ARTHROPATHIES CONSÉCUTIVES AUX PARALYSIES OU AUX

ATROPHIES LIMITÉES.

Nous avons étudié, jusqu'ici les lésions articulaires qui prennent naissance sous l'influence directe d'altérations du système nerveux central et qui sont essentiellement constituées par des troubles de nutrition. C'est ainsi qu'on a vu le ramollissement ou l'hémorrhagie d'un hémisphère cérébral se traduire par une hémiplégie et déterminer dans les articulations du côté paralysé une injection trèsprononcée des surfaces articulaires.

L 'hémisection de la moelle, certaines lésions organiques médullaires ont pu donner lieu à des arthrites avec épanchement. Enfin, l'ataxie locomotrice peut provoquer des arthrites toutes spéciales tant au point de vue de la cliniqpie qu'à celui de l'anatomie pathologique.

Dans cette première classe, l'affection nerveuse agis-sait immédiatement et directement sur l'état des jointures. Dans une autre catégorie de faits que nous allons passer en revue , les accidents qu'on constate du côté des jointures, ne relèvent que secondairement de l'affection nerveuse.

Arthropathies congénitales.

Certaittes théories accordent une influence étiologiqu^ prépondérante au système nerveux dans la production de ces arthropathies.

• Nous nous bornerons à donner un résumé des opinions émises sans entrer dans les détails d'exposition ou de

doctrine que renferme la thèse de concours de Robert, 1841.

Les malformations congénitales , qu'elles portent sur les articulations ou sur tout autre point de rorganisme, sont de deux ordres, ou elles dépendent d'une affection intra-utérine du fœtus, ou elles procèdent en remontant plus haut de la fécondation ou du nis^us fornmtwus.

n est donc impossible d'entreprendre l'étude des déformations articulaires conerénitales, sans faire intervenir à la fois le nouveau-né malade et ses ascendants.

L'hérédité se présente là sous des aspects tout à fait particuliers. Les maladies transmises reproduisant les affections identiques des parents ne prêtent pas au doute. Le fils du goutteux, goutteux lui-même, a subi une hérédité directe indiscutable. Il en est autrement des malformations, sans équivalent chez les parents et qui relèvent tout au plus d'une hérédité déviée. Le père et la mère ayant donné naissance à un enfant affecté d'un pied bot congénital ou d'un bec-de -lièvre, sont exempts de cette lésion dont on ne retrouve pas d'exemple, si haut qu'on remonte dans leur ascendance. Est-ce à dire que la lésion soit indépendante de l'influence des procréateurs ?

Ce problème a préoccupé de nombreux observateurs, et on peut dire que tous ceux qui en ont cherché laborieusement la solution ont abouti à ces mêmes conclusions. L'état nerveux, cérébral surtout, des parents, peut se traduire par des malformations du produit, et toutes les fois qu'un enfant naît avec une déformation, qii^e qu'elle soit, il importe de s'enquérir de la santé nerveuse des ascendants.

Morel, dans ses études sur les dégénérescences, a

''^xxs articulaires. C'est cette théorie que M. Jules ^'^érin (1) a reprise et défendue. Pour lui, la lésion du ^"y s tème nerveux amène une rétraction convulsive du sys- ^^xrxe musculaire qui entraîne à sa suite une déviation ar- ^^^iilaire se produisant dans le sens de la rétraction. Cette ^^tTaction se caractérise, de plus, par un fait anatomique, ^^ transformation fibreuse du muscle.

Ces propositions de M. Jules Guérin ont été combattues, 1b. dernière surtout. S'appuyant sur les recherches de M. Broca et des membres de la Société anatomique (2), on peut nier Texistence de la transformation fibreuse et ne plus accorder à la théorie de M. Jules Guérin, au moins telle qu'il Ta formulée, qu'un intérêt historique^

Il n'est point à dire cependant que des lésions du système nerveux central , ne puissent occasionner des altérations articulaires. Nous en avons un bel exemple dans une observation de M. Michaud (3). Il s'agit d'une femme de ; 70 ans , atteinte de double pied bot varus équin congénital, et n'ayant jamais offert pendant sa vie de symptômes d'une maladie de la moelle. A l'autopsie, on trouva les muscles peu développés , bien que sains d'apparence. La moelle offre deux foyers, l'un dorsal, l'autre lombaire de myélite scléreuse ; la lésion semble être congénitale.

La paralysie d'un certain groupe de muscles peut

(1) Mémoires sur le pied-bot congénital, 1838, 1839. — Gaz. méd. d, Paris, 1837, 1838, 1842.

(2) « Du mois d*août 1849 au 1*^' janvier 1852, il a été montré à la Société anatomique 22 pieds-bots ; dans aucun, il n*y avait de transformation des muscles. (Bullet. Soc. anat., 1851, Compte-rendu annuel par le D"" Leudet.)

(3) Archives de physiologie, 1870.

aussi , avons nous dit , être envisagée comme cause de déviations articulaires congénitales. Et, en effet, dans les cas de main-bote, par exemple, il est presque de règle d'observer la paralysie très-souvent incomplète et presque toujours inégale des divers muscles du membre supérieur. Dans certains cas de pied bot-congénital , on a constaté , et dès la naissance , la paralysie et la dégénérescence graisseuse de tous les muscles ou d'une partie des muscles de la jambe. Mais il faut faire remarquer que notamment dans ces derniers cas , les muscles atteints n'étaient pas ceux qui , par leurs contractions , se seraient opposés à la production de la diffformité. De telle sorte que souvent, sans vouloir subordonner l'une à l'autre, la lésion articulaire à la lésion musculaire, on pourrait les rapporter à une même cause primitive , à une même influence trophique.

Gonmie on voit, ces faits de malformation con^génitale sont de nature complexe et nous partageons complètement l'opinion de M. le professeur Vemeuil, qui veut étal)lir des classes dans les luxations dites congénitales.

En 1 866 , à la Société de chirurgie, il a soutenu, avec des faitsàrappui, l'opinion que certaines luxations coxo-fémorales, réputées congénitales par tous les auteurs, ne méritaientpas ce nom, qu'elless'étaient produites plusoumoins longtemps après la naissance en vertud'une cause méconnue jusqu'à ce jour : la paralysie des muscles pelvitrochanteriens consécutifs à la paralysie essentielle de l'enfance. Ces faits rentrent dans notre étude et doivent être rangés dans la classe des artbropathies consécutives à des paralysies limitées.

Nous venons ainsi d'indiquer sommairement la part que le système nerveux, par l'intermédiaire du système

^.jtfUSpâk

"^^^Xisciilaire, peut prendre à la production 'des arthropa- **^^es congénitales. La coïncidence que nous avons signa- ^^ entre les lésions nerveuses et les déformations articu- -^^res n'est pas la règle. S'il est assez fréquent, par exemple, de rencontrer chez le même sujet un spina- ^ifida et un pied bot, il est encore plus fréquent de rencontrer ces deux affections isolées. L'observation de M. Michaud, de myélite scléreuse, ayant déterminé la production d'un pied bot varus congénital reste jusqu'à présent isolée ; dans les autres cas de cette déformation, où l'examen microscopique de la moelle a été fait, on n'a pu constater de lésion nerveuse centrale (1).

Nous pouvons donc conclure en admettant l'existence de déformations articulaires, reconnaissant pour cause une lésion du système nerveux, qui a amené ime rupture de l'équilibre musculaire. Mais très-souvent cette liaison nerveuse ne peut être démontrée, et l'on est obligé, si l'on veut expliquer la production de la difformité, de . recourir à d'autres hypothèses. Quelquefois on pourra invoquer, avec apparence de raison, des influences mécaniques subies par le fœtus pendant là vie intra-utérine : c'est la théorie de Gruveilhier. Plus souvent encore, on sera amené à regarder la difformité articulaire comme une malformation primitive du squelette existant par elle-même, comme un trouble survenu dans la nutrition et le développement régulier des organes.

