ARÏHROPATHIES CONSÉCUTIVES AUX LÉSIONS DES NERFS

Les lésions traumatiques des nerfs nous offrent les conditions les plus simples pour T étude des arthropathies d'origine nerveuse. Elles se présentent en eflFet chez rhomme, et, dans certains cas, avec une simplicité comparable à celle qu'on recherche dans les expériences sur les animaux.

Nous avons éprouvé quelque peine à réunir les documents nécessaires à l'étude de ces arthropathies qui sont relativement rares. De plus on a dû les regarder longtemps comme des coïncidences; enfin les symptômes par lesquels elles se manifestent se trouvent masqués le plus habituellement par les lésions concomitantes. Lorqu'on observe des malades de ce genre. Ton se contente d'un examen un peu superficiel, et on ne fait pas en général assez la distinction entre les mouvements actifs et les mouvements papsift..

Blum. 1

Le premier fait se rapportant à ces artliropatliies que • nous ayons rencontré est dû à Hamilton.

Obs. I. Dame de 18 ans. Saignée du bras droit.

Le lendemain soir elle est prise subitement d'une douleur intolérable s'étendant de la piqûre au bout des doigts. Cette douleur s'accroit le jour suivaat, le bras est légèrement gonflé, la main engourdie et froide. Cinq mois après elle se donna sur la main un léger coup qu'elle ressentit à peine ; bientôt le point frappé se tuméfia , s'enflamma et de temps à autçe apparurent des attaques d'inflammation du poignet. Plus de deux ans après , la malade s'étant de nouveau donné un léger coup sur le dos de la main, il y eut une nouvelle inflammation du poignet, et pendant les trois mois suivants elle se produisit avec une régularité remarquable une fois tous les quinze jours puis une fois par semaine. En peu de minutes le poignet prend un volume extraordinaire et devient d'une couleur rouge brillante. La malade guérit.

Les observations suivantes sont tirées du livre de Weir Mitchell. Nous avons choisi celles qui nous semblaient les plus explicites et nous en avons extrait les parties concernant la maladie articulaire.

Obs. n. — - W. G. S., 54 ans. — Luxation de rbumérus.

Cette luxation est réduite le lendemain. La sensibilité et le mouvement de la main qui avaient été abolis, s'améliorent; mais, en môme temps le malade constate que sa main est tuméfiée. Quinze jours après, les articulations de la main sont tuméfiées et raides, La flexion du poignet est bonne, mais limitée par la lésion articulaire. L'extension est paralysée. La flexion des doigts est possible, quoique diminuée par les lésions articulaires.

Obs. UL — B. D. L., 46 ans. — Coup de feu dans le plexus brachial

droit.

Dans le courant de la 2"° semaine F articulation scapulo-humérale fut prise de raideur, puis ce fut le tour du coude, puis des jointures des doigts. Cet état s'accompagnait de douleurs très- vives et il persista sans modifications.

Trois mois apràj, l'épaule est raide et sans moavementa, les jointures sout raidfs, tuméfiées, rouges, dotiloa reuses. Les mouTemeots imprimés aux membres et l'usage de l'électricité amènent une amélioration rapide.

Au bout de six mois on voit qu'à partir du coude et au-dessus toua les mouvements sout conservés; l'extension seule reste incomplète à cause de la raideur de l'articulation. Les désordres articulnires ont fail disparnttre la supination et la proaation. L'extension de la main ' est impossible au-delà d'ône certaine limite. Li^ pouce peut exécuter les mouvements qu'on lui imprime, les doigts sont raides, leurs articulationi tuméfiêet Après trois mois il restait un peu de raideur articulaire que les mouvements passifs et les douclies pouvaient amélioref, mais qu'aucun moyenne pouvaitfaire disparaître absolument.

Obs. V. — G. L., 31 ans. — Plaie par arme à feu du nerf médian et du nerf cubital.

Six mois après, on trouve les premières jointures des doigts en bon état, les secondes un pea enflées et raides, les troisièmes soni tout à faitenflées, rigides, douloureuses, surtout à l'index, Les premières ont conservé toute leur mobilité, les secondes une partie seitlemeut, les troisièmes pas de vestiges. Les doigts sont à moitié flécbis; cette position est due aux iuQammations articulaires et à la rétraction musculaire consécutive.

Obs. VI. — s., 17 ans. — Plaie par coup de feu des nerfs de l'aisselle.

