CHAPITRE VII 1, — PSEUDO-RHUMATISME INFECTIEUX

Dans les chapitres précédents nous avons montré qu’un grand nombre d’états infectieux pouvaient s’accompagner de manifestations articulaires. Mais il est évident que toutes les arthropathies infectieuses ne rentrent pas dans ce cadre. Il existe certains états pathologiques, ayant tous un caractère infectieux des plus nets, s'accompagnant, dès le début, de manifestations articulaires,

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et dont il est impossible de retrouver la cause primordiale. À ces arthropathies infectieuses, primitives ou inconnues dans leur essence, on a donné le nom de pseudorhumatisme infectieux proprement dit, pour rappeler leurs localisations articulaires.

Depuis longtemps les cliniciens avaient signalé ces états particuliers à débuts typhoïdes, avec suppuration des jointures et terminaison fatale le plus souvent. Fleury, Delioux, Caron, Quinquaud, Archambault, Lorain, etc., en avaient rapporté des exemples. C’est surtout le professeur Bouchard et notre ami Bourey, dans son excellente thèse de doctorat, qui ont particulièrement appelé l’attention sur ces faits, Nous signalerons, en outre, une intéressante leçon de M, Landouzy, faite à la Charité, le 18 octobre 1881, et dans laquelle sont rapportées quelques observations très concluantes.

Il n’est pas douteux, même pour les partisans les plus chauds du pseudo-rhumatisme infectieux, qu'un certain nombre de ces états pathologiques ne peuvent avoir actuellement qu'une étiquette provisoire. Les progrès de la science médicale ressèrent de plus en plus ce cadre nosologique et ces arthropathies pourront peut-être un jour rentrer dans une classification plus exacte.

D'ores et déjà, il est un certain nombre d’observations que l’on peut en séparer pour les placer soit aux angines septiques, soit à cette forme d'infection purulente que l’on a désignée sous le nom de pyohémie médicale.

Ces réserves faites, voici la deseription clinique que donne Bourcy dans sa thèse :

« À la suite de fatigues exagérées, à l’occasion d’un léger traumatisme, plaie insignifiante, brûlure (Quinquaud), après une angine, mème la plus bénigne, quelquefois même sans cause appréciable, on voit survenir chez les individus, absolument indemnes de tare rhumatismale, des manifestations articulaires, précédées ou accompagnées de phénomènes généraux, variant d’in-

tensité, depuis le simple embarras gastrique jusqu’à l’état typhoïde le plus prononcé. La fièvre, la cephalalgie, l’insommie, le délire, un état anxieux tout spécial, telle est la règle. Puis l'affection évolue dans deux sens différents : tantôt elle prend une forme traînante, souvent presque apyrétique, les arthropathies tendant plutôt à la raideur qu'à la suppuration, les organes internes (foie, rate, rein, cœur), n’en étant pas moins effleurés ; tantôt, au contraire, l'affection prend rapidement une marche fatale, et c'est là, de beaucoup, le cas Le plus fréquent ; la fièvre redouble et atteint parfois les chiffres les plus élevés ; l'état typhoïde (langue sèche, narines pulvérulentes, alternatives de coma et de délire, selles involontaires) s’accentue ; les arthrites évoluent en quelques heures vers la suppuration, et, à l’autopsie de ces cas hypertoxiques, on trouve le sang poisseux, les articulations frappées dans toutes leurs parties constituantes, en un mot, tous les caractères anatomiques d'un état infectieux. »

Il est bien difficile, étant donné le peu de renseignements sur les conditions étiologiques et pathogéniques de faire rentrer tous les cas dans cette description. Nous donnons ici deux observations qui nous paraissent présenter un grand intérêt, non seulement à cause du soin avec lequel elles ont été suivies, maïs aussi à cause de leurs terminaisons différentes qui s’éloignent de la plupart des faits de la thèse de Bourey. Dsns l’une, il s’agit d’une femme qui présente des phénomènes articulaires avec état général grave, quelques jours après le début d’un panaris assez sérieux. Il semble qu’il y ait eu là une porte d’entrée pour la pyohémie; mais les arthrites douloureuses, avec gonflement et empâtement de plusieurs jointures, n'arrivent pas à la suppuration, et le malade guérit par les moyens médicaux. Dans l’autre, nous rapportons un fait très complet de pseudo-rhumatisme infectieux observé par M. Bouchard, et que nous avons tenu à donner in extenso, à cause de son importance.

EN POREr = Os. XIX. — Résumée, communiquée par M. Mathieu.

Brunet, 31 ans, entrée le 15 mars 1884, salle Saint-Jean, n° 16, service du prof. G. Sée. Gourmes dans la tête pendant l'enfance. — Pas d’adénites. — Aurait eu deux fois la fièvre typhoïde. — Pas d'autre maladie, et en particulier pas de rhumatisme, ni d'éruption cutanée.

Huit à dix jours avant son entrée, se pique avec une fourchette sale au médius de la main droite; continue à laver de la vaisselle; production d'un panaris phlycténulaire ; elle se fait ouvrir son panaris à Bichat; le même soir frisson très intense, suivi de chaleur et de sueurs abondantes. — Céphalalgie, malaise général, etc.

