SYPHILIS

La syphilis est une maladie essentiellement infectieuse et ses manifestations articulaires peuvent, au moins dans une période de son évolution, présenter des caractères qui les rappochent du groupe clinique que nous décrivons. Il nous semble done nécessaire de faire entrer dans notre cadre les arthrites syphilitiques que l’on observe quelquefois dans la période secondaire et qu’il est assez difficile, par exemple, de reconnaitre de larthrite blennorhagique ; ces manifestations articulaires peuvent d’ailleurs être assez précoces ou se présenter dans une période éloignée du début, époque de transition.

Nous éliminerons toutes les arthropathies de la période tertiaire qui répondent beaucoup moins au syndrome clinique que nous avons tracé précédemment. Tout d’abord la syphilis à cette époque s'éloigne de la définition ordinaire de maladie infectieuse, puisqu'elle n’est pas inoculable ; elle a pris droit de cité dans l’organisme qu’elle à infecté, elle est devenue une véritable diathèse et se comporte comme telle, On la verra imposer son cachet à un grand nombre de maladies intercurrentes, elle sera transmissible par l’hérédité seulement, Dailleurs les manifestations locales seront différentes, tandis que dans la période secondaire nous avions une maladie agissant spécialement sur les parties molles de la syno-

viale, ici ce sont surtout les os qui seront primitivement atteints.

Ces réserves faites disons quelques mots des manifesta= tions articulaires de la syphilis.

Connues des anciens, ces arthropathies syphilitiques étaient tombées dans un oubli presque complet. C’est ainsi que Hunter déclare « qu’il n’a jamais vu la syphilis constitutionnelle attaquer les articulations ». D’ailleurs, pendant la longue période ou syphilis et blennorrhagie ont été confondues, il est absolument impossible de reconnaître, parmi les manifestations articulairessignalées, ce qu a trait à l’une ou l’autre de ces deux maladies. Depuis une trentaine d'années la question a été reprise et de nombreux travaux ont été publiés. C’est au professéur Richet que l’on doit surtout d’avoir remis en lumière ces accidents articulaires de la syphilis. Dans son beau mémoire sur les tumeurs blanches, paru en 1853, il déclare que « la syphilis peut seule déterminer l’apparition de synovites et d’ostéites articulaires chez des sujets ne présentant d’ailleurs aucun caractère scrofuleux. » Déjà cependant, quelques années auparavant, Chomel avait, dans une de ses cliniques, indiqué l’hydarthrose et l’hyperostose des extrémités articulaires comme symptômes fort rares d’ailleurs de la syphilis, il traitait de pseudo-rhumatisants les syphilitiques à manifestations articulaires.

Le mémoire de M. Richet à trait surtout aux manifestations tertiaires de la syphilis. Nous ne devons pas ici parler des infiltrations gommeuses synoviales, osseuses ou périostiques circonserites ou diffuses,mais bien des arthrites aiguës où subaigués de la syphilis dans la période véritablement infectieuse, c’est-à-dire quand la vérole, jeune encore, est en pleine activité, soit quelques semaines après l’accident initial, soit plus rarement quelques mois, ou quelques années même, plus tard quand survient une poussée. Les arthropathies de la syphilis ancienne, et

devenue réellement constitutionnelle, tertiaire proprement dite, puisque le mot est généralement adopté, ne rentrent pas dans notre sujet, ce qui en diminue considérablement le cadre.

Les arthrites syphilitiques infectieuses ont été signalées par M. Lancereaux, puis plus tard par M. Fournier qui dans ses leçons et dans les thèses de ses élèves Vaffier, Dauzat, Plateau, a longuement insisté sur ces manifestations relativement rares de la syphilis secondaire, Signalons encore les travaux de MM. Bouilly, Toussaint, Dureuil, Voisin, Cornil, Mericamp, qui ont trait surtout aux arthropathies syphilitiques tertiaires ; le mémoire de M. Verneuil et plus récemment la thèse de Defontaine, qui résume bien l’état actuel de la question; enfin les travaux de MM. Max Schüller, Volkmann, Baümler, Maussurow, Mracek,

Les arthrites syphilitiques se manifestent sous trois formes que nous décrirons successivement :

4° Les arthralgies ;

2° Les arthrites subaiguës ;

30 Les hydarthroses.

Ces trois formes se présentent avec une fréquence très inégale. Les arthralgies sont les plus fréquentes de beaucoup, puis les hydarthroses, puis enfin les arthrites subaiguës. Elles sont fréquemment combinées les unes aux autres.