Les articulations devinrent rapidement enflées et le bras se fléchit à angle droit. Vers le 10» jour la sensation de cuisson commença à se montrer à la paume de la main et dans les doi;;ts surtout à la pulpe et dans les articulations. Cinq mois plus tard le poignet est fléchi à angle droit sur le bras et iucliné du cAté du cubitus ; les premières phalanges violemment étendues ont suai une véritable subluxalion. Les mouvements du coude, du poignet et du pouce sont limités.

L'observation suivante est tirée de la thèse de M. Parades. ■

de douleurs musculaires ou névralgiques quelquefois ' très -intenses.

Cet état persiste sans changement des semaines et des mois, et les articulations finissent par rester raides, tuméfiées et douloureuses au moindre mouvement. • j5 De tous les accidents succédant aux blessures des

jî nerfs, cet état des articulations est le plus rebelle, et, sauf

i - quelques cas à amélioration rapide, les malades sont at-

teints d'ankylose incurable. ^

Consécutivement il peut se produire des subluxations préparées par l'épanchement intra-articulaire, le relâchement des ligaments et complétées par Tatrophie ou la contracture des muscles avoisinant Tarticulation.

Nous insistons sur les lésions osseuses que nous avons rencontrées à l'autopsie et qui présentent une grande analogie avec celles que Ton trouve dans certaines arthropathies spinales.

Toutes les tentatives : mouvements forcés pendant Tanesthésie, massage, appareils inamovibles pour améliorer l'état de ces malades, ne font qu'augmenter la douleur et Thyperesthésie.

Dans d'autres cas, on voit succéder aux lésions des nerfs, des paralysies et des déformations articulaires. Nous reviendrons sur ces faits dans le chapitre consacré aux arthropathies consécutives aux paralysies limitées. Que la paralysie succède à un trouble central ou qu'elle suive une lésion périphérique, les phénomènes articulaires sont secondaires et ne sont que la conséquence de la lésion musculaire.

Dans un travail récent {Arcli, gén, de médec. 1873) MM. Duplay et Morat ont établi que le mal perforant était une maladie ulcéreuse du pied liée à une lésion

■iî

dégénérative des nerfs de la région, lésion qui peut reconnaître les causes les plus diverses ; affections de la moelle ou des ganglions spinaux, section, compression des gros troncs nerveux, altérations des extrémités nerveuses.

Ils s'appuient pour soutenir leur manière de voir sur l'existence presque constante d'un certain nomhre de phénomènes : troubles locaux de la sensibilité, état de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, lésions des articulatiom du jpied, éruptions cutanées, œdèmes, phlegmons, gangrènes limitées. Les lésions articulaires consistent souvent en ankyloses complètes ou incomplètes, affectant les articulations phalangiennes, métatarso-phalangiennes, tarso-métatarsiennes, etc. Dans d'autres cas on observe des subluxations entraînant des déformations plus ou moins considérables , tantôt limitées à l'orteil atteint d'ulcération, tantôt étendues aux autres orteils, tantôt enfin affectant la presque totalité des articulations du pied.

D'après la théorie admise par ces auteurs, ces faits rentrent dans le cadre des arthropathies d'origine nerveuse. Bien que cette hypothèse nouvelle sur la pathogénie du mal perforant ne soit pas admise par tout le monde, on ne peut s'empêcher de rapprocher ces faits de ceux que nous aurons occasion de signaler en parlant des troubles trophiques des articulations.

4 ARTHROPATHIES SUITES D'A FFEGTIONS MÉDULLAIRES .

Les arthropathies s'observent à la suite des lésions médullaires les plus variées. Nous avons dû, pour l'intelligence plus facile du sujet, les diviser, au f oint de vue éiiologiqiœ^ en plusieurs classes.

ArthropatMes dans la myéliU traumatique.

A notre connaissance, il n'existe que deux observations de ce genre dans la littérature ; nous les relatons ici.

Obs. IX. — Plaie de la moelle épinière dans la région dorsale. — Arthropathie du genou gauche. (Par M. Viguès, Moniteur des hôpitaux 1855, p. 838.)

Un homme âgé de 28 ans, entré le 4 février 1830, dans le service de M. Nélaton, reçut en arrière du thorax, entre la neuvième et la dixième vertèbre dorsale, un coup d'épée, qui, à en juger d'après les symptômes, lésa principalement la moitié latérale gauche de la moelle épinière. Il se produisit immédiatement une paralysie du mouvement qui, d'abord étendue aux deux membres inférieurs, se montra dès le lendemain presque restreinte au membre inférieur gauche.

Sur ce dernier membre, on nota en outre une hyperesthésie des plus nettes, tandis que le membre inférieur droit présentait au contraire, avec rintcgrité presque complète de la motilité, une anesthésie prononcée.

