrites dans la dothiénenterie que se pose la question, toujours controversée, des arthrites relevant d’une infection spéciale ou d’une véritable pyohémie de cause interne. Il n'est pas douteux que quelques cas dépendent bien de l'infection purulente, telles sont par exemple les observations de Wagner, et d’autres encore. M. A. Robin fait remarquer avec raison que les arthrites pyohémiques n'apparaissent pas avant la fin du troisième septenaire, qu’elles coïncident avec la présence d’eschares, que la marche de la température est toute spéciale, qu’enfin la terminaison, toujours fatale, est le plus souvent précédée par la forma tion d’abcès viscéraux.

Il faut reconnaitre qu’il n’en est pas toujours ainsi; toutes les arthrites que l’on observe dans le eours -de la fièvre typhoïde ne suppurent pas : elles peuvent survenir à une période peu avancée, et guérir sans traitement chirurgical, Même dans des cas beaucoup plus graves qui se

terminent par l’ankylose ou la luxation spontanée, la suppuration ne se fait pas d'emblée comme dans la pyohémie ; enfin la marche de la température est toute différente. En somme il nous semble qu’on peut admettre deux ordres d’arthrites, l’une primitive, relevant de l’affeetion générale, l’autre secondaire, constituant une infection secondaire pyohémique. Cette première forme Ja seule qui nous intéresse en ce moment est admise par tous les auteurs récents (A. Robin, Guterboch).

C’est aussi l'opinion de M. Lannelongue, qui dit: «Les complications, qui constituent le dernier terme de l’infec— tion typhique, donnent à la symptomatologie une analogie frappante avec certaines affections virulentes comme la morve, »

L'examen du liquide articulaire démontrant la présence de microorganismes spécifiques lèveraient tous les doutes, malheureusement les résultats obtenus jusqu'ici sont peu appréciables. La sérosité articulaire contient des microcoques arrondis, quelques streptocoeci et des bacilles agelomérés semblables à ceux que Klebs à décrits à la surface de la muqueuse intestinale, mais, qui d’après Koch, n’ont rien de spécial. Quant aux microbes ovoïdes d’'Eberth, qui semblent plus caractéristiques de la fièvre typhoïde, on ne les a pas retrouvés dans les articulations

(Max Schüller). Les résultats fournis par la physiologie pa-

thologique étant insuffisants, c’est à la clinique qu'il faut s'adresser pour reconnaître les différentes variétés d’arthrites liées à la dothiénentérie,

Volkmann, dans la chirurgie de Pitta et Billroth, les divise en trois classes que nous acceptons volontiers, sui-

‘vant qu’elles dépendent de l'infection purulente, d'une .sorte defrhumatisme polyarticulaire, ou qu’elles sont mo- : noarticulaires, auquel cas les lésions deviennent plus : profondes et aboutissent à la luxation spontanée.

. … Avant d'aborder Je côté clinique, disons deux mots du « siège le plus fréquent, Contrairement à ce que nous avons

vu pour le grand nombre des arthrites infectieuses, ici c’est la hanche qui est prise le plus souvent, puis vient le genou et très rarement les jointures du membre supérieur. Si l'affection se manifeste d'emblée dans plusieurs articulations, il n’y a pas de règles fixes pour le siège, mais il est à remarquer encore que ce sont les grandes articulations qui se prennent surtout.

Nous n'avons pas besoin d’insister ici sur la forme prohémique qui ne présente rien de particulier ; nous ne parlerons que de la forme polyarticulaire aiguë et de l’arthrite monoarticulaire.

Vers le deuxième ou le troisième septénaire, on peut observer des douleurs rhumatoïdes quelquefois très vives, d’abord dans la continuité des membres, qui se localisent ensuite dans les jointures ; elles peuvent disparaître au bout de quelque temps, comme dans l'observation suivante :

O8s. XVI, inédite, communiquée par M. E. Gaucher. (Résumée).