4° Étudions d’abord les arthralgies. Celles-ci consistent en une sensibilité plus ou moins grande des jointures sans tuméfaction, sans rougeur, sans déformation, sans hydarthrose, en un mot sans signe objectif d'aucune sorte. Tous les signes sont négatifs, sauf un seul, la douleur (Fournier). Ces douleurs, que l’on constaterait chez le quinzième des malades en puissance de syphilis (J. Voisin), sont plus vives la nuit, ainsi d’ailleurs que la plupart des douleurs, quel qu’en soit le siège, qu’on observe dans la syphilis. En outre, et c'est là une particularité assez sin

gulière, sur laquelle insiste M. Fournier, elles s’accroissent assez souvent par le repos et se dissipent par l’exercice. Le matin, au lever, les jointures des malades sont comme rouillés ; mais, après quelques mouvements, elles ne tardent pas à se dérouiller. Hâtons-nous de dire que dans nombre d’autres cas, les jointures sont douloureuses à la pression et la douleur augmente avec les mouvements; etce ne sont pas les organes voisins de larticulation, les muscles, les tendons, les gaines synoviales qui sont le siège de la sensibilité exagérée, mais bien l’articulation elle-même. Le malade compare quelquefois cette douleur à une sensation de véritable brisure (J. Voisin).

Ces arthralgies, avons-nous dit, existent, indépendam ment de toute lésion manifeste, ainsi que les ostéalgies, les sternalgies et les pleurodynies qu’on observe dans la syphilis secondaire. Cependant il est plus que probable que toutes ces douleurs, comme le font observer MM. Fournier etCornil, reconnaissent pour cause des modifications matérielles des parties qui en sont le siège. — « Nous en avons eu plusieurs fois la preuve, M. Ranvier et moi, dit M. Cornil pour ce qui concerne les os pendant que régnait le choléra de 1865-66 : À cette époque, on nous apporta plusieurs fois les os d'individus morts accidentel lement du choléra pendant qu'ils étaient en puissance de syphilis secondaire , et nous avons constaté l’ostéite caractérisée par un état fœtal et gélatiniforme de la moelle enflammée. »

Ces arthralgies de la syphilis sont, le plus souvent, des manifestations tout à fait initiales de l'infection syphilitique. Elles se montrent parfois aussitôt après le chancre, plus souvent quelques semaines après, précédant, et l’annonçant même dans quelques cas, la roséole, d’autres fois la suivant de quelques jours, plus rarement enfin elles sont tardives et n'apparaissent que quelques mois après l'accident primitif.

Plus fréquentes chez la femme que chez l’homme

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(Fournier), elles peuvent se produire sur toutes les jointures ; mais celles qui sont affectées le plus fréquemment sont celles des épaules et des genoux, puis des coudes, des poignets, enfin les articulations tibio-tarsiennes, temporomaxillaires et radio-carpiennes. Non traitées, elles persistent pendant plusieurs semaines ; mais elles cèdent généralement en quelques jours au traitement spécifique. Dans un certain nombre de cas elles laissent à leur suite des craquements articulaires (Defontaine).

2° Les arthrites subaiguës de la syphilis sont beaucoup moins fréquentes que les arthralgies. Elles ont même été niées par quelques auteurs, par M. Després entre autres. Pour lui, ces arthrites ne se manifesteraient que sur des sujets rhumatisants chez qui la syphilis, cause de dépression générale, jouerait le rôle d'agent provocateur.

Leur existence cependant ne saurait être mise en doute en présence des observations signalées par des auteurs éminents, d’arthrites subaiguës franches survenant au début de la syphilis, chez des sujets absolumentindemnes de rhumatisme héréditairement et personnellement. L’arthrite subaiguë secondaire n’atteint guère que l’articulation du genou, parfois, mais plus rarement, la cheville, l’épaule ou le poignet.

