X .•\\ aviV laquelleona voulu la confondre. D'au

» . . A-'^'^ ditVôronliels accentuent encore la différence ;

:. • . ' .wthrilo S(Vhe, il y a peu ou point de liquide

'. MN'ho dans rarticulation; le contraire est la règle, au

.i.^'^ut. dans larthropathie des ataxiques. La luxation

vv.v avi<si raro dans l'arthrite sèche qu'elle est fréquente

vl.\\\i Talaxio locomotrice.' La hanche est le lieu d^é-

Isvûon do Tarlhrite sèche, Tépaule n'étant affectée qu'en

iroi'iiMno ou qualrièmo rang; Tarthropathie des ataxi-

v|\»ivi porto do pn^foronco sur le genou, puis sur l'épaule,

ol la lianoho no \ iout qu'après.

l.'arlhri^palhio alaxiquo apparaît brusquement et s'in-

stalle d'emblée dans toute sa violence ; l'arthrite sèche est éminemment chronique dans. son allure (Gharcot).

Altération de la moelle dans VartJiropatMe des ataxiques. Existe-t-il dans la moelle des ataxiques une altération spéciale, à laquelle on puisse' rattacher Taffection articulaire que nous venons de décrire, tel est un dernier point qui nous reste à examiner. En 1869, MM. Gharcot et Joffroy eurent l'occasion d'examiner la moelle de la malade dont l'histoire est relatée page 32. Ils découvrirent une altération particulière de la substance grise surajoutée à la lésion vulgaire de Tataxie, à la sclérose des cordons postérieurs, comme le symptôme arthropathie lui-même était venu se joindre aux signes ordinaires de l'affection tabé tique.» Voici le résultat de leur examen.

<c Dans toutes les régions de la moelle épinière, les cor- • dons postérieurs présentaient l'altération scléreuse fasciculée propre à l'ataxie locomotrice progressive. Partout les cordons antero-latéraux étaient sains. La substance grise, cornes et commissures, était dans tous les points de son étendue parfaitement indemne, si ce n'est toutefois dans les deux tiers inférieurs du renflement cervical. Là, on observait une lésion remarquable, portant exclusivement sur la corne antérieure du côté gauche.

« Sur toutes les coupes faites à ce niveau, on reconnaît ce qui suit : la corne antérieure du côté droit, de même que les commissures et les cornes postérieures des deux côtés présentent ; comme dans les autres régions , tous les caractères de l'état normal. Au contraire, la corne antérieure gauche est manifestement atrophiée et déformée. Elle s'est, pour ainsi dire, rétrécie sur tous les

Cette disposition aux fractures s'explique, ainsi que Ta constaté M; Riche t sur des préparations dues à MM. Liouville et Longuet, par une véritable ostéite raréfiante, dont les caractères histologiques ne diflFèrent pas de ceux que Ton recontre chez le vieillard (dilatation des canalicules de Havers, état embryonnaire de la moelle, destruction des ostéoplastes) ; ces lésions, au lieij d'occuper tout le squelette, sont localisées à quelques os qui sont aussi prédisposés à la fracture.

Cette même ostéite raréfiante, ajoute M. Richet, qui favorise la fracture, favorise aussi la formation du cal, toute fracture avant de se consolider, ayant à subir une véritable ostéite préalable, qui, chez les ataxiques, est toute efi^ectuée. Ces fractures spontanées peuvent aussi se produire au voisinage des articulations et en imposer pour une luxation spontanée. M. Liouville a observé, dans le service de M. le professeur Béhier, un ataxique chez lequel se produisit une luxation spontanée de l'épaule; à Tautopsie, on trouva non une luxation pure et simple, mais Tarrachement de la tête humérale ;. Thumérus s'était déplacé consécutivement et avait simulé une luxation. Peut-être, ainsi que le fait remarquer M. le protésseur Richet, un certain nombre de luxationfi spontanées des ataxiques se rapportent, en réalité, à des arrachements épiphysaires de ce genre. Quoiqu'il en soit, les troubles trophiques dont la continuité des os peut être le siège dansTataxie locomotrice, doivent être rapprochés des lésions analogues que présentent les articulations, et relèvent sans doute de la môme cause centrale.