Un jeune homme de 21 ans entre dans le service de M. Bucquoy, à Cochin, le 25 novembre 1885. Ce malade est atteint d'une fièvre typhoïde grave, ataxo-adynamique, au dixième jour environ. Symptômes ordinaires d’une dothiénentérie avec délire, carphologie, prostration, albuminurie abondante, etc. Traitement par les bains et les lavements phéniqués, 50 centigr. par jour. À partir du {er décembre, l'état général commence à s'améliorer, la diarrhée diminue, le délire disparaît, la fièvre tombe, mais l’albuminurie persiste. Le 4 décembre, éruption confluente d'ecthyma sur les fesses et les cuisses ; le pus des pustules renferme de nombreux micrococci. Le malade est très déprimé. Le 15 décembre suivant, le malade se plaint d'une très vive douleur dans l'épaule droite, le pourtour de l’articulation est rouge et tuméfié. Les mouvements articulaires sont très douloureux. Malgré une application de sangsues, cet état des articulations persiste les jours suivants. Le 20 décembre, le malade se plaint de plus d’une roideur douloureuse des articulations vertébrales inféricures, sans gonflement ni rougeur. Il n'y a plus d’albumine dans

es urines. Le 23 décembre, même état des articulations vertébrales. La douleur diminue dans l’épaule droite, ainsi que le gonflement et la rougeur, mais on voit apparaître les signes d’une myosite de la partie juférieure du grand pectoral droit. Cette portion du muscle présente

un empâtement œdémateux très douloureux, surtout par les mouvements d'abduction. A la fin de décembre, l’arthrite était complètement guérie, il n'y avait plus ni gonffement ni rougeur; les mouvements étaient à peine douloureux. L'empâtement du muscle avait diminué,

mais la myosite évolua, sans que de nouveaux phénomènes articulaires se soient produits.

Dans ce cas, il s’agit bien d’une arthrite infectieuse sur venant pendant une fièvre typhoïde, comme la néphrite et les myosites infectieuses, et cependant les lésions sont loin d'arriver à ces désordres graves, puisqu’au bout de quelque temps la guérison s'opère sans qu'on ait eu à employer un traitement médical ou chirurgical, sans que la jointure ait suppuré. Îl n’en est pas toujours ains' et, plus peut-être que dans toutes autres affections, les lésions articulaires d’origine typhique sontassez profondes pour arriver soit à l’ankylose, soit à la luxation spontanée.

À la suite d’une arthrite plus ou moins aiguë dans la fièvre typhoïde, il n’est pas rare d'observer des ankyloses de la hanche et du membre inférieur ; nous pouvons en rapporter un exemple :

Oes. XVII (inédite) communiquée par M. Despaigne, interne des hôpitaux (résumée).

J., 43 ans, entre le 4 avril 1884 dans le service de M. Bucquoy. En décembre 1882, fièvre typhoïde grave, eschares au sacrum et au grand trochanter, ayant laissé des cicatrices profondes. Dès ce moment, les mouvements des mmbres inférieurs sont devenus difficiles et douloureux. Les jambes sont fléchies à angle droit sur la cuisse. 7 mois après la guérison, une tentative de redressement à entrainé des phénomènes réactionnels intenses.

A son entrée, les membres inférieurs ankylosés sont disposés de telle sorte que les deux membres sont portés à gauche et qu'ils reposent sux le plan du lit par la face externe de la cuisse gauche. A droite sclérème du tissu cellulaire, membre augmenté de volume, circulation veineuse supplémentaire à la racine de la cuisse. La sensibilité est absolument normale, ainsi que la défécation et la miction. Done, pas de troubles médullairees, mais ankyloses multiples plus ou moins complètes, à la suite de sa fièvre typhoïde. Le redressement

* brusque sous le chloroforme est opéré par M. Th. Anger; il ne fut

obtenu qu'avec beaucoup de difficulté et fut suivi d'une arthritesuppurée de la hanche droite.

Mais c'est bien plutôt vers la luxation spontanée que tendent les arthrites typhoïdiques. Sur 43 cas, Keen à trouvé 30 luxations spontanées, dont 27 de Îa hanche, 2 de l'épaule, 1 du genou,

Roser pense qu'un assez grand nombre de luxations spontanées des enfants considérées comme dépendant de la diathèse rhumatismale, pourraient bien être d’origine dothiénentérique. M. Lannelongue en rapporte trois nouveaux exemples.