Arthroyathies acquises.

Un premier point à mettre en relief, c'est le peu de tendance qu'ont les paralysies occupant une portion

(1) Thorens. Du pied-bot varus congénital. Paris, 1873.

étendue du système musculaire à produire des artliropathies appréciables. Lorsque, par exemple , tous les muscles d'un membre sont paralysés, comme dans Tliémiplégie, que ces muscles 6oient paralysés avec résolution ou avec contracture, leur altération fonctionnelle ne produira généralement pas de lésions articulaires autres que celles que Ton peut rapporter à Timmobilité des jointures. Dans ces cas, les lésions imputables au repos prolongé sont le plus souvent peu considérables.

C'est donc surtout dans les cas de paralysie ou de contracture partielle des muscles que se produisent ces arthropathies secondaires.

On sait qu'à l'état de repos, lorsqu'il n'existe aucun trouble musculaire, une articulation ne reste pas soumise aux simples lois de la pesanteur, mais que le système nerveux agit d'une façon continue par l'intermédiaire du système musculaire. Dans le muscle à l'état de repos, ^e tonus musculaire s'exerce, comme on peut l'apprécier sur un sujet qui vient d'être frappé d'une attaque d'apoplexie. Il s'est produit par exemple une hémorrhagie abondante dans la profondeur de l'hémisphère central du côté droit. Il en résultera une hémiplégie complète du côté gauche ; le malade est plongé dans le coma le plus profond, et U y a une résolution générale des membres. Si l'on vient à soulever le .bras gauche et qu'on l'abandonne ensuite à lui-même, on le verra retomber absolument comme une masse inerte, tandis que du côté opposé la même expérience donnera généralement un résultat un peu différent. Le membre soulevé cédera bien à la sollicitation de la pesanteur, mais beaucoup moins com-

plètement : la chute du bras sera moins rapide , et les mouvements des jointures seront moins étendus.

Ainsi donc, une articulation chez un sujet sain n'est jamais à l'état de repos ; elle est sollicitée par ce travail continu des masses musculaires qui peuvent la mouvoir, travail des muscles que Ton désigne sous le nom de tonu$ musculaire.

Lorsqu'au contraire cette perte de tonicité, au lieu d'être générale, est partielle et limitée à une portion du système musculaire, il survient des déformations des membres parfois tellement exagérées que les surfaces articulaires peuvent se luxer, soit complètement, soit incomplètement.

Aussi ne saurions-nous trop insister sur ce point que ces altérations articulaires sont indirectes. Non-seulement elles ne se produisent pas sous l'influence immédiate de la lésion nerveuse, mais ce ne sont même pas les muscles que la lésion nerveuse a paralysés ou atrophiés qui produisent l'arthropathie, ce sont les muscles antagonistes , muscles sains dans lesquels pçrsiste le tonus musculaire dont l'action n'est plus contrebalancée par le tonus des muscles paralysés.

Toutefois les choses ne se passent pas toujours de la sorte , une maladie nerveuse à manifestations musculaires ne se traduit pas toujours dans le muscle par de la paralysie ou de l'atrophie, mais elle peut s'a(> cuser par de la contracture, auquel cas c'est le muscle atteint qui produit les lésions articulaires.

En somme, c'est à la perturbation de la tonicité musculaire, augmentation ou diminution, que sont dues la déformation et l'arthropathie.

Dans toutes les maladies à lésions organiques connues

dirons qu'on a pu observer des luxations du genou consécutives à la paralysie infantile.

C'est surtout dans la myélite diffuse que la contracture joue un rôle considérable. On observe alors la destruction des cornes antérieures de la substance grise, et en même temps la sclérose des faisceaux lartéraux ; que du côté des muscles on a des atrophies irrégulièrement distribuées, et de la contracture dans les parties qui ont échappé à Tatrophie, Cependant, malgré ces conditions en apparence avantageuses à la production des luxations, ce ne sont guère que des attitudes vicieuses que Ton constate sans luxations ni subluxations, ce qui tient souvent à la rapidité avec laquelle la maladie se termine par la mort. Il est à remarquer que ces lésions articulaires se forment plus facilement dans les petites jointures des extrémités que dans les grandes articulations de la continuité des membres. Les pieds-bots consécutifs à la lésion des muscles de la jambe et du pied en sont un exemple ; les luxations des phalanges les imes sur les autres, dans le cas do paralysie des interosseux, en sont un autre exemple assez fréquent.

La cause productrice augmente généralement avec le temps. Le muscle sain dont la tonicité produit une déformation, se raccourcit en eflFet de plus en plus à mesure qu'une portion de surface articulaire a été abandonnée par Tos déplacé. La surface ee recouvre de productions de nouvelle formation qui s'opposent souvent complètement, au retour de la jointure à sa position normale môme, après la ténotomie.

Pour étudier avec fruit les désordres articulaires qui se produisent à la suite de certaines paralysies ou atrophies limitées, il faut connaître exactement quels sont

les effets que produit riminobilisation sur les jointures.

Cloquet (1), Bonnet (2), Malgaigne (3), ont étudié les effets de l'immobilité sur les articulations. Teissier (4) reprit ces travaux avec soin et arriva aux conclusions suivantes.

L'immobilité prolongée occasionne :

1° La raideur des muscles qui environnent l'articula tion ; 2" Tépanchement de sang ou de sérosité sanguinolente dans l'intérieur de la cavité articulaire ; on n'y rencontre jamais de caillots; 3° l'injection de la synoviale et la production de fausses membranes ; l'altération des cartilages qui se présente sous la triple forme de gonflemeut, de ramollissement et d'érosion; Tadhérence des parties osseuses dénudées par des tractus fibreux allant de l'une à l'autre.

On peut diviser les chirurgiens qui se sont occupés de cette question en deux classes : les uns, comme Cruveilhier, n'admettent pas d'altération à la suite de l'immobilité prolongée, les autres se rangent à l'opinion do Teissier.

Plus récemment, Reyher (5) a publié un mémoire sur ce sujet. L'auteur allemand a immobilisé chez les chiens, au moyen d'appareils plâtrés, les membres postérieurs soitdaiis l'extension, soit dans la flexion. Il a constaté que dans ces conditions les muscles s'altéraient les premiers. Au bout de vingt-trois jours ils étaient amaigris

(1) Ankylose, Dict en 30 v.

(2) Maladies des articulations, p. 67.

(3) Traité des fractures, p. 32. — Leçons d*orthopêdie, p. 195.

(4) Gaz. méd. de Paris, 1841, p. 625.

(5) Ueber die Veraenderungen der Gelenke bei dauernder Ruhe. Deutsche Zeitschrifift fur chirurgie, III, p. 189. Revue des se. méd., 1874, p. 244.

formes de transition entre le tissu cartilagineux et le tissu conjonctif.

Chez un vieillard présentant des lésions identiques et

ne pouvant être rapportées qu'au repos prolongé de Tar-

. ticulation du genou, il a constaté des altérations tout

analogues à celles qu'il a produites expérimentalement

chez le chien.

Dans une seconde série d'expériences, Reyher a enlevé l'appareil plâtré au bout d'un certain nombre de jours, puis il fit exécuter aux articulations des mouvements assez étendus. Examinant les articulations qui . avaient été immobilisées pendant trente jours et soumises ensuite aux mouvements forcés, Reyher a trouvé, dans leur intérieur, une sécrétion exagérée de synovie teinte de sang.

Dans d'autres articulations immobilisées durant cent trente-trois jours, il a constaté l'injection des franges synoviales, le gonflement du ligament muqueux des replis synoviaux de nouvelle formation très-vascularisée.

Le même état se rencontre chez l'homme dans les articulations de malades retenues longtemps immobiles, et qui ont pu exécuter quelques mouvements dans les derniers temps de leur vie.