Le lendemain matin, douleur dans le poignet gauche, le genou gauche et le pied gauche; à partir de ce moment, état fébrile peu intense et continuel; puis quelques frissons du même genre, et douleurs mobiles dans les jointures avec enflure de la cheville du pied et du poignet gauche.

A l'entrée : panaris avec décoliement épidermique considérable; chute de l'ongle imminente; traces de desquamation, traces d’inflammation érythémateuse et de bulles rompues sur le dos de la main et des autres doigts.

Petit panaris plus petit à l'extrémité du pouce de la même main.

Fièvre, environ 39°; sudation abondante; douleurs dans les articulations tibio-tarsiennes des deux côtés et dans les genoux sans gonflement ni épanchement appréciables ; gonflement considérable œdémateux, rouge, pâteux. étalé sur la face dorsale du poignet gauche; maximum de la douleur au niveau de l'articulation carpo-métacarpienne du pouce gauche; pas de douleurs dans la région du poignet correspondant.

Traitement : salicylate de soude 5 et 6 grammes: disparition de la douleur des pieds et des genoux au bout de quelques jours; diminution de la tuméfaction du poignet gauche. Les deux coudes deviennent douloureux; plaque rouge œdémateuse d'aspect phlegmoneux au niveau de la face postérieure de l’olécrâne de chaque côté; douleur assez vive à la pression, l'articulation elle-même paraît peu intéressée ; douleur très légère au niveau des ligaments latéraux ; diminution au bout de quatre à cinq jours; disparition de l'empätement à la périphérie des plaques rouges. Plus tard un peu de desquamation au niveau de cette plaque rouge qui disparaît elle-même vers lamême époque, poussée douloureuse vers les articulations tibio-tarsiennes.

Taches de purpura exanthématique avec une nodosité d’érythème noueux au-devant de l'extrémité inférieure du tibia gauche.

Vers la même époque également, nouvelle poussée æœdémateuse au niveau de la face postérieure du poignet gauche ; depuis pas de nouvelles manifestations articulaires; durée totale de la maladie depuis le premier frtsson, trois semaines environ.

Rien au cœur, aux poumons, rien dans l'urine.

Pas de pertes en blanc; la malade n’a pas eu ses règles depuis plus de six semaines.

Traitement suivi : salicylate de soude 5 à 6 grammes et, à deux ou trois reprises, sulfate de quinine 0 gr. 50 centigr.

10 avril. — Douleurs assez vives dans le genou droit, l’articulation tibio tarsienne et l'épaule correspondante. Nouvelles poussée de papules saumonées sur le devant de la jambe droite ; frissons, un peu de fièvre ; cette poussée a été la dernière, la malade est sortie guérie au bout de quelque temps.

O8s. XX inédite. — Communiquée par M. le prof. Bouchard.

Puman (Pierre), 26 ans, entré le 24 décembre 1885 à Lariboisière, salle Saint-Landry, n° 3.

Pas d'antécédents héréditaires

A l’âge de 7 ans, il a eu dans les reins des douleurs analogues à celles qu'il présente actuellement En Afrique, étant soldat, il a eu des douleurs violentes dans tous les membres, pas d’autres maladies depuis; la maladie pour laquelle ilentre à l'hôpital date de dix jours. Il a ressenti de la céphalalgie, de la perte d'appétit, la langue extrémement sèche; il ressentait une courbature générale et des douleurs sourdes dans tous les membres, mais surtout dans les reins, les genoux et les épaules.

État actuel — La langue est sale, effilée, sèche, recouverte d’un enduit blanchâtre, l'arrière-gorge est un peu rouge, l'abdomen est ballonné, dur, il n’a pas de tâches. Les raies ne s’obtiennent pas d'une façon distincte, gargouillement assez prononcé dans la fosse iliaque droite; le foie dépasse le rebord costal de deux travers de doigt; la limite supérieure est normale; la rate a une hauteur de 16 centimètres.

Le malade tousse un peu, à la percussion, un peu de submatité en arrière à droite, sonorité normale à gauche. L'auscultation fait entendre des râles sous-crépitants fins peu nombreux à droite, et des râles sibilants et ronflants en petit nombre également dans le poumon gauche.

Les bruits du cœur sont réguliers. Température à l'entrée 410,2.

Le malade éprouve des douleurs musculaires très prononcées au niveau des cuisses. Pléiade ganglionnaire indolente dans l’aisselle droite. Ganglion énorme, indolent, dans le pli de l’aine gauche; pas de syphilis.

Douleurs dans les articulations de l'épaule à droite et à gauche, ainsi que dans la hanche gauche. Ces articulations ne sont ni gonflées ni rouges, reins non déplacés; pas de blennorrhagie, pas de douleurs en urinant. Albumine rétractile en grande quantité; pas de sucre. — 2 gr. de sufate de quinine.

