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8 janvier. — Epanchement dons le genou droit augmenté. Indolence absolue par le mouvement et la palpation. Douleur dans le poignet droit par les mouvements spontanés. Epanchement indolent dans le genou gauche. Pas de fluctuation. Salicylate de soude 6 gr.

9 janvier. — Langue blanche. bouche extrêmement sèche ; soif vive

glace dans les boissons), crachats toujours spumeux, légèrement striés de sang.

Douleur à la pression dans le coude et le poignet droit. Pas de rougeur. L’épanchement dans le genou droit est augmenté. L'indolence est absolue comme la veille. Les autres articulations sont dans ie même état. La douleur persiste dans le triangle de Scarpa ainsi que dans le genou gauche. La matité splénique est revenue à ses HN PRAIQES normales.

Trait. Suppression du salicylate de Bismuth. Lavement.

10 janvier. — L'épanchement a augmenté dans le genou droit. On perçoit nettement la fluctuation, mais la douleur y est plus vive. Une ponction faite avecl’aspirateur Potain donne issue à un liquide jaune citrin, assez fluide, louche, dont la quantité est d'environ 250 centim. cubes.

Persistance de La douleur dans le coude et le poignet droit.

Le triangle de Scarpa est toujours aussi sensible à la pression, mais la voussure du pli inguinal est sensiblement diminuée. Le malade ne peut fléchir le genou gauche sans pousser des cris. La langue est humide à la pointe, sèche sur les parties postéro-latérales.

11 janvier. — Toutes les articulations sont douloureuses, sauf celles du poignet et du coude gauche.

La langue est visqueuse un peu poisseuse. Le malade tousse toujours un peu ; les crachats continuent à être sanguinolents. L'auscultation du cœur laisse entendre un souffle vibrant au premier temps à lapointe.

12 janvier. — Le malade a de la diarrhée. Il tousse ; l'expectoration est de couleur sucre d'orge. Les crachats sont liquides, non gélatineux, mousseux.

L'articulation du poignet droit est plus gonflée et plus douloureuse. De plus sur la face dorsale du poignet, on commence à voir de la rougeur. Le triangle de Scarpa continue à être aussi douloureux ; la jambe gauche remue plus facilement qu'hier. Le genou gauche est moins raide. Amélioration générale.

13 janvier. — L'articulation du poignet droit est toujours aussi gonflée et douloureuse.

14 janvier. — L’épanchement est considérablement diminué dans le genou droit. Le malade conserve toujours un peu de raideur dans les mouvements, mais la douleur a disparu. Il souffre encore dans

l'épaule droite.

16 janvier. — La langue est rouge, humide. L'appétit est conservé:

Pas de douleur ni.-de gonflement au poignet et au coude droits. Le malade souffre un peu du genou et dans la hanche du côté gauche. La palpation produit une. vive douleur dans le genou gauche. L'épanchement est peu considérable. Le pli inguinal et le triangle de Scarpa sont toujours aussi douloureux que précédemment. La plaie du cou va très bien, La suppuration est nulle. Par la palpation on perçoit des craquements claviculaires. Pas de fièvre. Les crachats sont spumeux ils ne contiennent pas actuellement de filets de sang. Lslpymine à disparu entièremen: des urines.

17 janvier. — OEdème de la région antibrachiale droite. Cet dôme peu accentué sur la face antérieure de la région, ainsi que sur la face externe, est très manifeste à la partie postérieure et interne. La peau est tendue. Elle garde l'impression du doigt; on y sent un peu de fluctuation. La partie gonflée n’est pas douloureuse.Dans la partie antérieure et interne de l'épaule droite, on voit la peau rouge tendue; douloureuse ; fluctualion manifeste. Tuméfaction des ganglions de l'aiselle. M. Brun pratique une incision de 6 cent. environ en avant de l'épaule, à hauteur de l'apohyse coracoïde ; elle laisse écouler une assez grande quantité de pus. Le doigt introduit dans la plaie permet de sentir des dénudations osseuses. Drainage, pansement phéniqué.

Le genou droit est immobilisé dans une gouttière.

22 janvier. — Le genou droit est plus tuméfié. Ponction avec l’appareil Potain ; elle donne issue à une certaine quantité de liquide synovial légèrement louche. On injecte ensuite dans l'articulation une vingtaine de grammes environ d’un liquide contenant en suspension de la poudre d'iodoforme très divisée et obtenue en précipitant une solution éthéro-alcoolique d’iodoforme par l’eau, en lavant le précipité en le recueillant avec une faible quantité de liquide.