L’épanchement articulaire est très faible ou nul; l’articulation se fluxionne légèrement plutôt qu’elle ne se tuméfie; elle devient douloureuse à la pression et aux mouvements, et cette douleur qui augmente la nuit ne présente pas l’acuité de l’arthrite vraie du rhumatisme. La fièvre est rare, et quand elle existe elle est plus intense le soir, éphémère et s'accompagne d’inappétence légère, d’agitation, d’insomnie. « Les téguments restent sains au niveau de la jointure et ne présentent Jamais ou presque jamais cette suffusion rosée qu'il est fréquent d'observer dans le rhumatisme« (Fournier). Cependant plusieurs articulations peuvent être prises en même temps que plusieurs bourses séreuses, sous-cutanées où

tendineuses. « Cette multiplicité d'accidents diathésiques donne lieu à un ensemble symptomatique particulier qui a été décrit par M. Fournier sous le nom de pseudo-rhumatisme ét par M. Vaffier sous le nom de rhumatisme syphilitique. » (J. Voisin.)

L'arthrite subaiguë, comme l’arthralgie, survient au début de la vérole; elle n’entraîne jamais immédiatement des complications pleurales, cardiaques ou rénales ; ce n’est que quand elle est méconnue, et, par conséquent, non soumise au traitement général, qu’elle peut se ter-— miner par des craquements où même de la roideur persistante.

On le voit, cette arthrite subaiguë de la syphilis ressemble beatcoup à certaines arthrites subaiguës, légères de la blennorrhagie. Les distinguer est souvent fort difficile, surtout quand il existe en même temps, ainsi que cela s’observe très fréquemment, un chancre syphilitique, des plaques muqueuses ou cutanées, et une blennorrhagie. Pour M. Schüller, ces arthroméningites, comme il les appelle, sont bien une manifestation du processus infectieux blennorrhagique ou syphilitique sur les articulations. Nous pensons qu’en pareil cas, seul le résultat du traitement antisyphilitique institué permettra de reconnaitre la nature de l’arthrite.

3° Hydarthroses. — L'épanchement articulaire simple, sans aucune phlegmasie apparente de l'articulation, sans rougeur de là jointure, à été observée dans un certain nombre de cas de syphilis jeune. Cette hydarthrose dé la Syphilis ne présente aucun caractère spécial qui permette de la distinguer des hydarthroses vulgaires ; tout aû plus dirons-nous, avec M. Fournier, que les douleurs sont moins vives, presque insignifiantes dans certains cas, et que l’épanchement est toujours peu intense et révèlé aisément pat le palper. Enfin, il est toujours prudent, pour bien poser son diagnostie, de rechercher s’il n'existe pas

d’antécédents rhumatismaux. Cette hydarthrose syphilitique précède parfois l'apparition des manifestations secondaires, ainsi que le montre une observation de M. Gerin-Roze (1), mais peut survenir pendant toute la période secondaire : c’est aux genoux qu'on l’observe presque toujours, et, le plus souvent, une seule jointure est prise. Sa durée est généralement courte ; elle cède rapidement sous l'influence de la médication anti-diathésique, qui doit être instituée dès le début des accidents, ear ceux=0i sont de ceux qui semblent se montrer lorsque l'organisme est atteint profondément.

« Quelquefois, sans cause appréciable, lépanchement « reparaît dans une articulation que l’on pouvait consi- « dérer comme guérie, et cela sans aucune cause provo- « catrice et malgré le traitement spécifique. Les retours « de l’épanchément sont encore plus fréquents et plus « persistants lorsque l’hydarthrose a diminué ou disparu « spontanément, sa nature ayant été méconnue ; on « peut alors assister à la production d’alternatives d’aug- « mentation et de diminution de l’épanchéement, d’où « il peut résulter un épaississemement de plus en plus « marqué de la synoviale (Synovite de Richet). » (Defontaine.)