Diagnostic. — Nous nous sommes longuement étendu sur Tarthropathie des ataxiques, parcequ^à notre sens, elle constitue le véritable type de l'arthropathie

M. Gharcot nous a montré à la Salpétrière, des pièces se rapportant à une fracture îtncienne du col du fémur, la tète était reliée au fémur par du tissu fibreux et était parfaitement reconnais sable. Le travail pathologique qui se fait dans ce cas, n*a aucune analogie avec celui qui se produit dans les arthropathies que nous venons d'étudier.

Ce qui résulte de ces faits, c'est la nécessité qui s'impose acu chirurgien, chaque fois qu'il se trouve en présence d'une luxation ou d'une fracture spontanée, de porter son examen au-delà de la lésion locale et de rechercher si une aflFection des centres nerveux, Tataxie locomotrice surtout, ne serait pas le point de départ du mal.

lOPATHIES D ORIGINE CÉRÉBRALE.

S ddiisVliémorrIiafjie et le ramollissement céréhml.

préniOiiitoires des hhnîpMf'f/iques. — Un humalisant, ni goutteux, est pris soudain ives, pemstantes. localisées dans une ou ulations du membre supérieur ou inférieur du corps. Ces douleurs sont franchement pontauées, mais s'exaspèrent par les mouou communiqués; elles ne s'accompagnent ;eur à la peau, d'aucune tuméfaction, ni t dans rintérieur de la synoviale. Cet état pendant plusieurs semaines, plusieurs Lt à coup le sujet est frappé d'une hémi- 3upe précisément la moitié du corps qui 3ge de ces douleurs (Lasègue).

1 connu, quoique assez fréquent, nous feune variété intéressante d'arthropathie e prémonitoire de Thémorrhagie. Il nous îr l'attention sur le fait clinique, dont 1 physiologique nous échappe entière-

•V^ codsécîctives à Vliémiplégie. — Les doures des membres hémiplégiques et survenoins longtemps après l'attaque sont mieux lud-l^ardel, N'alleix, Grisolle les ont signa- :i-Séquard, dans un article publié dans la

peraient volontiers à une époque déterminée de la mala-die, trois à six semaines environ après Tattaque, jamais avant le douzième jour. M. S. Weir Mitchell, dans le mémoire qu'il vient de publier sur les arthropalhies spinales (1) dit avoir observé T apparition d'arthrites sur les membres hémiplégies à une date beaucoup plus précoce, trois et même un jour après l'attaque. D'autres fois, l'apparition de l'arthropathie est beaucoup plus tardive.

Dans un cas (obs. II, de son mémoire) M. Charcot a noté la coïncidence qui a existé entre l'apparition des phénomènes articulaires et celle d'une eschare aiguë à la fesse du côté paralysé. Cette coïncidence est curieuse, mais hâtons-nous de dire que l'arthropathie dans l'hémiplégie est loin d'avoir la signification pronostique fâcheuse qui s'attache à la formation rapide de l'eschare de la fesse.

L'arthropathie peut se développer aussi bien dans les hémiplégies graves, s'accompagnant de perte absolue de la motilité, que dans les hémiplégies incomplètes. C'est-à-dire qu'on la constate aussi bien dans le cas où toute motilité volontaire est abolie dans le membre atteint que dans ceux où le malade ne cesse pas de se servir quelque peu de ses membres. Ce fait, joint à l'apparition précoce de l'arthropathie, ne permet donc point d'attribuer le développement de cette lésion à l'inertie fonctionnelle prolongée.