24 janvier. — On enlève le drain de l'articulation sterno-claviculaire. Le genou gauche est toujours douloureux. 5février — Diarrhée persistante. Météorisme. Tuméfaction des

ganglions de l’a’ne, œdème de la cuisse. Même état des articulations. Les urines contiennent un peu d’albumine.

10 février. —- Les plaies des articulations n'existant plus, on cessé de faire des pansements.

. 49 février — Le malade se plaint d'une douleur dans l'articulation

tibio-tarsienne à gauche. Cette articulation est un peu tuméfiée. Elle n’est pas douloureuse à la pression. Elle le devient par les mouve: ments spontanés. Les urines contiennent toujours un léger nuage d'albumine.

20 février. — Même état des articulations. L’ædème de la cuisse gauche à disparu complètement. Le malade crache beaucoup. Les crachats sont légèrement visqueux, transparents, peu colorés et peu aérés.

28 février. — Le malade se plaint d’une grande fatigue due à sa position sur le dos depuis deux mois.

5 mars. — Douleur dans la jambe gauche au niveau des artieula-

A 17 | Gr tions du genou et du coup-de-pied. L’articulation de la hanche du même côté est également douloureuse.

Au bras, sur un fond rosé depuis le pli du coude jusqu'au poignet

on voit apparaître un éruption confluente de sudamina. Ces petites vésicules s'arrêtent au niveau du coude.

43 mars. — L’éruption de l'avant-bras droit a augmenté. Elle occupe maintenant tout le membre supérieur. La desquamation est active au niveau des articulations. Rien de pareil à gauche.

19 mars.— On immobilise les membres inférieurs dans la gouttière de Bonnet. Sueurs profuses. Sudamina sur tout le corps. Même état général.

18 avril. — Depuis que le malade est dans la gouttière on n’a pas revu les articulations malades, c'est-à-dire celles du membre inférieur de gauche, mais le malade affirme qu'elles sont dans un bon état et s'oppose à ce qu'on retire sa gouttère dans laquelle ilse trouve avoir un peu de soulagement.

Les urines ne contiennent plus d’albumine. Depuis ce moment l'amélioration de l'état général et de l’état local a été progressive.

Au commencement de mai, il existait de la raideur dans les jointures du membre inférieur droit.

Ces arthropathies infectieuses devront être séparées de la fièvre tyhoïde, de l’endocardite ulcéreuse, et surtout du rhumatisme articulaire aigu.

Elles diffèrent de la dothienentérie par un début plus brusque, par l'absence ou lirrégularité des phénomènes abdominaux, par l'absence de taches et par la marche de la température. D'ailleurs, nous reconnaissons que le diagnostic présente les plus grandes difficultés et que bien souvent létat typhoïde qui se rencontre dans le pseudorhumatisme infectieux, peut parfaitement donner le change. Quelques observations, comme celle de M. A. Robin que nous avons rapportée plus haut, ne pourraient-elles pas être considérées comme des cas de pseudo-rhumatisme?

La difficulté est aussi grande pour le diagnostic avec l’endocardite ulcéreuse. Il est vrai que c’est surtout la forme pyohémique de cette dernière qui donne lieu aux arthrites suppurées et nous verrons que les jointures ne se prennent que plus tardivement.

Enfin le rhumatisme aigu, franc, doit surtout être re- De Lapersonre, 10

connu. On comprend toute l’importance de ce diagnostic au point de vue pronostique et thérapeutique. La présence d’arthrites suppurées éloignera, ou du moins rendra peu probable, ik HOUR du rhumatisme. En effet, quelle que soit l” opinion. qu'on se fasse de l’origine du rhumatisme, qu'il s'agisse ou non d'une maladie infectieuse, il est démontré eliniquement que les arthrites ne suppurent jamais malgré les observations anciennes, nombreuses, rapportées par Bouillaud et les faits plus récents de Cossy et de Mazzl.

Il n’est pas possible actuellement de faire même une hypothèse sur la nature du pseudo-rhumatisme infectieux. L'examen du liquide articulaire n'a permis de reconnaître que les mierobes vulgaires de la suppuration, mais pas de microbes organiques et spécifiques. Peut-être trouvera-t-on dans la période d’incubation et d’invasion de ces états morbides, dans l'identité symptômatique, des caractères suffisants pour exposer en nosographie un chapitre d’arthropathies infectieuses, primitives, mais actuellement on ne peut considérer ces faits très intéressants que comme des observations d'attente.

À]. - ENDOcARDITES INFECTIEUSES.