Les phénomènes qui précèdent la formation deeette luxation sont très variables : tantôt, en effet, il y a eu des phénomènes intenses d’arthrite ; il s’est formé des collections purulentes qui fusent à une distance plus ou moins considérable et la tête articulaire, profondément altérée, sort de sa cavité à la première occasion (Huler). Ce mécanisme ne pouvant être admis pour tous les cas, on a pensé que c’était le liquide, contenu dans l’artieulation de la hanche, qui repoussait la tête fémorale. C'était appliquer à un cas particulier la théorie générale des déplacements par suite d’arthrite. On pourrait invoquer comme cause Les atrophies musculaires précoces portant sur un seul groupe musculaire (Verneuil-Reclus). Elles se produisent très nettement dans le cours de la fièvre typhoïde, reconnaissant pour cause l’immobilité du membre et peut-être aussi la pro duction de myosites infectieuses.

D'ailleurs est-il bien nécessaire que la luxation soît pré cédée par un épanchement liquide assez abondant pour être appréciable à un examen ? Évidemment non, puisque dans quelques observations il est spécifié que la luxation s’est produite sans qu'aucun des signes de l’arthrite ait été -Constaté, méritant ainsi son épithète de spontanée,

En dehors des altérations de l'appareil ligamenteux et musculaire, il faut évidemment tenir compte des lésions

des surfaces articulaires, os eteartilages. L'explication des déplacements spontanés est desiplus simples si l’on admet que l'extrémité osseuse est le siège de la lésion originelle (Lannelongue). A la hanche une ostéite de la cavité acétabulaire chassera petit à petit la tète fémorale et produira une luxation qui se fera toujours vers la fosse iliaque.

Si l’on admet cette explication, on comprendra facilement la difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité, de la réduction. Contrairement à l'opinion de Guterbock, la plu part des auteurs affirment très nettement cette grande difficulté; et, en effet, si on relit les observations de Keen, on voit que la réduction a été bien rarement maintenue. Nous ne voyons guère comme probant que le fait de Capelle.

M. Lannelongue rapporte l'observation d’une fille de 9 ans et demi atteinte de luxation de la hanche ; sous le chloroforme la réduction était facile, mais chaque fois qu'on essayait le mouvement de pression sur le grand trochanter, la luxation se reproduisait.

IL — DysENTÉRE.

Il y à dix ans environ, on pouvait encore se demander s’il existait une arthrite dysentérique. Cette interrogation, justifiée alors, ne serait plus admise aujourd'hui.

Nous ne commencerons point par un historique minutieux et chronologique. Nous renvoyons le lecteur au mémoire de M. Quinquaud ou à eelui de M. Fradet, le dernier en date, auxquels il y a peu de chose à ajouter. Ce que nous voulons tenter, c’est de classer Les auteurs selon leur opinion sur la pathogénie de l’arthrite dysentérique ; mais avant, passons en revue rapidement les particularités symptomatiques.

Étude clinique, — Cet accident n'est pas très rare, mais

nr

la fréquence en est variable selon les épidémies. Ainsi M. Lecard, dans les épidémies de la Rochelle en 1873-74, en rapporte 8 cas : M. Aron, à Joigny, en 1876, 4 cas ; M. Moty, à Bourges, en 1882, 2 cas seulement ; M. Fialho observant, à Saint-Germain-en-Laye, en 1884, n’en cite que 3 cas, tandis que M. Fradet, dans l’épidémie de Vincennes, en juillet 1884, a pu réunir 18 observations. M. Bérenger-Féraud, dans son Traité de la dysenterie, parle des névralgies diverses et donne une observation d’arthrite avec conjonctivite et complication cardiaque; d'autre part, dans la relation d’un grand nombre d’épidémies, il n’est pas fait mention d’arthropathies et, dans deux épidémies observées à Sousse et à Djerba, notre ami Île D' Grenier nous a dit n’en avoir observé aucun exemple.

IL est difficile d'établir une règle au point de vue du sexe et de l’âge. La majorité des observations contemporaines ont été faites, en effet, dans l’armée ; il en résulte que le sexe masculin tient jusqu'ici la première place ; mais la lecture des auteurs moins récents prouve que le sexe féminin n’en est point indemne, et sur les quatre cas du mémoire de M. Quinquaud, deux ont trait à des femmes.