On voit l'arthrite survenir, que l'hémiplégie soit à la période de flaccidité, ou bien que la contracture tardive soit déjà établie. L'observation suivante est re-

(1) Spinal arthropalhies. (American journal, avril, 1875.)

lative à un cas où les artliropatliies et la contracture se développèrent simultanément.

Obs. XXVI. Hémiplégie gauche récente. — Arthropathie de l'épaule gauche. — Guérison des arthropathies. — Contracture permanente, par le D' Straus, chef de clinique de la Faculté.

La nommée Serrier E. eulumineuse, âgée de 67 ans, entrée à THôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Béhier, salle Sainte- Anne, no 22, le 3 lévrier 1875.

La veille de son entrée, sans perte de connaissance, elle est frappée d'hémiplégie à gauche. L'hémiplégie est complète, flasque. Pas d'antécédents rhumatismaux ; rien au cœur.

Dans les derniers jours du mois de mars, on constate une flexion permanente des doigts et du poignet, et de la rigidité commençante des muscles fléchisseurs d^i poignet et du coude, (début de la contracture tardive). Eu même temps, la malade se plaint d'une douleur trè»-vivd, siégeant dans l'épaule gauche^ assez forte pour la priver de sommeil. Cette douleur est nettement localisée dans Tépaule, elle ne slrradie pas le long du plexus ou des nerfs bracchiaux ; la pression exercée le long de ces nerfs est bien supportée.

En revanche, le moindre mouvement imprimé à Thumérus, arracte des cris à la malade; pendant ces manœuvres, la maiu appliquée sur l'épaule perçoit une crépitation manifeste.

Les muscles qui enveloppent l'épaule sont absolument flasques et n'offrent aucune contracture, aucune rougeur ni aucune tuméfaction apparente des téguments. Le poignet et le coude ne sont le siège d'aucune douleur spontanée; les mouvements qu'on imprime à ces articulations provoquent une légère douleur due à l'allongement des muscles contractures.

Les douleurs, tant spontanées que provoquées, de l'articulation scapulo-humérale durèrent avec la môme intensité pendant quinze jours environ, puis allèrent graduellement en s'atténuant. En même temps, la contracture des fléchisseurs des doigts, du poignet et du coude s'accuse davantage et devient permanente.. La malade peut imprimer quelques légers mouvements volontaires au membre supérieur. Le 5 mai, l'articulation scapulo-humérale est absolument indolente, si ce n'est lorsqu'on imprime au bra*. des mouvements très-

étendus ; mais on continue à percevoir des craquements qui subsistent encore ajourd'hui (6 juillet).

Depuis son attaque, la malade n*a pas quitté le lit (1).

Cette observation est intéressante en ce sens qu'elle nous montre quelle est^ dans les cas favorables, la marche des arthropathies hémiplégiques ; au bout de six semaines à deux mois, les symptômes articulaires, si accusés au début, se sont efiacés, ne laissant à leur suite que quelques craquements persistants dans F épaule et une 'douleur légère provoquée par les mouvements étendus imprimés à l'article. En même temps que les phénomènes articulaires s'amendaient, la contracture s'établissait d'une façon définitive.

Un point qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que les cas auxquels nous venons de faire allusion, sont des cas .types, très-accusés, mais qui constituent plutôt-l'exception que la règle. Ainsi que le fait remarquer M. Gharcot, il est beaucoup plus fréquent de voir l'afiection rester latente, ou ne s'accuser que par des symptômes obscurs, et par des lésions anatomiques légères. Les douleurs articulaires, la rougeur de la peau, le gonflement peuvent presque complètement faire défaut, et cependant, à Tautopsie, on constate des altérations trèsprononcées de la synoviale. Ce caractère indolent et passif que revêt parfois l'arthropathie des hémiplégiques est à rapprocher de ce que l'on constate, à un degré plus constant et plus accentué, dans l'arthropathie des ataxiques.