La connaissance de l’endocardite ulcéreuse date d’une trentaine d'années. Depuis l’époque où les descriptions de Senhouse-Kirkes, de Rokitansky, de Beckmann et de Virchow mirent hors de doute existence d’ulcérations aiguës de l’endocarde, des recherches considérables ont été faites sur ce sujet et l’on peut dire aujourd’hui que, grâce aux travaux de Thurnham, de Fœrster, de Pelvet, de Mayer, de Klebs, d'Eberth, de Kôster, de Weigert, de Cornil et Babès, de Netter, la conception de la maladie appelée endocardite uleéreuse est devenue en même temps plus exacte et plus compréhensive.

Les observations démontrent en effet que l'élément pa- - thogénique de cette maladie n’est pas tant l’ulcération

observée sur l’endocarde que la malignité même de la maladie. En d’autres termes, il s’agit d’une maladie infectieuse, qui se localise plus spécialement sur le cœur : d’où le terme de typhus cardiaque, proposé par certains auteurs. De sorte que lendocardite maligne peut apparaître soit spontanément (fait de plus en plus rarement observé à mesure que l'attention des auteurs est plus précise), soit secondairement à toute maladie infectieuse grave, pyohémie, puerpérisme, scarlatine, ete, Aussi la forme ulcéreuse peut-elle, à bon droit, être considérée comme la plus grave, sans contredit, des endocardites infectieuses.

La nature parasitaire de ces lésions cardiaques aiguës est mise hors de doute par les recherches contemporaines, qui ont démontré (Klehs, Orth, Cornil, Babès, Netter, Chantemesse) la pluralité des différentes espèces de mierobes capables de se greffer sur un endocarde antérieurement sain ou déjà altéré par suite de lésions inflammatoires chroniques. Les microbes de la pneumonie, de la suppuration, et d’autres plus ou moins exactement spécifiés, ont été tour à tour et même simultanément rencontrés et décrits dans les détritus pulpeux des abeès aigus de l’endocarde.

Au point de vue de la question qui nous occupe c’est-à-dire de la coexistence d’arthropathies dans l'en docardite infectieuse, il nous paraît bon de rappeler tout d’abord que lendocardite infectieuse coïneide souvent avec des arthropathies. Nous n’aurions qu’à eiter le puerpérisme infectieux, la pyohémie et toutes les maladies pyohémiques primitives ou secondaires à des inflammations suppuratives.

C'est qu’en effet, en clinique, deux conditions bien dissemblables peuvent se rencontrer : tantôt l’endoeardite infectieuse plus ou moins nettement reconnue, donne lieu à un ensemble symptomatique des mieux caractérisés: il s’agit de ce qu'on peut encore aujourd'hui appeler la forme pyohémique de la maladie, et cet état pyo-

génique s'accompagne de manifestations arthropathiques très graves, véritables ebcès articulaires. Vulpian et Charcot isolèrent cette forme clinique et depuis lors on a peu ajouté à leurs travaux. Tantôt l’endocardite revêt l'aspect typhoïde; il s’agit alors d’une véritable septicémie dans le cours de laquelle les déterminations articulaires ne sont pas fréquentes et n’ont pas le caractère d’arthropathies suppurées.

Les arthrites qui accompagnent, assez rarement d’ailleurs, la forme pyogénique de l’endocardite infectieuse, constituent des véritables abcès articulaires. Trousseau signale cependant des douleurs articulaires fréquentes au début. La lecture des observations publiées permet de dire que ces collections purulentes se forment avec une grande rapidité. L'épanchement purulent se reconnaît au gonflement hâtif de la région, gonflement qui d'ordinaire est indolent. L’articulation est vite déformée, la fluctuation fait souvent défaut. Il s’agit donc principalement d’un œædème diffus périarticulaire, signe d’une importance considérable qui donne, d'emblée, au milieu de ces phénomèênes généraux graves, l’impession d’une infiltration purulente circonserite au niveau d’une articulation naguère encore intacte.

Habituellement la maladie générique évolue avec une allure précipitée et ne permet pas à l’abcès articulaire de dépasser les limites de la région.

Le pronostic d’une pareille lésion articulaire n’a pas besoin d’être rappelé.

Il existerait enfin, au point de vue clinique, une endoardite infectieuse maligne (non septique) que Ritter appelle endocardite rhumatoïde et dans le cours de laquelle, en même temps que des hémorrhagies multiples, des gonflements articulaires se développeraient souvent. Ces arthropathies seraient toujours, au dire de Strümpell, de nature séreuse et non purulente.

N’a-t-on pas là le tableau clinique d’une forme de

pseudo-rhumatisme infectieux décrit par l’école française ? C'est ce que des recherches ultérieures pourront peut-être établir.