On avait donc là tous les symptômes dcThémiseôtion de la moelle, tels que les a décrits M. Brown-Séquard. (1)

(1) Les expériences de ce physiologiste ont en effet établi que l'hémisection de la moelle entraine à sa suite la paralysie motrice du membre inférieur du côté de la section, avec hyperesthésie du même côté ; le membre inférieur du côté opposé à la section conserve sa motilité, mais devient aneslhésique. M. Brown-Séquard en conclut que le trajet des fibres motrices est direct, celui des fibres sensitives croisé dans la moelle.

Le douzième jour qui suivit Taccident, on remarqua^ que, sauscause extérieure appréciable, le membre inférieur gauche, toujours plus sensible qu'à Tétat normal, avait augmenté de volume ; de plus, dans r articulation du genou il s'était accumule une quantité assez conndérable de sérosité pour tenir la rotule éloignée des condyles de plus dun centimètre.

En même temps que cette arthrite, on vit apparaître une eschare sur la partie latérale droite du sacrum et sur la peau du même côté. L'auteur nMnsiste pas davantage sur les caracrères et la marche de Tarthrite qui paraît s'être dissipée assez rapidement. La malade guérit.

Obs. X. — Plaie de la moelle épinière dans la région dorsale. — Arthrbpathie spinale à forme aiguë du genou gauche. (Par Jofifroy et Solmon, Gaz. med# de Paris, n^» 6, 7, 8, 1872.)

Le nommé Martin, âgé do 43 ans, est frappé d'un coup de poignard, dans la nuit du 15 au 16 février 1871. — Le trajet de la plaie est dirigé de haut en bas, d'arrière en avant et de gauche à drpite. Le malade ayant été apporté im médiatement après Taccident, on peut constater qu'à ce moment déjà le membre inférieur gauche était complètement paralysé du mouvement, tandis que le membre correspondant de l'autre côté avait conservé toute sa motilité.

Anesthésie et analgésie presque absolues au membre inférieur droit, hyperesthésie à gauche ; en un mot, tous les signes de l'hémisection spinale de M. Brown-Séquard,

Un mois environ après l'accident, le malade accuse une douleur assez vive dans le genou gauche, s'exagérant par les mouvements et s'accompagnant de rougeur et de gonflement des parties molles, avec épanchement assez abondant daus Tarticulation. Cette jointure seule est malade. En même temps apparition d'une plaque rouge, érythémateuse sur la fesse droite.

Les jours suivants, Tarthrite augmente d'intensité, le liquide intraarticulaire est plus abondant ; la rougeur se change en eschare.

Le 27 mars, 1 eschare a guéri, et l'arthrite s'est notablement améliorée ; les jours suivants, elle se dissipe complètement.

Le malade sortit deux mois après, pouvant marcher, mais conservant toujours de Tanesthésie prononcée à droite, un certain degré d'hyperesthésie et de l'affaibiisseraentdans le membre inférieur gauche.

Ces deux observations de plaie de la moelle, offrent des ressemblances remarquables. Il est probable que,

dans les dexrs, cas, la blessure intéressait le côté gauche de la moelle, d'où tous les résultats de Tliémisection spinale : paralysie de la motilité, avec hyperesthésie dans le membre inférieur gauche, anesthésie dans le membre inférieur droit. Chez les deux malades, on vit ^ s'établir une eschare unilatérale sur la fesse droite, et une arthropathie du genou gauche. Ces deux lésions paraissent bien se rapporter à des troubles de môme ordre, des troubles trophiques.

Voici une autre observation bien moins probante et que Tauteur donne comme un cas d'arthrites consécutives à un traumatisme de la moelle.

Obs. XI. — Commotion delà moelle. — Arthropathies (GuU, mém. ci.).

W. T. 38 ans. Le 22 janvier 1855, chute et commotion de la moelle.

Quelques jours après, paraplégie incomplète, avec nmgéur diffuse et gonflement des poignets et des chevilles.

Le gonflement ne dépendait pas tant d'une ejffusiondans la jointure que d'une œdème des parties environnantes. Les jointures étaient très-douloureuses, et c'était plutôt l'apparence de la goutte que celle du rhumatisme, car Terythème était plus rosé et l'œdème plus prononcé que dans le rhumatisme. Les mains étaient affectées comme les chevilles,

IJ affection des jointures persista pendant mars^ avril, mai et juin, et au commencement d'avril il y eut amélioration dans Tétat des membres inférieurs. En juin, le malade marchait sans aide. Il y avait de temps en temps des fourmillements dans les extrémités inférieures.