De même pour l'âge des malades, on sait que ce sont en général dans l’armée les jeunes soldats qui payent le plus lourd tribut aux épidémies ; de sorte que les malades de Fialho et Fradet, par exemple, sont tous âgés de 22 à 23 ans ; le malade de M. Tetu à 33 ans; ceux de M. Quinquaud 17, 30, 40 et 50 ans. Il faut donc tenir compte des milieux où l’on est placé pour se garder de conclure hâtivement, car en réunissant les diverses observations, on est amené à penser qu'aucun âge n’en est complètement à l'abri; en outre, qu'il est impossible, quant à présent, de fixer l’époque de la vie où cet accident présente son maximum ou son minimum de fréquence.

Le début, loin d’affecter la brusquerie du rhumatisme articulaire aigu, est au contraire insidieux et la plupart du temps monoarticulaire. C’est en général quatre ou cinq

jours après la guérison que l’arthrite apparaît, beaucoup plus rarement pendant la diarrhée terminale; la période la plus courte constatée entre la guérison et l'apparition de l’arthrite a été de trois jours, la plus longue de vingt. Une seule fois l'articulation s’est prise pendant le cours de la maladie (Quinquaud, Tétu, Fialho, Fradet).

Dans l'immense majorité des cas, les genoux ont été affectés primitivement ou secondairement : ainsi sur 24 observations dues aux auteurs précités, ils ont été pris 21 fois et 11 fois tous deux ensemble, c’est-à-dire dans plus de la moitié.

Trousseau avait déjà remarqué cette prédisposition. « Il m'a semblé, dit-il, que les genoux étaient le plus souvent le lieu d'élection. »

Quelle que soit l'articulation envahie, la douleur d’abord sourde peut devenir très vive, mais sa durée est courte en tant que douleur aiguë ; il n’en est pas de mème de la gêne etdel’inaptitude du membre qui persistent assez longtemps. Souvent les malades peuvent imprimer quelques mouvements au membre et supportent le poids des couvertures sans se plaindre, à l'encontre de ce qui se passe dans le rhumatisme articulaire aigu. L’articulation est gonflée, tuméfiée souvent d’une façon notable (hydarthrose), mais sans rougeur inflammatoire comme dans le rhumatisme ; on a affaire à un œdème blane et mou. La température locale ne s'élève pas et la température générale monte rarement à 89° avec un pouls ne battant pas plus de 90 pulsations. Les urines restent normales et l’on ne rencontre pas de sueurs acides et profuses dont l’odeur est caractéristique du rhumatisme articulaire aigu, en un mot les symptômes généraux font presque toujours défaut.

D’autres articulations ne tardent pas à être intéressées, puis, au bout de quelques jours où de quelques semaines, une amélioration notable se produit dans les jointures affectées, mais, en général, l’inflammation se fixe sur une

d’entre elles, souvent sur le genou et persiste seule encore un certain temps.

L’épanchement est parfois très abondant, suffisamment pour donner la sensation de fluctuation sans permettre le contact rotulien. Les auteurs ne signalent cependant point la production de mouvements anormaux à la suite de relächement ligamenteux. On a vu pourtant l’épanchement synovial devenir assez intense pour occasionner la rupture de la capsule (?) (Trousseau). Cet épanchement disparaît avec lenteur, mais toujours totalement au bout d’un temps variable.

La durée de l’arthrite dysentérique ne semble pas en rapport avec le nombre des articulations atteintes, mais plutôt avec l'abondance de l’hydarthrose; que les grandes ou les petites articulations soient prises les premières, la durée et la gravité n’en sont point influencées. C’est là encore, soit dit en passant, une différence entre l’arthrite dysentérique et le rhumatisme articulaire aigu.

La guérison s'effectue dans l’espace de trente à quarantecinq jours en moyenne, en six semaines disait Hueter. La durée la plus courte est signalée par M. Fialho, le malade était rétabli au bout de quinze jours et Ia plus longue que nous ayons notée a été de deux mois.

Tous les malades guérissent, c’est du moins l’avis de Quinquaud, de Hueter, de Fradet, etc. On doit donc porter un pronostic favorable ; mais pour établir cette règle, il faut faire abstraction des cas de Zimmerman, de Lepec de La Clôture et de Thomas de Tours. Pour ces auteurs, l’arthrite dysentérique est susceptible de suppurer, la déformation et l’ankylose peuvent en résulter et la mort en être la conséquence.