De ses expériences et de quelques faits cliniques, Reyher conclut que l'immobilité amène la dégénérescence des cartilages articulaires, leur transformation en tissu conjonctif; mais cette lésion est exactement limitée * aux points où ces cartilages cessent d'être en contact les uns avec les autres, et jamais elle ne conduit à une ankylose fibreuse ou cartilagineuse.

Quand, au contraire, l'immobiKté a été interrompue

et que des mouvements se produisent dans T articulation, ils y détermineraient un travail inflammatoire qui peut aboutir à Tankylose fibreuse et cartilagineuse.

Ces expériences sembleraient confirmer la théorie de Volkmann sur la production des épanchements articulaires dans les articulations maintenues longtemps immobiles; d'après cet auteur, le raccourcissement de la capsule et des ligaments, dû à l'immobilité, limite considérablement les mouvements, et ceux-ci môme peu étendus, ne peuvent se produire sans provoquer une sorte d'entorse de T articulation, entorse qui devient la cause d'un épanchement inflammatoire.

Néanmoins cette étude de Tinfluence de l'immobilité sur les articulations est encore peu avancée, et il est nécessaire de faire de nouvelles recherches pour expliquer certains faits cliniques (1) qui sont en contradiction avec les données de Texpérience.

Lorsqu'on a affaire à la paralysie d'un groupe musculaire, de celui qui est innervé par le sciatique poplité externe, par exemple, on voit, au début, que les moilvements passifs sont produits sans difficulté.

Mais, au bout d'un certain temps, par suite de la tonicité des muscles sains, le pied se trouve entraîné en arrière, de façon que le talon soit rapproché de l'axe du membre. Ce mouvement n'est arrêté que par la disposition des surfaces articulaires, les ligaments et la résistance des parties molles.

A leur tour, les ligaments et la synoviale subiront des changements au bout d'un certain temps, s'allongeant à

(1) Encore récemment, dans la Revue photographique, 1872, M. Gombault a rapporté uii cas de flexion permanente des deux membres infé« rieurs avec intégrité des articulations^

la partie antérieure, où les surfaces articulaires sont les plus éloignées, pour se raccourcir en arrière, où se trouve la disposition inverse. Les altérations mettent un temps très-long, des mois et des années, à se produire.

On comprend facilement que, grâce à cette nouvelle situation de l'articulation, une partie des surfaces des cartilages d'encroûtement ne se trouve plus en contact avec la partie cartilagineuse du côté opposé.

n peut alors se produire deux chose».

Dans certains cas, il y a altération velvélique et fonte des cellules cartilagineuses, qui finissent par amener la disparition des surfaces.

D'autres fois, il se fait d'abord une vascularisation partant de la synoviale qui précède la disparition du cartilage. Consécutivement, il peut survenir des raideurs articulaires.

Ainsi, premier stade, usure cartilagineuse, raideur, diminution des mouvements passifs. Dans une seconde période, surtout chez les jeunes sujets, on voit survenir des déformations par suite de la répartition inégale de la pression sur les différents segments osseux.

• Les changements dans la conformation des diverses articulations sont dus à l'accroissement dans une position vicieuse des os, plutôt qu'à des déplacements et à des subluxations. Peu à peu on arrive aux déformations du pied équin paralytique.

Nous rapportons ici deux cas d^altératipn de pied-bot paralytique, décrits par Adams (1) et qui m'ont été communiqués par M. le docteur Thorens.

(1) Adams. Club foot its causes pathology and treatment* 2® édition, Londres, 1873, p. 382.

Obs. I. — Pied-bot équin-varus de date ancienne dû à la paralysie d'un ou plusieurs des muscles extenseurs du pied, surtout de l'extenseur commun des orteils et des péroniers.

La jambe était très-atrophiée, le calcanéum relevé^ dans une extension complète, et très-oblique en dedans, Tavant-bras fortement dévié, et les orteils recourbés et fléchis.

Luxation incomplète de l'astragale en bas et en avant, produite par Tobliquité du calcanéum, par suite de la contraction et de la rétraction permanente du triceps su rai ; luxation incomplète du scaphoïJe en dedans, dç telle façon que son bord interne et supérieur s'applique contre la malléole interne, la moitié externe de la tète de Tastragale restante découvert. Ce déplacement du soaphoïde était dû principalement à la rétraction des muscles jambiers, antérieur et postérieur. Le cuboïde était incomplètement luxé sur le calcanéum, mais ce déplacement était moindre que celui du scaphoïde sur l'astragale. Les cartilages articulaires du tiers antérieur de la surface articulaire supérieure de Tastragale et de la moitié externe de la tète du même os, n'étaient recouverts que par les ligaments ; ils étaient usés irrégulièrement, et par place avaient complètement disparu. L'os mis ainsi à nu, était considérablement atrophié ; sa couche corticale, réduite à l'épaisseur d'une mince feuille de papier, cédait à la moindre pression ; les aréoles du tissu spongieux étaient agrandies, remplies d'une substance graisseuse, comme dans les cas de lésions scrofuleuses des os et des articulations chez les jeunes sujets

Obs. II. — Pied-bot équin-varus de date ancienne dépendant d'un état

spasmodique des muscles.

La jambe est atrophiée, mais bien moins que dans le cas précédent. Le calcanéum est relevé, et l'avant-pied est renversé en dedans; mais les orteils sont relevés, de telle façon que la première phalange de chacun fait un angle droit avec le métatarsien correspondant ; il s'était même produit une luxation incomplète en haut de la première phalange de chacun des orteils, laissant à découvert la plus grande portion de la tète du métatarsien correspondant. La partie du cartilage articulaire ainsi mise à nu était usée irrégulièrement. Le$ secondes et troisièmes phalanges des quatre derniers orteils étaient recourbées en bas, faisant un angle droit av^c la première phalange correspon lante. La seconde phalange du gros orteil ne présentait pas la^méme flexion ; mais tout l'orteil était dWié en dedans, de telle

sorte que Tongle regardait direlement en dehors,' et que sa face inférieure était appliquée contre le bord externe du second orteil.

Lorsque, au lieu d'un groupe musculaire, un muscle seul est paralysé, il peut se faire également des déformations et des altérations consécutives dans la forme et les rapports des articulations que ce muscle est destiné à mouvoir à l'état normal. Comme exemple des altérations qui peuvent survenir dans ces conditions, nous choisirons le longpéronier latéral.

« Dès que lé long péronier latéral est paralysé, le premier métatarsien s'élève progressivement, entraînant après lui le premier cunéiforme et le scaphoïde, de telle sorte que la courbe de la voûte plantaire diminue peu à peu et finit par disparaître complètement ; le pied devient plat. Si alors on examine la face plantaire, on remarque que sa moitié antérieure regarde au dedans, c'est-à-dire que le pied est varus dans sa moitié inférieure. Il en résulte que le pied ne peut pas poser à plat sur un plan horizontal, et que, dans la station debout, la partie antérieure du pied ne touche le sol que par son bord externe. En vain, le malade essaye-t-il d'abaisser la tête de son premier métatarsien, alors qu'il a perdu la faculté de contracter son long péronier latéral; en vain, lui voit-on fléchir instinctivement son gros orteil par la contraction énergique de l'adducteur et du court fléchis{?.eur de ce dernier, pour trouver un point d'appui sur le bord interne de son avant-pied, la saillie sous-métatarsienne reste élevée et ne peut toucher le sol.