Rien ne prouve, dans cette observation, qu'un accès de goutte ou de rhumatisme n'ait pas coïncidé avec la chute. La commotion de la moelle n'est pas douteuse, mais il faut remarquer qu'elle ne donne lieu à aucun symptôme vers les membres supérieurs, et cependant Tautear signale, dès le début, une rougeur diffuse avec gonflement des poignets.

■'-•-%tf ^-m».-"* .VVV» -

Tels sont les cas d'arthropalhies consécutives à des myélites traumatiques que nous avons pu réunir. On voit que dans ces cas, il s'agit, en général, de lésions peu profondes, peu douloureuses, n'amenant point les graves désordres de Farticle que nous avons signalés dans une autre catégorie d'ai*thropathies spinales, dans celles qui surviennent chez les ataxiques.

Somme toute, ce parait être là un accident rare dans le cours de la myélite traumatique. Il en est de même, du reste, de la myélite traumatique expérimentale, MM. Hayem et Liouville ont fait de nombreuses expé- . riences sur les animaux dont les résultats sont consignés dans la thèse de concours de M. Dujardin-Beaumetz (De la myélite aigùe, Paris, 1872). Dans les traupaatismes de la moelle qu'ils ont produits, il est fait mention de troubles trophiques siégeant à la peau, dans les viscères, etc., mais non d'arthropathies. Cependant M. Brown-Séquard en a signalé, à la suite de traumatisme delà moelle, chez le cobaye (Soc. de biol., 1870). ?

Arthropathies dans la myélite spontanée [aiguë ou svb-

aiguë, circonscrite ou diffuse) .

Les premières observations sur ce sujet ont été publiées en 1831, parle professeur J, K. Mitchell (1), le père du chirurgien actuel. L'auteur y étudie les affections « rhumatismales » survenues sous Tinfluence de maladies spinales. C'est même en se fondant sur ces faits^ qu'il arriva à ranger le rhumatisme articulaire aigu parmi les affections de la moelle. Proposition au moins téméraire, et qui fit négliger pendant longtemps le côté vrai et original du travail de Mitchell. Les cas de Gull , celui de

(1) Americao Journal of the med. se, t, VIU, p. 55, 1831.

i -'tr^ai— ■-

jjcn:

-snn- - "EcK:-I*.i*

* V» " '.•r.<;r:;JL. -' . «- itr-

di«

jaci -?<

■^- f . . I . Ai»-

i.^j'i ~ i raeiineî

- iw'— -r *" - ■», . T—.i-

•nix

A^:?^ î:, ..-r;:-f2':,s le ÂKte- 3ic2ie imic-r. ^raiiiirs iC^T-ita^ .aie*;c*j-

ziL -tnarstianiies- . le luH^r-ci* -u^nai

temeniet le repos. En novetnbre rarticulation est chaude ettrès-enHée^ la rotule est soulevée par l'épancheinent, la douleur est intense surtout la nuit. Un mois aprèà^ douleur et sensibilité des lombes de la 8'àlal2«ver*èbro dorsale. Le genou va un peu mieux quoique toujours enflé, rouge et douloureux. Mais la cuisse et la jambe qui étaient auparavant absolument normales ont dépéri, surtout les muscles extenseurs de la cuisse et le groupe des gastrocnémiens et des péroniers qui sont fort affaiblis et ne répondent qu a de fortscourants électriques. Électricité appliquée au genou et aux muscles, guérison en trois mois. •

Depuis légère rechute qui a cédé promptement au même traitement.

L'auteur n'hésite pas à rattacher à une myélite circonscrite les lésions articulaires et musculaires constatées dans ce cas ainsi que dans ses trois autres observations. Il insiste sur ce fait que Tarthropathie a apparu comme symptôme initial de lai maladie spinale ; celle-ci ne se révélant que plusieurs mois plus tard, par les symptômes habituels et classiques (rachialgie, douleur en ceinture, fourmillements, etc). Les faits relatés pourraient facilement être interprétés autrement et rapportés au rhumatisme articulaire ; mais, vu l'autorité du chirurgien américain^ nous leur devions une mention spéciale.

Ârthropatkies dans la compression de la moelle.

{mal de Pott).

Les premières observations d'arthropathies spinales sont dues, Comme on le sait, à F. K. Mitchell, et se rapportent à la myélite et surtout au mal vertébral de Pott. . Voici, en substance, les deux observations fondamentales que rapporte cet auteur.