La seule observation d’arthrite suppurée qu’il soit légitime d’admettre, est celle de Thomas de Tours : nous la reproduisons à ce titre :

n AN —

Observ. XVI, résumée d’après Thomas (de Tours). Floran, âgé de 21 ans, chasseur, d'une constitution assez forte, se présente au vingtdeuxième jour d’une dysenterie de moyenne intensité: au déclin de l'affection, au vingt-huitième jour, survient une éruption variolique : au trente-deuxième jour se montrent les phénomènes articulaires, au genou droit d'abord, puis au poignet; coude et épaule gauches (35° jour). Vers le quarantième jour, la suppuration articulaire devient assez évidente pour que l’on ouvre au bistouri le genou droit et le poignet gauche, ainsi que deux vastes collections purulentes situées, l'une à la fesse gauche, l’autre à la partie supérieure de la région sternale.

Le malade succombe le 8 octobre. A l’autopsie, on relève les altérations suivantes : les articulations sterno-claviculaires ont leurs surfaces rugueuses, inégales, privées de synoviale et de cartilages ; elles renferment un liquide purulent rougeâtre. On trouve dans larticulation scapulo-humérale droite une petite quantité de pus très liquide, noirâtre. Les cartilages sont détruits en plusieurs points ; la synoviale est très rouge, les muscles environnants sont nojrâtres. Les articulations du coude et du poignet du même côté sont saines, ainsi que l'épaule et le coude gauche. Les surfaces articulaires du poignet gauche sont rouges. inégales, rugueuses ; la synoviale et les cartilages n'existent plus. Le même désordre existe dans les articulations des os du carpe. L'articulation du poignet communique à l'extérieur par deux trajets fistuleux, et dans la paume de la main avec le foyer purulent.

Il s’agit, on le voit, d’une dysentérie sur laquelle s’est greffée une variole, l’inflammation articulaire survenant quatre jours après le début de la variole. C’est Ià en vérité un fait complexe, peu concluant et qu'on ne doit retenir qu’à titre d'exception. Nous ferons remarquer en outre que depuis Thomas (de Tours), ces terminaisons funestes ne se sont plus rencontrées, bien que cependant, à plusieurs reprises, l’arthrite de la dysentérie ait donné lieu à des recherches consciencieuses et éclairées.

On doit, en outre, faire quelques réserves sur la bénignité de cette arthropathie, non point à cause des dangers que peut entraîner l'inflammation de l'articulation, mais en vue des accidents cardiopathiques dont elle s'accompagne

quelquefois. i Bien que Hueter et Quinquaud considèrent les cardiopa-

thies comme ne se présentant pas dans Le cours de l’arthrite dysentérique, quelques observations dignes de foi doivent nous empêcher d’être si exclusifs. Sans parler du cas de Gestin, où le malade éprouva des palpitations et une douleur précordiale, nous pouvons citer à l’appui les observations de MM. Lecard, Moty et Béranger-Féraud, et surtout celle si complète de M. Fradet, dans laquelle douze jours après l'apparition de l’arthrite primitive se déclare une endo-péricardite. Quand le malade put sortir de l’hôpital, on entendait encore des frottements péricardiques et l’on percevait nettement le souffle de l’insuffisance mitrale.

Enfin, nous devons signaler les conjonctivites qui ont parfois pris naissance et évolué en même temps que l’inflammation articulaire ; comme conséquence tardive mentionnons aussi l’atrophie musculaire consécutive du membre pris le dernier, fait du reste rarement constaté par les observateurs.

Il est aisé de faire le diagnostic d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu franc et de l’arthrite dysentérique. À peine avons-nous besoin de rappeler iei les points de dissemblance.

Dans l’affection qui nous occupe pas de fièvre élevée, le pouls ne dépassant pas 90 pulsations, température allant rarement jusqu'à 39°, et en tous cas fièvre toujours fugace ; jamais de sueurs copieuses diurnes ou nocturnes, à réaction acide et d’odeur sui generis, absence de sudamina ; urines à réaction normale ; localement œdème blanc et non rougeur inflammatoire ; épanchement abondant ; aucune tendance au passage brusque de l’inflammation d’une articulation à l’autre ou à la généralisation rapide. Consécutivement anémie et faiblesse beaucoup moins prononcées.