Or, voici la série d'accidents dont il ne tarde pas à souffrir après une longue marche et pendant une station prolongée. Il éprouve d'abord un engourdissement , des

Blum. G

founnillement< . puis des picotements avec une grande fatigue dans la plante du pied. Plus tard, il se plaint de douleurs \ives. situées en avant et au-dessus de la malléole externe . et qu'il attribue ordinairement à ime foulure le pied, selon son expression, lui ayant tourné). A dater de ce moment . il s'aperçoit que son pied tourne de plus en plus en dehors et quil reste dans cette attitude ; alors, est-on appelé à examiner le malade , on constate qu'il est affecté d'un pied plat ralgus doulourev.x. et que les muscles court péronier latéral, ou long extenseur des orteils . et quelquefois ces deux muscles à la fois sont contractés. »

Tel est, d'après M. Duchenne (1) le mode de développement de ce qu'il appelle le j>/^rf 7;/^ f valgus doulouretix Mais cette théorie n a pas été acceptée par tout le monde-

M. le professeur Gosselin a imposé à cette maladie le nom de tarsakrie des adolescents. Pour lui, la maladie serait constituée par une arthrite sèche chronique , d'origine diverse , dans laquelle la douleur amène par réflexe , comme dans beaucoup d arthrites , la contracture musculaire , et consécutivement la déviation. Le savant professeur insiste surtout sur la marche de Taffection et sur les lésions qu'il a rencontrées dans un cas dont il eut Foccasion de faire Tautopsie.

Nous rapportons en détail, à cause de leur importance, les lésions des parties constituantes des articulations malades (2) qu'il a rencontrées.

Synomales. — Elles étaientpeu malades et se faisaient remarquer surtout par une grande sécheresse ; en les râ-

(1) Electrisation localisée, 2® édition, p. 805.

(2) Cabot. De la tarsalgie. Th., Paris, 1866.

clant avec le dos du scalpel, il était impossible d'en détacher la moindre goutte de synovie , contrairement à ce qui avait lieu pour les jointures du côté sain, où la synovie était très-abondante et pouvait être ramenée sous forme de longs filaments. Outre cette sécheresse vraiment remarquable , on trouvait une vascularisation peu étendue au niveau du ligament intérosseux calcanéo-astragaléun. Les ligaments ne présentaient rien de particulier, ni laxité anormale , ni raccourcissement appréciable.

Cartilages. — Les lésions les plus considérables portaient sur les cartilages. Ils étaient généralement amincis sur la tête deTastragale, sur la facette correspondante du scaphoïde , sur la poulie astragahenne et sur la facette cuboïdienne du calcanéum. Par suite de cet amincissement , ils avaient perdu la teinte d'un blanc mat qu'ils ont à l'état normal ; ils avaient presque partout une teinte violacée et bleuâtre , due au tissu osseux sous-jacent ; par places , ils étaient ulcérés , notamment sur la tête de l'astragale, sur la poulie du même os et sur la facette cuboïdienne du calcanéum ; en plusieurs de ces points , la couche cartilagineuse avait totalement disparu avec la lamelle cartilagineuse , dont il était impossible de retrouver la moindre trace sur les limites de ces pertes de substance intéressant toute son épaisseur; le cartilage était inégal, dépoli ,irrégulier à la vue et au toucher ; on distinguait de petites saillies et de petites dépressions caractéristiques de l'état velvé tique. Nulle part, on ne rencontrait ni corps étrangers, ni gouttes cireuses comme on en voit si fréquemment dans les arthrites sèches , surtout dans le morhis coxrTy seuilù.

Les os étaient également altérés. Une section verticale

plète suivant les points qu'on examine, La disparition du cartilage s'explique par la chute successive de ses éléments cellulaires ; car, lorsque ces éléments ont disparu, la substance fondamentale privée de ses moyens de nutrition, ne tarde pas à disparaître à son tour.

Cette altération ne diffère pas Mstologiquement de celle qu'on observe dans les arthrites traumatiques et rhumatismales. Elle ne diffère pas non plus des modifications secondaires qui surviennent dans les cartilages des tumeurs blanches, à la suite d'une ou de plusieurs poussées inflammatoires.»

Pour M. Jules Guérin, la maladie consisterait en une déviation du pied par rétraction musculaire dérivant d'une excitation cérébro-spinale directe ou d'une action réflexe analogue à celle qui produit les autres déviations du pied et à laquelle vient à un moment donné s'ajouter, par une cause le plus souvent inappréciable, un nouvel éléînent, la douleur.

Pour M. le professeur Le Fort, les phénomènes de la tarsalgie , avec pied plat , seraient dus à une autre cause. 11 l'attribue à une arthrite tarsienne, amenant à sa suite un ramollissement et un allongement du ligament calcanéo-cuboïdien et scaphoïdien. La voûte du pied n'étant plus maintenue pendant la marche par la résistance passive de ce ligament, ne peut plus être soutenue que par la contraction active des péroniers et du jambier antérieur^ de là ces douleurs dans la marche, causées par une contraction inconsciente, mais violente et prolongée de ces muscles, douleur qui disparaît momentanément par le repos, mais qui reparaît aussitôt parla marche. La durée des instants pendant lesquels la

marche est possible, diminue dans la môme journée au fur et' 1, mesure que les alternatives de marche et de repos forcé ont été plus fréquentes. En raison de T origine qu'il donne à l'affection, M. le professeur Le Fort a été amené à employer un traitement très-différent de ceux qui sont en usage. Il rétablit artificiellement la forme normale du pied, en appuyant sur la tête du premier métatarsien et sur le talon ; dans cette position, il prend le moulage de la voûte du pied rétablie^ et dans ce moulage fait établir une semelle bombée e.-o liège, que le malade place dans sa chaussure. Pendant le traitement à l'hôpital^une semelle de gutta-percha, moulée sur la forme normale du pied et servant de chaussure, constitue l'appareil. Ce traitement a donné à ce chirurgien, depuis qu'il l'emploie, des succès constants etleplus souvent complets, après quelques semaines ou au plus trois mois de traitement, sans que le malade cesse de marcher ; car une fois l'appareil placé et la voûte du pied maintenue artificiellement, la douleur, dans la marche, disparaît. M. Le Fort, de qui je tiens ces détails, se réserve de publier, sur ce point, un travail spécial, appuyé sur l'observation de ses malades.

Sans nous prononcer entre ces diverses opinions, nous avons pensé qu'il était utile de les signaler afin de montrer par un exemple combien il était quelquefois difficile d'établir la relation de cause à efi'et entre la lésion articulaire et l'affection musculaire ou nerveuse.

Selon que l'on attribue une influence étiologique prépondérante à la lésion articulaire ou à la lésion musculaire, on classera la tarsalgie dans les afiections rhumatismales ou bien dans les arthropathies consécutives à une maladie du muscle ou des nerfs qui l'innervent.

ARTHROPATHIES HYSTÉRIQUES.

Brodie (1), le premier, sépare des aflTections inflammatoires des articulations un certain nombre d'arthropathies douloureuses qu'il désigne sous le nom de maladie arti^ culaire hystériqvs. Il leur donna cette dénomination, bien qu'il eut observé cette aflFection chez Thomme, uniquement pour établir leur rapport avec les aflTections du système nerveux.

John Hilton (2) cherche à rattacher les névralgies articulaires aune aflfection des organes génitaux qui seraient le point de départ de réflexes aboutissant à T articulation coxo-fémorale par l'intermédiaire du nerf obturateur.

Barwell (3) considère la maladie comme ayant un point de départ dans les centres nerveux, et partage complètement l'opinion de Brodie. Tout récemment, M. James Paget a décrit ces faits sous le titre de : Leçons cliniques sur la simulation nerveuse d'aflTections organiques.

En France ces aflFections furent spécialement étudiées à la hanche sous la dénomination de coxalgie hystérique par MM. Robert (4), Verneuil (o), Crolas (6), PhiHppeaux(7).

(1) Pathological and surgical observations on diseases of the points. London, 1832. — Lectures illustratives of certain local nenrous affections. London, 1837.

(2) On the influence mechanical and phjsîological rest in the treatment of accidents and snrgical diseases. London, 1863.