Obs.XIV.— En 1827, une malade atteinte de mal de Pott,présenta tout à coup les symptômes habituels du rhumatisme articulaire aigu des

senter des phénomènes de paraplégie. Plusieurs médecins appelés en consultation crurent à une méningite rhumatismale ou goutteuse. La paraplégie devint complète, et cependant ces gonflements articulaires continuaient à se produire de temps à autre. Quelques semaines avant la mort, on vit apparaître une tumeur volumineuse faisant saillie de chaque côté derrière les oreilles avec torsion du cou et de la face vers Tépaule droite.

L'autopsie n'eut pas lieu, mais il est très-vraisemblable qu'une carie de la colonne vertébrale a été le point de départ de ces symptômes variés.

Obs. XVI. — Mal de Pott lombaire. — Paraplégie avec flaccidité. — Arthrite spinale. — Guérison par les pointes de feu. (Par Michaud, sur la méningite et la myélite dans le mal vertébral. Thèse de Paris, 1871, 11™« observation.)

Il s'agit d'une jeune fille de 21 ans, observée à la Salpêtrière, paraplégique par mal de Pott depuis deux ans.

Le io septembre 1871, on constate que le genou gauche est notablement tuméfié; il présente le caractère d'une arthrite subaigiie, avec épanchement de liquide; la rotule est très-mobile, la pression douloureuse; pas de craquements.

Le membre inférieur gauche est le siège d'un œdème dur, un peu douloureux à la pression. L'articulation tibio-tarsienne offre aussi une tuméfaction bien accusée. On ne peut guère savoir exactement si l'articulation coxo-fémorale participe aussi à Taffection, mais on note une douleur assez vive que la malade rapporte à l'aine gauche. Du côté droit, ni œdème, ni douleurs.

Pendant les premiers jours du mois suivant, Tœdèmedu membre et le gonflement des jointures disparurent progressivement.

Obs. XVII. — Carie vertébrale. — Arthropathie spinale. (Bulletin med.

du Nord, 1874.)

Un malade âgé de 47 aus^ atteint de mal vertébral de Pott, fut prU de douleurs dorsales suivies bientôt de paralysie complète. Ces dive accidents étaient dus à une compression sans irritation de la xxxobV Mais bientôt les phénomènes d'irritation surviennent^ (convuli toniques et cloniques, douleurs fulgurantes, priapisme); en v temps on remarqua Tapparition des bulles à la régicfn sacrée |[ i jours après les genoux étaient le siège d'un gonflement manil les rotules étaient soulevées par Tabondance du liquide inl culaire*

Eix 4 e^ ^^ ^^^^^^'^^^^P^^^^'^^^^^^'^^ Progressive.

aas >^ ^ ^CV\ ' ^"^^^^ publiait un article dans lequel il si-

"^'^ N^ ^''^^tioiis des jointures des doigts survenues

atrophie musculaire progressive ; il regarde

V^tliie comme distincte de l'arthrite vraie,

^ ^^^7 goutteuse ou traumatique,, et comme

u^ -V - ^ïïialadie des centres nerveux, de même que

•^^ns musculaires (1).

ictères de cette arthrite se rapprocheraient

^^ rhumatisme noueux à sa première période.

^^seuses augmenteraient de volume^ et -les doigts

^^ient au niveau de chaque articulation malade

^* de nodosité.

^^tliropathies sont -elles réellement d'origine spi-

^e nature trophique, ou bien résultent-ellQs des

étions et des tiraillements que subissent les petites

^^^s par suite de l'atrophie de certains muscles et

^î^îépondérance de leurs antagonistes demeurés con-

^s? C'est là un point que nous ne nous chargerons

^e décider.

Moritz Rosenthal, dans son Traité des maladies ner- \:^ ^^es, cite un exemple curieux d'arthropathie dans ^^ophie niusculaire progressive (2).

^> ^ s'agit d'une femme de cinquante ans, atteinte depuis trois ans

^^^ï'opliie musculaire progressive, évoluant d'une façon classique, avec

-w ^^Ut par les extrémités supérieures et extension aux membres infé-

^^rs ; à moment, il survint sansaucv//ie trace de douleurs ni dHnflam*

^^ Cl) Remak, ueber den Einfluss des Nerven Systems auf Krankheiten ^^rKnocheiiundderGelenken.(Allgem.med,Centralzeitung,Berlin,1863), (2) M. Rosenthal, Haudbuch der diagnostic der Nerven-Krankhei- ^«n. p. 571.

Blum.

iJU't*». Ta ai iar»r a Ti»tmrh^ iiii»i:ir f un; jnwiiTumiif . 1 1*7 ait

.te.

ARTHROPATHIE DANS L'ATAXIB LOCOMOTRICE