L'hydarthrose que nous venons de décrire est l’hydarthrose simple. Mais elle est pour ainsi dire la manifestation la plus rare de la syphilis articulaire. Bien plus souvent, en effet, on voit survenir, consistant en des manifestations tertiaires, des hydarthroses parfois très abondantes, mais elles sont le plus souvent symptomatiques de lésions osseuses de voisinage, épiphyses, périoste (Gangolphe), ou même dépendre de véritables infiltrations gommeuses de la synoviale, ainsi que le démontrent les faits de MM. Richet, Plateau, Defontaine, etc, Il n’est

(1) In thèse de Defontaine, p. 22.

pas jusqu'aux tissus perisynoviaux qui, atteints par des lésions quelconques, peuvent produire des épanchements articulaires. Mais toutes ces lésions de voisinage, toutes ces manifestations tardives ne rentrent pas dans le cadre que nous nous sommes tracé.

Le diagnostic de la syphilis articulaire a été indiqué à propos de chaque forme clinique. Nous devons cependant ajouter quelques mots à ce que nous avons déjà dit sur les pseudo-rhumatismes syphilitiques. Les trois formes que nous avons signalées, l’arthralgie, l’arthrite subaiguë, enfin l’hydarthrose peuvent survenir en même temps sur un sujet qui présentera, en outre, des douleurs dans les muscles, de la fièvre légère, des sueurs, de l’inappétence, de la céphalée, de l’insomnie, tous symptômes communs de la syphilis secondaire et du rhumatisme articulaire subaigu. On Île voit, rien de plus facile que de se tromper et de prendre un rhumatisant pour un syphilitique et réciproquement surtout quand surviennent certaines efflorescences rhumatismales que des médecins peu expérimentés peuvent prendre pour une roséole. M. Fournier cite l'exemple d’un confrère, médecin des plus distingués, qui se trompa sur lui même dans un cas de ce genre et se crut longtemps rhumatisant alors qu'en réalité il « n’était que syphilitique ».

Nous pensons cependant que, dans la plus grande ma- Jorité des cas, le chirurgien attentif pourra porterun diagnostic exact: d’ailleurs le traitement pourra servir de critérium dans les cas douteux jusqu’au jour où le bacille de la syphilis sera connu et classé. Déjà plusieurs mémoires ont été publiés sur ce bacille de la syphilis. Nous signalerons particulièromentles travaux de MM. Martineau et Hamonie, Klebs ; plus récemment ceux de Lustgarten, Droutrelepont, Koniger, Schütz, Babès, Giacomi. Le bacille constaté par Lustgarten dans divers produits syphilitiques semblait devoir prendre place parmi ceux aujourd’hui connus.

Malheureusement les recherches de contrôle entreprises par Alvarez et Tavel ont montré que le bacille de Lustgarten manque sur les coupes de lésions syphilitiques et est inconstant dans les sécrétions syphilitiques : la culture de ce bacille n’a donné aucun résultat, et il a été impossible de l’inoculer aux animaux. Diverses sécrétions pathologiques, telles que des chancres mous, du pemphigus, de l’herpès du prépuce, du smegma préputial renferment un bacille semblable à celui décrit par Lustgarten : ces recherches reculent la solution de la question, mais ne peuvent faire rejeter la nature microbienne de la syphilis. Elles obligent à des recherches nouvelles sur l’agent infectieux de la vérole.

L’arthrite infectieuse de la syphilis secondaire cède en général rapidement au traitement anti-syphilitique, aussi le pronostic en est-il peu grave, la terminaison par suppuration ou par ankylose n’ayant jamais été observée. C’est tout au plus, si dans quelques cas, on a vu persister quelques craquements articulaires. Il ne semble guère y avoir de relations entre les prédispositions rhumatismales des sujets et ces arthrites. « Mais il y a peut-être un rapport assez étroit entre les arthropathies constituées de la période tertiaire et les arthralgies, arthrites subaiguës et hydarthroses des premiers temps de la vérole» (Defontaine). Aussi faut-il toujours, dès l’apparition des accidents articulaires, instituer un traitement actif de la syphilis. Dansles cas d’arthrite subaiguë ou d’hydarthrose, le traitement local est le même que dans les cas de lésion semblable non spécifique. Mais ici le traitement général est capital, le traitement local accessoire.