(3) On diseases of the joints. London, 1865.

(4) Clinique chirurgie, 1860, p. 453.

(5) Gazette hebdomadaire, 1865.

(6) Th., Montpellier, 1867.

(7) Traité de thérapeutique de la coxalgie, Paris, 1867.

Les travaux de MM. Gosselin et Duplay (1) ont mis en relief quelques idées nouvelles en en distrayant, sous le nom de périarthrite, un certain nombre d'états morbides jusqu'alors confondus avec les arthralgies.

Nous avons enfin sur ce sujet les recherches de MM. Bourneville et Voulet (2).

En Allemagne, les recherches n'ont abouti qu'à des conclusions assez confuses. Stromeyer (3) le premier donna une description de cette maladie. Wernher (4) ne nie pas la relation qu'il peut y avoir entre les coxalgies nerveuses et les maladies du système nerveux, mais il rejette l'hypothèse d'une affection hystérique. Il est vrai de dire que toutes ses observations se rapportent à des sujets âgés de 8 à 12 ans et que probablement il a eu affaire à des ostéites épiphysaires.

Meyer (b) et Esmarck (6) partagent la même opinion et considèrent l'affection comme appartenant à la classe des névralgies ou des hy peresthésies périphériques et siégeant dans les nerfs de la peau ou des parties avoisinantes.Enfin Berger (7) de Breslau, dans un mémoire que j'ai traduit dans les Archives générales de médecine (mars 1874), adopte le terme d'arthronévr algie pour désigner les né-

(1) Arch. gén. de méd., 1872 et 1873.

(2) De la contracture hystérique permanente. Paris, 1872.

(3) Handbuch der Chirurgie, 1844. — Ehrarungen ûber local neurosen Hannover, 1873.

(4) Deutsche Zeitsch. fur Chir., t. I, p. 1, 1872.

(5) Berl. Kl. Woch., 1874, p. 310*

(6) Gelenkneurosen. Kiel, 1872.

(7) Berl. Kl. Woch., 1873, n©» 22, 23, 24. — Deutsche Zeitschrift fur medicin, 1874, n*' 49.

vralgies des filets nerveuxsensitifs se rendant à Tarticulation ou aux parties avoisinantes.

Il est bien entendu que ces expressions névralgies des articulations, arthr algies hystériques veulent simplement dire contractures musculaires douloureuses (1) simulant de véritables arthropathies, en ce sens que le plus souvent la douleur siège au niveau des articulations ou au moins présente là son maximum d'intensité et qu'elle entraine l'immobilité de l'articulation ou sa déviation dans un sens déterminé. Douleur, immobilité, contracture des muscles périphériques, déviations, longue durée possible de ces phénomènes, telle est la caractéristique essentielle de ces accidents.

Les névralgies articulaires se lient d'une façon intime à rhystérie et nous ajouterons à l'hystérie invétérée. Très-généralement ce sont les femmes à grandes attaques, hémianesthésiques et ovariennes qui présentent à un moment donné dans le cours de leur aflFection de ces contractures qui simulent la maladie articulaire; pour tant on peut observer cet accident comme premier phénomène de rhystérie au même titre que la toux hystérique, par exemple.

La maladie est ordinairement monoarticulaire, mais, il n'est pas sans exemple que plusieurs articulations aient été atteintes tantôt simultanément (Remaliy observations 33, 3S, 36), soit consécutivement (observation de Lefort) .

Certaines articulations semblent présenter une prédisposition particulière à la production de la névralgie.

(l) Consulter à ce sujet I. Straus, Bes Contractures, (thèse d'agrégation iSlo.)

Esmarck, dans une statistique que nous admettons avec réserve, a réuni 75 cas ainsi répartis :

Genou 38

Hanche 18

Main 8

Pied 7

Epaule 4

Les causes de ces contractures sont fort variées. Telles sont toutes celles qui peuvent engendrer Thystérie, Téducation irrationelle, une lésion utérine, la puerpéralité, la conception, les hémorrhagies, la puberté, etc., certaines affections génito-urinaires (pierre, rétrécissements, masturbation, métrite), une affection gastrique, etc. Enfin divers désordres psychiques (frayeur, crainte de la maladie) ont été notés comme pouvant déterminer la maladie nerveuse articulaire.

Le début peut être ''soudain. La malade vient d'éprouver une crise ou une série de crises à la suite desquelles la contracture s'établit. D'autres fois les choses ne se passent pas ainsi ; il se manifeste une douleur siégeant au niveau de T articulation et qui présente des caractères variables: lancinante, pulsative^ térébrante. Phénomène important, elle ne trouble presque jamais le sommeil et apparaît avec une nouvelle intensité au réveil de la malade.

Cette douleur occupe ordinairement le côté externe de l'articulation, surtout pour la hanche et le genou ; elle est souvent três-vive, rémittente avec exacerbations et se prolonge le long du membre.. On peut quelquefois la calmer par une forte pression et l'augmenter au contraire par le simple contact ; dans d'autres cas elle s'exaspère

à chaque exploration et s'accompagne d*une hyperesthésie considérable de la peau.

La pression des surfaces articulaires Fune contre l'autre n'est pas douloureuse.

Quoiqu'il en soit du mode de début, l'articulation douloureuse est immobilisée par la contracture des muscles qui la recouvrent, tout mouvement volontaire ou communiqué est impossible et le membre rendu rigide prend une attitude fixe en rapport avec le siège des muscles contractures et le degré de la contracture.

A une époque plus ou moins avancée peuvent survenir, dans la longueur apparente du membre, des changements qui simulent ceux produits par une maladie articulaire vraie. Fait capital, sous l'influence du chloroforme et

des anesthésiques, la contracture cesse complètement pour reparaître aussitôt que le malade n'est plus sous r influence de l'anesthésie, et il est impossible de profiter de cette anesthésie pour redresser et surtout maintenir le membre dans une situation normale.

L'observation suivante qui m'a été communiquée par M. Le Fort en est un exemple frappant.

Obs, XXVm. — Coxalgie et pied-bot hystériques.

La nommée Warl... (Rose), couturière, âgée cle 18 ans, mariée, entre à l'hôpital Lariboisière le 27 mars 1872 pour se faire traiter d'une coxalgie. Elle nous donne les renseignements suivants: Il y a vingt mois, à la suite d'un accouchement, elle aurait eu une péritonite qui la retint au lit pendant trois mois et demi. On Taurait ensuite traitée pour un catarrhe utérin pour lequel on aurait fait de nombreuses cautérisations au nitrate d'argent et deux cautérisations au fer rouge.

Les accidents avaient disparu lorsque la malade, en montant un escalier, sentit une crampe subite dans la jambe gauche. A partir de ce moment, la jambe présenta de la faiblesse et de Tengourdissement.

Les contractures hystériques, qui simulent à s*y méprendre des lésions articulaires, par Timmobilisatiôn de la jointure et la forme qu'elles lui impriment, peuvent être exceptionnellement de courte durée; mais, habituellement, eUes persistent longtemps, et Ton a alors ce que les auteurs décrivent sous le nom de contracture permanente des membres.

Nous avons montré plus haut, par la statistique d'Esmarck, que le genou et la hanche étaient les articulations les plus généralement atteintes.

On a tenté plusieurs fois d'établir des types cliniques correspondant au siège de la contracture permanente ; MM. Bourneville et Voulet, dans leur livre sur la contracture hystérique permanente, reconnaissent les localisations suivantes :

Tantôt elle n'affecte que Tun des membres inférieurs ou supérieurs (forme hémiparaplégiqùë) ; tantôt les deux membres inférieurs (forme paraplégique) \ d'autres fois elle frappe les deux membres d'un même côté du corps {hémiplégique)'^ enfin, elle envahit à la fois les quatre membres (générale) .