En résumé, douleurs articulaires vives, accompagnées de rougeur et de gonflement, quand Tarticulation est superficielle ; lésions inflammatoires très-nettes et avancées de la synoviale, tels sont les traits principaux de Taffection qui nous occupe et qui, dans certains cas, sont

• (1) Nous mentionnons ce point, car il répond à une assertion de M. Hitzig que nous discuterons plus loin.

atténués au point de passer presque inaperçus.

Le diagnostic ne laisse pas que de soulever quelques points délicats. Il importe d'abord de reconnaître l'existence de l'arthrite ; celle-ci une fois constatée, de déterminer sa nature et sa signification.

L'arthrite peut facilement passer inaperçue, surtout quand elle occupe une jointure recouverte de beaucoup de parties molles, l'épaule, par exemple, et lorsque la rougeur et la tuméfaction font défaut, ou bien encore lorsqu'elle est presque indolente. Il ne faut pas confondre la douleur articulaire avec les douleurs siégeant dans la continuité des membres, si fréquentes chez les hémiplégiques. Cette douleur consiste habituellement en sensations d'engourdissement ou de fourmillement et 'en élancements qui suivent assez exactement le trajet des nerfs, de ceux qui émanent du plexus brachial, par exemple. La pression exercée sur le trajet de ces nerfs exaspère la douleur (1), qui, au contraire, n'est guère influencée par les mouvements passifs ou actifs imprimés au membre. Dans l'arthropathie, c'est la jointure même qui est sensible, et la douleur devient parfois insupportable quand on imprime des mouvements à l'articulation.

L'arthropathie dont nous nous occupons ne doit pas être confondue avec les lésions articulaires qui peuvent s'observer dans les hémiplégies anciennes, et qui tiennent soit au repos prolongé auquel est condamné le qiembre, soit aux attitudes vicieuses qu'imprime aux lésions osseuses la contracture permanente qui survient dans un certain nombre de cas. L'apparition tardive de

(1) D*après M. Charcot, ces douleurs existant dans la continuité des membres hémiplégies tiendraient à une véritable névrite hypertrophique des troncs nerveux de la région, névrite signalée en premier lieu par Leubuscher, étudiée depuis par MM. Comil et Charcot et par M.Lujs.

ces déformations articulaires, leur production lente et graduelle, leur caractère indolent, Tabsence de gonflement, d'hyperémie et de phénomènes inflammatoires francs suffiront pour faire éviter Terreur (1).

La douleur que l'on provoque quand on essaie de lutter contre la contracture des hémiplégiques doit aussi être distinguée de la douleur de Tarthropathie ; elle n'est jamais spontanée ; elle n'est- point profonde, comme la douleur articulaire, et le malade lui-môme la localise dans la portion charnue des muscles et non dans la jointure.

La confusion serait plus facile avec une arthrite rhumatismale aiguë ou subaiguë se développant chez un hémiplégique; l'existence d'une hémiplégie est, enefifet, loin de créer une immunité vis-à-vis des atteintes du rhumatisme (2). Il faut, dans le doute, s'enquérir des antécédents du malade, s'assurer qu'il est en puissance de diathèse rhumatismale. L'arthrite rhumatismale du reste, ofire des caractères qui n'appartiennent pas à Tarthropatbie que nous étudions ; elle est polyarticulaire et fugace et ne se limite pas exactement aux membres frappés de paralysie ; la fièvre concomitante , l'abondance des sueurs, l'existence de complications cardiaques apportent aussi des éléments utiles au diagnostic.

Nous publions ici une observation curieuse, relative

(1) C'est ainsi que dans les hémiplégies anciennes, et surtout dans celles qui sont symptomatiques d'une lésion unilatérale du cerveau, congénitale ou datant de la première enfance, on constate des déformations articulaires permanentes bien étudiées par M. Cotard et par M. Bouchard. Ces déviations sont le résultat de la contracture permanente des muscles et ne rentrent par conséquent point dans les faits dont il s'agit ici.