La température étant restée stationnaire malgré le sulfate de quinine, M. Bouchard fait donner au malade le traitement des fièvres typhoïdes. — Napthtaline, 5 gr. en 20 paquets, un paquet par heure.

Charbon 100 gr. Par cuillerées à bouche

Glycérine 200 gr. toutes les 2 heures.

Iodoforme er

Peptones 00 gr.

‘Pendant quatre jours on donnera au malade une pilule de calomel de 2 cent , deux lavements phéniqués, contenant 50 cent. d'acide phénique.

26 décembre. — Le malade tousse toujours un peu, mais les douleurs ayant un peu diminué et la fièvre et la céphalalgie persistant, on donne des bains.

27 décembre. — Les douleurs ayant reparu, avec une intensité assez considérable à la suite des bains, dansles deux épaules, les côtés, les hanches et les genoux, les bains sont supprimés malgré l'amélioration de la température obtenue.

28 décembre. — L'albumine est toujours en très grande quantité La céphalalgie n’a pas diminué d'intensité depuis son entrée. — 2 verres d'eau de Sedlitz. Salicylate de soude 6 gr.

29 décembre. — Le calomel est supprimé.

La température ayant dépassé 40° à minuit, M. Bouchard fait remettre le malade aux bains.

30 décembre — Les bains amènent chacun un abaissement de température d'environ un. degré, aussi malgré les douleurs du malade et la toux qu'il présente, les bains sont eontinués.

31 décembre. — Les douleurs musculaires sont augmentées. Des crampes se font sentir dans les jambes, avec extension aux pieds et aux orteils. Le malade est dans l'impossibilité absolue de remuer les les mains.

Les mêmes signes sthétoscopiques se font entendre dans les deux poumons, les crachats sont entremêlés de filets sang, la respiration est toujours obscure aux deux bases, l'auscultation du cœur permet d’entendre un très léger prolongement du premier temps à la pointe, on entend un souffle en même temps à l’orifice mitral, La température oscille sans cesse, entre 3% et 37° 2 (voir la courbe). Les bains sont supprimés.

1°" janvier. — Langue sèche, diarrhée abondante. Crachats toujours striés de sang. Les douleurs musculaires ne disparaissant pas malgré le salicylate de soude, suppression. Potion avec 6 gr. de salicylate de bismuth.

2 janvier. — L'albumine existe toujours en très grande quantité dans l'urine. Les douleurs musculaires ont toujours la même intensité, mais le long de la gaine du sterno-cléido-mustoïdien (à gauche) on voit une large traînée rougeâtre. À la palpation, on sent que toute

là en est empâtée. La palpation, indolente, donne : une finctustion très marquée ; chaque mouvement que veut faire le malade provoque une vive douleur. M. Brun, chirurgien des hôpitaux, fait une inserincision à la partie inférieure du sterno-mastoïdien, au niveau de son tion sur la clavicule. A sort de l'incision longitudinale, qui à environ 4 ou 5 centimètres de longueur, une petite quantité (environ 80 centimètres cubes) d'un liquide purulent, épais, crémeux, dont M. Bouchard fait une préparation. L'analyse de ce liquide jaune ver dâtre permet de reconnaître de nombreux streptococei, mais pas des baeilles.. spéciaux. L ‘exploration avec le doigt permet de reconnaitre que l'abeès communique avec l'articulation sterno- claviculaire et que les surfaces renoue sont altérées. La plaie antiseptisée est munie d’un drain. #

3j janvier. — Un nouveau pansement de la plaie donne une très petite quaatité de pus. Les injections faites par le drain laissent échapper un liquide presque transparent. Les bords bourgeonnent. Deux verres d’eau de Sédlitz.

5 janvier. — Douleur de l'épaule droite, on produit par la pression une douleur excessivement vive, exagérée encore par les mouvements spontanés.

Le ganglion qui existait au pli de laine à l'entrée du malade persiste avee la même grosseur. Les douleurs musculaires persistent dans les aines, et particulièrement dans le membre gauche. La température ne dépasse que rarement 38°, le traitement des typhoïques est supprimé complètement.

Les urines, à ce jour, ne contiennent plus ni sucre, mi albumine.

6 janvier. — Même état général.

La cuisse gauche présente au pli de l'aine une voussure exagérée. Douleur intense à la pression, nulle quand on frappe sur le grand trochanter. Rien de pareil du côté droit.

La douleur dans l'épaule droite persiste.

T janvier. — L'état général est relativement plus satisfaisant. La langue est humide maïs la soif est vive. Le souffle systolique persiste toujours à la pointe.

La respiration à gauche offre un timbre plus nasillard que du côté opposée. Les erachats sont moius visqueux qu’hier ; ils sont blanchätres, striés de sang, en plus petite quantité que la veille. Pas de dyspnée ni de fièvre. Pas de douleur dans les espaces intercostaux. Submatité à la base gauche. Respiration plus forte que du côté opposée. Vibrations faibles.

Epanchement assez considérable au genou droit. Indolence absolue. Fluctuation. L'épaule continue à être douloureuse, la douleur du

triangle de Scarpa persiste.

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