Il ne serait pas sans intérêt, à côté de ces divisions topographiques, de noter les formes diverses qu'aflTecte le membre contracture. Le plus souvent les articulations sont infléchies et dans quelques cas on a pu voir la flexion de la cuisse sur le bassin portée assez loin pour que le genou s'applique sur le tronc. Moins fréquemment le membre reste dans Textension, enfin, et plus rarement encore, il existe des déviations articulaires qui ne s'expliquent que pa.r la complication de paralysies musculaires limitées.

J'ai observé à la Pitié (service de M. le professeur Lasègue), un fait de ce genre, chez une jeune hystérique, avec troubles de l'intelligence et accidents cérébraux. La mala Je a guéri après trois mois de traitement.

Jusqu'ici nous avons vu les manifestations péri-articulaires de l'hystérie se réduisant à de la douleur, de la contracture et quelquefois à de la fluxion passagère de la peau. Il est d'expérience que cette affection localisée peut se prolonger des mois et des années, sans déterminer aucune lésion de l'articulation qui redevient souple sous l'influence du chloroforme. Se peut-il que, dans des cas exceptionnels, il se produise des lésions secondaires de l'article? Nous avons réuni quelques observations qui semblent le démontrer.

Chez une malade, Brodie avait diagnostiqué une contracture hystérique ; Brown-Séquard revit la malade cinq ans après et il constata l'existence de douleurs et de craquements dans l'articulation. Selon lui, l'arthrite ne devait être attribuée ni à une coïncidence, ni à un repos prolongé, mais à un trouble de nutrition par lésion nerveuse (Nicaise). La malade Etchevery (Boume ville et Voulet, page 62), après être restée contracturée pendant sept ans , a guéri subitement , sans présenter d'autres troubles articulaires que quelques craquements dans les genoux.

Dans le cas suivant (Boumeville et Voulet, p. 84), on a trouvé à l'autopsie des lésions osseuses très-marquées :

Obs. ]^XIX. — Contracture hystérique ancienne. -Sclérose des cordons latéraux. — Altérations des^racines antérieures des nerfs rachidiens.

Les os longs ont subi une altération de structure très-remarquable. Cest une atrophie du tissu osseux avec conservation de la forme et du volume extérieur, mais la cavité médullaire soit dans ladiaphyse, soit dans Tépipbyse s'est tellement accrue que Tos n'est plus guère

constitué que parunc coque de substancecompactedontrépaisseardépas§e à peine dans certains; cas celle d'une feuille de papier. Cette altération était surtout prononcée à l'humérus gauche. En transportant le cadavre sur la table d'amphithéâtre, il s*est produit par l'action seule du poids du corps une fracture de Textrémitc supérieure de ce dernier os.

Obs. XXX. Coxalgie hystérique. — Désarticulation delà cuisse. — Lésions anatomiques. (Par E. Bœckel, Gaz. méd. Strasbourg, 1870,)

Marie A... institutrice, âgée de 28 ans a traversé une enfance maladive dont il lui reste des traces. Le petit doigt de Tune de ses mains est déformé et couvert de cicatrices adhérentes provenant d'une carie scrofuleusc qui à détruit une phalange. A 12 ans, la malade fut atteinte d'une fièvre typhoïde grave avec gangrène d'une partie de la muqueuse buccale et des gencives ; de là des adhérences anormales de la joue. Cependant, il n'y a jamais eu d'adénile suppurée. Vers Tâge de la puberté, elle fut en proie à des accidents hystériques, qui, sans atteindre un degré considérable ne Pont jamais quittée. C'est à 22 ans qu'elle éprouva pour la première (ois des douleurs dans la hanche droite, qui la tourmentèrent longtemps, sans cependant l'empêcher de marcher et de suivre ses occupations. Au bout de quatre ans seulement, elle fut forcée de s'aliter, et bientôt après, le docteur François, qui Tavait traitée depuis son enfance, la fit entrer à la maison des diaconesses où M. Bœckel la prit en traitement en 1867.

A ce moment l'embonpoint est encore conservé et le teint légèrement coloré malgré des souffrances continues et un appétit tout à fait nul. La hanche droite est le siège de douleurs incessantes quis'irradient dans toute la jambe sans trajet précis et qui s'exaspèrent au moindre déplacement au point d'arracher des cris. Du reste, il n'existe aucun gonflement, aucune déformation du membre : celui-ci à sa longueur et sa direction normales* Le sommeil n'est possible qu'à l'aide dû sirop de morphine. ^

Pour pouvoir examiner l'articulation, M. Bœckel soumet la malade au chloroforme, dont les premières bouffées provoquent une crise hys« térique très-violente, qui ne se calme que par l'anesthésie complète. C'est un phénomène qui se répète plus tard à chaque narcotisation.

Pendantle sommeil anesthésique, lefémurdroit se laisse diriger dans tousles sens, sans frottement articulaire, ni résistance musculaire. Le diagnostic est nn conséquence : coxalgie hystérique, SdiUs lésion pro^ bable des surfaces articulaires.

M. Bœckel applique néanmoins un appareil inamovible ouaté et

amidonné avec attelles de reDrorcement pour cSùtor lo8 doiilotir? h^> Bultant des mouvements, et il fait suivre uu trAitoinont ^«^iii^ral |mr les amers, les toniques et les antispasmodiques do. tout gonro. • Pendant quelques jours les douleurs sont calnu^os pur rinnnohiliti^; maisbientôt^rappareiln'exerçant plus une contoiitiouuHso7.cxiiotn,ollAR reviennent intolérables. M. Bœckel replncn succrsivonu^it doux nnu* veaux appareils; puis il essaie, pendant six sonuiincSf IVxtcMiHinu r.nntinue avec un poids agissant par rintcnnodiniio d'uno poulin ; In tinii; sans succès. L'état général se détériore du plus en pluH, ut Ins douliMirn vont en augmentant, toujours sans apparenc«)d'inllmnninti()u loruln; il faut des injections sous-cutanées de inorpliinn dv (î do Kcnnti^ranun<iFt dans les vingt-quatre heures pour procurer ([uolquen InMirpffdn rnp(m.

Pendant Tété de 1868, M. Bœckel fait prcndio c'i la innlndn utin finrin de douches froides, traitement qui lui avait réussi ant^irinurr.riiflnt dans un cas d'arthropathie hystérique du cou-do-piod. Apr/<s If^s promièreB douches il se produit une amélioration pasHng/'r^, aiiRf^it/M neutralisée par les douleurs excessives causé^is parle tnumport. On continue néanmoins jusqu'à la 25' douche sans amendernfjnt d^^finitif.

M.BcBckel fait alors trois injections substitutives» profonde» dnn«( In voisinage de Tarticulation coxo-fémorale et du nerf Rciatiqii^^ ; i/siil Ut. trois abcès et vives douleurs surajoutés au rnal existant. î)t\n v/î^icatoires morphines n^ont pas plus d'effet.

Pendant ce temps, le pied du c^^^té malade s'est d^jeté p.i» pnn U Jbrme d'un varus paralytique* Le bord externe de la f»r)iilie nstr^i^alienne soulève les téguments et menace de les percer; il y a d/j/i une petite plaque gangreneuse provoquée par le poids des c/Mivf.rtnroq.

On redresse sans peine le pied pendant Tanesthéçtie, et on le maintient par une gouttière plâtrée; mais la malade ne la supporte pan longtemps, et Ton est obligé de laisser subsister la difformité, en protégeant le pied par un rerceau.

L'hiver de 1868-1860 se paAse dans cette ^itn;ition ?ans i^sue ; quj laisse le chirurgien et la patiente dans un p^»\ dé^/iura^emenr, o.n prévision d'une termlnaistjn funeste inévitahU.