(2) C'est le contraire qui est vrai souvent, quand l'hémiplégie résulte d'un ramollissement embolique, consécutif à une endocardite rhumatismale.

à une hémiplégie ancienne, avec complication de rhuma,tisme articulaire aigu, localisé sur le côté hémiplégie ; dans ce cas, Tattaque rhumatismale aurait pu en imposer pour une arthropathie d'origine cérébrale.

Obs. XXVn — Service de M. Charcot. — Hémiplégie droite ancienne, conséquence du rhumatisme. — Nouveaux accidents rhumatismaux du côté hémiplégie (par M, Raymond, interne du service).

Ruelhe Jenny, 55 ans, salle Saint-Alexandre.

Il y a cinq ans la malade fut prise d'une attaque de rhumatisme articulaire^ pendant laquelle elle devint tout à coup hémiplégique et aphasique.

Le 9 juin, nouvelle poussée de rhumatisme articulaire au coude gauche, avec gonflement très-accusé et douleur vive.

Dans les premiers jours de juin elle fut prise de fièvre, de courbature et de gonflement dans le coude gauche-, et surtout dans le genou droit.

Dans cette articulation on remarque encore une légère rougeur de la peau, les culs-de-sac sont pleins, la forme du genou a disparu ; il est tuméfié, arrondi. Les mouvements sont très-douloureux.

A l^articulation tibio-tarsienne droite se voit un peu de gonflement et de douleur. Le coude gauche est beaucoup moins tuméfié et moins douloureux.

Enfin le 25 juin, Tétat général est bon et les douleurs et le gonflement ont disparu.

Quelle est la nature et le mode de production de cette affection articulaire et quels liens la rattachent à la lésion encéphalique? Dans les réflexions courtes mais substantielles qui terminent son mémoire, M. Charcot montre que cette arthropathie ne saurait être rattachée, ni à l'inertie fonctionnelle, ni au repos prolongé, car elle est souvent précoce et apparaît dans les paralysies incomplètes ; ni à la sclérose descendante de la moelle, car elle n'est pas liée à Tapparition de la contracture tardive et survient fréquemment dans les hémiplégies flasques; ni enfin aux traumatismes qui ont toujours fait défaut.

Ces arthropathies dérivent donc directement de la

Même pour ce qui est de l'épaiile, les explications de M. Hitzig ne nous paraissent pas admissibles. Dans l'hémiplégie, jamais le relâchement des muscles de Tépaule n'est assez prononcé pour permettre une dislocation paralytique de l'article. Dans l'observation consignée p. 56 où Tarthropathie était des plus nettes, jamais on n'a pu constater que la tête humérale eut quitté l'acromion, comme Tindique l'auteur allemand; en outre, la malade en question n'a pas quitté le lit, depuis le moment où elle a été frappée. C'est donc là un cas d'arthropathie scapulo-humérale incontestable et où aucune des condition s jugées nécessaires par M. Hitzig ne s'est rencontrée. L'interprétation mécanique qu*il propose ne nous paraît pas devoir être acceptée, du moins comme condition nécessaire de l'arthropathie des hémoplégipues.

La, tvmeur de la face dorsale de la main signalée chez les hémiplégiques, par M. Gubler (1) est une^ synovite tendineuse, liée en partie à l'attitude paralytique du poignet et à la subluxation qui en résulte, en partie aussi, selon M. Gubler et M. Nicaise, à une inflammation de nature ulcéro-paraly tique. A ce titre, elle devait être mentionnée à cette place. La tumeur dorsale des saturnins paraît, dans certains cas, du moins, dépendre également d'une inflammation d'origine trophique, puisque dans un cas, M. Gubler l'a observée en l'absence de toute paralysie des extenseurs. (1)

(1) Union médicale^ 8 septembre 1860.

(2) Voy. Daviot, étude sur les tumeurs dorsales de la main. Th^e d« Paris 1869, observ. UI.