Nous pourrions aussi, comme la plupart des auteurs, signaler le peu d'action du salicylate de soude que quelques-uns ont voulu considérer comme le spécifique du rhumatisme vrai, mais cette proposition, soutenue parti-

culièrement par Senator, est loin d’être démontrée. Enfin bien qu'on possède des cas indéniables d'endocardite pendant le cours d’une arthrite dysentérique, la loi de Bouillaud est loin de trouver ici son application. Le diagnostic avec le rhumatisme articulaire subaigu paraît plus difficile : presque tous les symptômes de cette affection se retrouvant dans l’arthrite dysentérique, on sera fixé cependant par la constatation d’une dysénterie à peine terminée, par l'existence d'attaques articulaires antérieures, par l'examen des urines, ete,

De nombreux points de similitude existent entre l’arthrite dysentérique ét ce qu'on appelle le rhumatisme blennorrhagique. Il faut se souvenir que ce dernier est le plus souvent monoarticulaire, qu’il est en général indolent au point de permettre les mouvements de l'articulation atteinte : plusieurs fois les hydarthroses blennorrhagiques ont été découvertes, par le médecin, chez des malades qui ne se doutaient nullement de leur présence.

L’apyrexie est la règle, et la guérison demande environ deux ou trois mois, sans qu’il il soit rare de voir l'affection persister cinq ou six mois et plus. Tels sont les caractères, qui pourront servir à poser un diagnostic, mais lorsque les deux maladies, dysenterie et blennorrhagie, coexisteront, il sera fort possible de rester hésitant.

Ainsi dans l'observation IE de M. Quinquaud comme dans l'observation XV de M. Fradet, le malade n'avait plus qu'un léger suintement, et si, dans la première, [a blennorrhagie remontant à quinze ans, on est porté à croire plutôt à une arthrite de nature dysenterique, le diagnostic reste en suspens dans la seconde où l’écoulement ne dataït que d’un mois.

M. Fournier dit, en effet, qu'il n’est pas rave de voir le rhumatisme blennorrhagique se développer à une époque assez reculée de lécoulement sous l'influence d’une cause quelconque qui vient le raviver.

Nous ne dirons qu'un mot de l’arthrite syphilitique au

De Lapersonne. 9

point de vue du diagnostic. Cette arthrite, et nous ne parlons ici que de l’arthrite au cours de la période secondaire, survient fréquemment avec la fièvre d'infection, c’est-à-dire de quatre à six semaines après le chancre. La douleur est médiocre et la rougeur inflammatoire modérée, en général plusieurs articulations sont prises, mais à côté de ces quelques symptômes comparables à ceux de l’arthrite dysentérique, combien sont dissemblables. L’'épanchement n’est jamais aussi abondant que chez le dysentérique, il s’agit d’un gonflement peu intense, avec rougeur peu prononcée, et non d’un œdème blanc et mou.

Constatée depuis les temps les plus reculés de la médecine, l’arthrite dysentérique a donné lieu à un certain nombre de théories dont quelques-unes ne méritent plus aujourd’hui les honneurs de la diseussion. C’est ainsi que nous ne ferons que mentionner, en passant, l'opinion de Zimmerman qui attribue la production de l’arthrite à une thérapeutique mal entendue, et la théorie de la métatase avancée autrefois par Cambay, Lepecq de La Clôture, et Fallot, maintenant abandonnée de tous.

Avons-nous affaire à une forme spéciale de la dysenterie ; y a-t-il identité de nature entre le rhumatisme et la dysenterie; ou bien la diathèse rhumatismale est-elle éveillée par l’inflammation intestinale? Trousseau, Delioux de Savignac, et plus récemment Béranger-Féraud admettent cette forme rhumatismale? de la dysenterie. Cœlius Aurelianus, Alexandre de Tralles, puis Stoll croient à l'identité de la dysenterie et du rhumatisme, parmi les défenseurs de l'éveil de la diathèse rhumatismale par la dysenterie, on peut citer Thomas (de Tours). Parlant de la forme rhumatismale de la dysenterie, Trousseau dit que les douleurs abdominales, le tenesme sont dans ce cas extrêmement prononcés, plus que dans toute autre forme. Mais si l’on veut bien se livrer à l'analyse des observations de dysentérie suivies où accompagnées de rhumatisme, on verra que cette exacerbation n’est notée nulle part et qu’il serait fort dif-