L'amaigrissement et la pâleur de la malad*», -«ont PvtrAmn^. P^le ^ horreur des aliments etnVn pr^nd quelqufiî*-un>i riu.i î'or/v. 'le po,^^^^î|sion. Le genou est ankylosK par la longu*^ immohiliU*^ ot, >, ^,ipj\ ,|/.. formé. La morphine 'loitétre portée à la di>-i« tMUMiui: fU: jo ^^>ïi»il^rammes dans ies vingt-quatre np^r^'A f>our !)pv,iir.T|u*;lqu*?H h*'ui' =*

de répit.

Sur ces 'întreiaites, M. I>fîck#?l pratiqua 'Un-^iit nuMuti KUnniUm nip. amputation ie -i:! sse sur une enr>inf ^itteuit»', «l»*. p'Vrjostitp, |)hl*'crfno- Blum. I ;

neuse avec perforation dans le genou. A partir du moment de l'opératien, elle fut débarrassée de ses douleurs et en quelques semaines on la vit passer d'un état dé marasme très-{ivancé à une santé presque florissante.

Cette vue fait naître chez la malheureuse coxalgique le désir de passer par la môme épreuve. M. Bœckel lui représente eu vain que chez elle il ne s'agit plus d'amputer la cuisse, mais de la désarticuler. Après quelques semaines d'hésitation^ provoquée surtout par Tidée que cette grav mutilation n'est pas motivée par l'état local, mais seulement par l'état général et la certitude d'une fin misérable, M. Bœckel finit par accéder h son désir. La désarticulation de la cuisse est pratiquée le 24 avril 1869.

Le 18 novembre l'opérée a repris de la couleur et de l'embonpoiiit, et ne souffre plus de sa jambe qu'aux changements do temps. La cicatrice est ferme et le moignon parfaitement matelassé.

Examen du membre amputé. — Aussitôt après l'opération, le membre fut traupporté à l'hôpital civil et soumis à un examen approfondi par M. Gross, prolesicur agrôgé et chef des cliniques. Les muscles sont pâlis et présenlcnt un comniciiccmcnt de dégénérescence graisseuse, surtout ceux <lc la partie externe de la jambe; ceux de la cuisse sont plus color.'s et s«i rapproclient d ivantage do l'état normal. Différentes poi lions de neils ont éti'; cxa.'iiiuéerf au microscope : elles ne montrent aucune altération.

Il n'en est pas de même des os et des cartilages ; déjà, en sépardnt les parties molles du squalette, on s'aperçoit que le scapel pénètre avec la plus grande facilité dans les condyles du fémur. A rinspectjon extérieure^ cet os n'offre cependant aucune apparence morbide; mais en le divisant sclou sa longueur, on reconnaît une atrophie graisseuse très*avancée de sa moitié inférieure. La couche corticale des condyles a à peine Tcpaisseur d'une feuille de papier et se laisse déprinier avec le doigt.

Le tistu médullaire est jaune-paille, tr^s-raréfié, montrant au microscope des gouttes de graisse et des leucocytes en grande quantité, ainsi qu'un certain nombre de cellules à noyaux multiples. Cet état se prolonge jus(]ue vers le milieu de la diaphyse, où le tissu compacte reprend son cpaisstiur normale; mais la moelle est fortement graisseuse jusqu'en haut. Le cartilage de la tête fémorale est également en état de dégénciescenc? graisseuse ; la substance fondamentale est in* filtrée de granulations; les cellules cartilagineuses sont en voie de prolifération; mais les jeunes cellules sont parsemées de gouttelettes graisseuses en grand nombre.

Les cartilages du genou présentent les mêmes lésions, à un degré plus avancé; la rotule est fortement raréfiée. L'articulation est <rail* leurs dans un état d'ankylose fibrojjse qui ne permet pas les plus légères tentatives de flexion, sans qu'on arrache les ligaments latéraux. Le tibia et le péroné ont la résistance normale et ne paraissent pas altérés.

Cette atrophie graisseuse des os et des cartilages est évidemment rrlfet et non la cause de raffection douloureuse qui existait chez la malade. Les lésions primitives étalent purement fonctionnelles et constituaient une de. ces arihropathies In/8tériques décrites en premier lieu par Benjamin Brodiie et qni, jusqu'à lui^ avaient souvent été prises pour des tumeurs blanches.

Quoique assez rare, cette affection ne pouvait giirrc être méconnue dans ce cas, et Tabscnce de suppuration, ainsi que le manque drt frottements articulaires constaté à chaque nouvelle anesthcsie, no permettaient pas de doute à cet égard.

Les arthropathies hystériques ne peuvent intéresser le chirurgien qu'au point de vue du diagnostic, le traitement chirurgical y étant sans application. Personne ne conteste que des erreurs de diagnostic n'aient été commises, même par des observateurs expérimentés, soit en attribuant ces troubles nerveux à des lésions profondes, soit, au contraire, en méconnaissant l'existence d'une arthrite dissimulée par des complications nerveuses.

Il importe de rappeler les conditions où l'erreur s'est produite et peut se renouveler. Lorsqu'une arthrite est à une période avancée, les accidents sont devenus caractéristiques et prêtent bien rarement au doute; c'est au début, dans le stade douloureux, à l'époque où le malade se défend des souffrances par une immobilité volontaire, que la question se pose et est parfois délicate à résoudre. L'âge des malades, leur susceptibilité nerveuse, la fréquence des grandes altérations de certaines jointures pendant l'adolescence chez les femmes, sont autant de

causes d'indécision. L'hésitation est surtout possible, lorsqu'il s agit d'une aflTection occupant l'articulation coxofémorale ou ceUe du cou-de-pied. Hors de là, l'arthropathie hystérique n'est presque jamais méconnue.

Il est d'ailleurs incontestable que sous le nom d'affection hystérique des articulations on a confondu une série de maladies ayant , comme termes communs, la gêne des mouvements, la raideur et la douleur, x^rinverse de M. Ollier (Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales), q[ui veut comprendre sous le nom d'arthralgie toutes les douleurs articulaires quelle que soit la cause qui les pro duise. nous pensons qu'il est absolument nécessaire d'établir des distinctions pour éviter la confusion dans laquelle sont tombés les auteurs.

l**Dans certains cas, tous les phénomènes de la contracture hystérique se manifestent aux premières périodes de l'arthrite ou des affections osseuses avoisinant Tarticulation et peuvent donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Le fait suivant que je dois à l'obligeance de M. le professeur Richet, et qui a fait le sujet d'une de ses leçons, en est un exemple.

Obs. XXXI. Une jeune fille de 17 ans; constitution d'apparence assez bonne; àTâgedelS ans, elle a commencé à souffrirde Tépaule droite; les mouvements y devenaient tous les jours plus difficiles, surtout en arrière. En Avril i873^ne pouvant plus se servir de son bras, elle entre à la clinique de THôtel-Dieu.

M. le Professeur Ricbet constate alors une atrophie du membre droit, atrophie portant surtout sar l'épaule : celle-ci est amaigrie ; les saillies de l'acromion^ de Tapophyse coracoide et de la tête de Thamérus sont très-prononcées. Il n'y a ni épanchement, ni gonflement inflammatoire; le moignon deTépaule est comme desséché, les mouvements communiqués sont possibles, mnis bornés et douloureux ; les mouvements spontanés sont difficiles, mais ils existent cependant;

ainsi l'élévatioa du hras peut S". faire jusqu'à un certain point, ce qui prouve que le deltoïde se contracte. Pendant ces mouvements il y a des craquements manifestes : les altérations ne portent donc pas seulement sur les muscles: les cartilagfes articulaires ont perdu leur poli: la capsule et les ligaments sont indurés. Enfin la saillie des os semble indiquer une ostéite, car si l'atrophie musculaire peut suffir epour expliquer cette saillie, il n'en est pas moins vrai que ces os sont sensibles à la pression.

M. Richet diagnostique une arthrite; mais ce n'est, dit-il, ni une arthrite inflammatoire, ni une arthrite scrofuleuse ; car il n'y a ni gonflement, ni épaachement, ni abcès, ni fistule, en un mot rien de ce qui caractérise cette dernière forme; l'état général lui-mSme est contraire à cette hypotlièse. Les symptômes !e rapprochent davantages de ceux d'une arthrite rhumatismale, mais à forme très larvée, car il n'yaeu aucune autremanifestationdece|genre, et l'affection actuelle a été dans son dévoloppement plus chronique et plus fixe que ne le le sont les manifestations ordinaires du rhumatisme. Eo définitive, M. Richft porte le diagnostic d'arthralgie rhumatismale, et ordonne un traitement local par les révulsifs cutanés puissants (frictions, massage et ensuite igni-punctore.

Un an après la malade revient à l'hôpital avec les signes évidents de carie et de nécrose de la léte de Thumerus. M. Richet pratique la résection.

Au mois de Juin 1875, M. Richet montre à sa clinique le résultat de l'opération. Les plaies sont complètement cicatrisées, et la malade fait sans effort et sans douleur les principaux mouvements de l'èpaule, élévation, abduction, mais elle les fait en deux temps ; dans le premier elle attire en haut avec le deltoïde l'extrémité supérieure de l'humérqs réséqué; dans le second les niouvements[se produisent pendant que l'os se trouve ainsi rapproché de la cavité glénoide (Observatim inédite).

Le travail de Wernlier, sur la coxalgie nerveuse, semble se rapporter uniquement à des ostéites épiphysaires. Les malades sont tous âgés de 8 à ■12 ans ; la lésion est survenue chez eux à la suite de traumatisme, léger il est vrai ; elle s'est accompagnée de phénomènes inflammatoires, etc.

2" Il faut rejeter également du cadre de ces affections

les faits dans lesquels une lésion articulaire vraie, un altération primitive de rarticulation détermine secondairement des contractures, avec douleurs réflexes et qui empruntent a l'individualité du malade des caractères d'intensité et de durée tout à fait particuliers. Il suffira de rappeler ici les difficultés qu'où éprouve le plus habituellement à établir le diagnostic entre la coxalgie vraie et la coxalgie hystérique.

3° Enfin, dans quelques cas rares, on a rencontré de véritables névralgies articulaires à la suite de lésions bien définies. Mayo rapporte un cas de névralgie du genou. L'amputation de la cuisse fut pratiquée sans succès et, à l'autopsie, on découvrit des névrômes des racines postérieures des nerfs.

Everard Home observa chez un malade une névralgie \iolente de l'articulation du genou produite par un anévrysme crural et qui guérit par la ligature de l'artère. Le patient mourut de phlébite et on trouva à la surface de la tumeur ime branche du crural qui se terminait à l'endroit du genou où siégeait la douleur.

Pour établir le diagnostic, si souvent difficile, des pseudo-arthropathies d'origine hystérique, il faut s'attacher à un certain nombre de phénomènes qui semblent leur être particuliers.

Skey (1) a eu raison d'insister sur ce fait que les arthropathies hystériques restent indéfiniment stationnaires et qu'après des mois ou des années l'articulation n'a pas subi de changement appréciable. Il appelle aussi l'attention sur une cause d'erreur qui n'est pas sans importance.

(1) Ou liysteria. Londres, ]870«

L'articulation soumise à un traitement actif par des appareils orthopédiques devient le siège de lésions su perficielles, d'œdème, d'empâtement du tissu cellulaire qui sont aisément attribuées à la maladie.

Mentionnons en passant les cas où les hystériques, soit pour obtenir ime indemnité, soit pour toute autre cause, se sont ingéniées à tromper les médecins en rapportant leuy arthropathie à un^ traumatisme imaginaire.

Nous ajouterons qu'on n'observe jamais, à la suite des arthropathîes hystériques, les atrophies musculaires qui compliquent si fréquemment des lésions arthritiques durables et même de moyenne intensité. ""

Le siège ou la cause apparente du mal ne fournissent pas toujours des renseignements suffisants, il faudra visiter avec le plus grand soin et chez les malades les plus notoirement hystériques, l'état local de Tarticulation qui semble atteinte. Les caractères que nous avons exposés, l'absence de fièvre, d'élévation de température locale et surtout l'absence de relation entre la durée et les phénomènes locaux d'un côté, les phénomènes dits généraux de l'autre, seront des points de repère * précieux pour le diagnostic.

Dans tous les cas douteux , il est absolument nécessaire de soumettre le malade à l'action du chloroforme, quand bien entendu il n'y a pasL^e contre-indications absolues.

On supprimera ainsi la rigidité musculaire, on fera disparaître la déformation et on pourra s'assurer que l'articulation jouit de l'intégrité de ses mouvements et qn'U n'existe ancun des signes qui révèlent une lésion articulaire vraie i

A plusieurs reprises, dans le cours de ce travail, nous avons eu occasion de signaler la ténacité des affections articulaires d'origine nerveuse. Ces arthropatbies ne présentent par elles-mêmes aucun danger pour la vie,elles exposent à des infirmités et un certain nombre d'entre elles privent le malade rapidement et à tout jamais de l'usage des jointures atteintes. Néanmoins, on peut dire que, toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est moins grave que celui de la plupart des autres arthrites.

Dans les arthropathies que nous pouvons appeler trophiques, qu'elles résultent d'une affection du système central ou d'une lésion du système nerveux périphérique, la lésion primitive est prédominante et on ne pourra habituellement que faire un traitement palliatif.

Traiter l'affection qui est le point de départ de l'arthropathie ; éviter en second lieu toutes les causes extérieures pouvant aggraver l'état local, employer enfin* tous les moyens (repos, révulsif, compression) qui peuvent limiter les progrès du mal. Telles sont les principales indications à remplir et encore ont-elles peu de chance d'être suivies de succès.

Dans les arthropathies consécutives aux paralysies partielles limitées, qu'on peut appeler secondaires, il est nécessaire d'intervenir et de combattre la cause du mal, avant qu'il ne se soit formé des déviations, des déformations de l'article. Il nous est impossible d'insister sur ce traitement, car il faudrait soulever à cette occasion

les questions les plus controversées de Torthopédie. Nous nous contenterons dédire avec Malgaigne (1).

« Toutes les fois que vous pourrez réduire la difformité et la maintenir réduite à Taide d'un appareil, vous n'avez rien autre chose à tenter dans l'intérêt de vos malades. Si la rétraction des muscles antagonistes est passée à l'état pathologique, vous pouvez trouver avantage, môme au prix de la ténotomie, à procurer au malade la possibilité de porter un appareil permettant l'usage du membre. » •

Dans les pseudo-arthropathies de l'hystérie, le traitement sera surtout général. Le traitement local sera aussi négatif que possible, et il faudra surtout se garder chez certaines malades de parler d'opérations. On a été jusqu'à citer des exemples d'hystériques atteintes de ce que Textor appelle mania operativa passiva, qui ont été amputées segment par segment pour des contractures simulant des arthropathies.

Rechercher la cause du mal et la combattre quand on peut la déterminer ; modifier l'état général de la malade, employer localement et selon les indications particulières, le massage, les frictions, l'électricité, Thydrothérapie : telles sont les principales indications à remplir dans le traitement de ces fausses arthropathies d'origine nerveuse.

(1) Leçons d'orthopédie.

ARTHROPATHIEâ CH£Z LES ATAXIQUfi8«

La panche représente :

!<" Von iliaque et le fémur du malade dd robacnratioti XXlIl, p« S4. Sur Tos iliaque on Toit l'ostéite raréfiante avec quelques signa» da périostite. Sur le fémur, la tête a complètement disparu.

2^ Les têtes huméralcs du malada de Tobterration XXIV, p« 3G« L'une des têtes est daine, l'autre est atteinte d'arthropathie .