Hégar. Operative gynakologie. Stuttgart

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La pulpe de l'index parcourra successivement à travers la cloison recto-vaginale, la face postérieure du col, puis du corps et renseignera ainsi sur la longueur de lPutèrus mesurée par rapport à la longueur des phalanges de l'index. Avec de l’habitude on arrive bien par cette méthode à se renseigner sur la consistance de organe. Ce procédé de toucher rectal sera également excellent pour se rendre compte de l’état des annexes dont elle rend l’examen plus facile que par le toucher vaginal. Il faut néanmoins savoir qu’il est un certain nombre de cas où l’abaissement de l’utèrus sera absolument impossible. Cela se produira toutes les fois qu’une paramétrite enclavera complètement la matrice ou même n’aura fait que laisser des adhèrences péritonéales, ligamenteuses, assez fortes pour s’opposer à toute mobilité de l’utérus.

L’hystérométrie absolument indispensable pour connaître les dimensions de la cavité utérine, peut ‘se faire avec ou sans l’aide du spéculum : l'emploi de cet instrument étant néanmoins utile pour inspecter convenablement la portion vaginale et l’orifice externe du col, il sera préférable d’y avoir recours. L’hystérométrie est rendue beaucoup plus facile par l’emploi de la pince à griffes qui en abaissant lègérement le col sur lequel elle est appliquée, l'empêche de se laisser repousser par l'extrémité de l'instrument. Il est bien entendu que l’asepsie la plus scrupuleuse doit être exigée pendant Phystérométrie.

La première notion que donneront ces différents modes d’examen aura trait à la diminution du volume de organe, diminution parfois très facile à apprécier, par-

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fois, au contraire, fort difficile. Is renseigneront en outre sur la forme de l’utèrus et sur sa consistance. Et ici, nous répéterons ce que nous avons dit au chapitre précèdent, à savoir que l’on trouvera à la palpation, deux sortes d’atrophies utérines, l’une correspondant à l’atrophie concentrique de Scanzoni et Frômmel, dans laquelle l’utérus est petit, scléreux, franchement atrophié, où la cavité est notablement diminuée de volume, l’autre correspondant à l’atrophie excentrique des mêmes auteurs, où l'utérus est de taille presque normale, possède une cavité presque normale également, mais des parois molles qui donnent l'impression d’une langue que l’on palperait entre les deux mains, car il est, comme une langue, aplati, allongé et flasque.

Ces deux sortes d’atrophie ne sont pas seulement distinctes par la consistance de l’utérus dans les deux cas, elles le sont encore par sa situation dans le petit bassin. Dans le premier cas, on a le plus souvent affaire à un utèrus fixé, presque immobilisé (dans une position vicieuse souvent, et surtout en rétroversion) ; c’est dans ces cas que l’on trouve surtout dans le voisinage de l’utérus des vestiges de paramétrite ancienne. Dans le second cas, on trouve un utérus facilement mobilisable, sans situation fixe, auquel la palpation bi-manuelle peut faire prendre tour à tour toutes les positions.

Le col de ces deux utérus est également dissemblable. Le col de l’utèrus scléreux, inodulaire, est petit, réduit souvent à l’état de moignon. Son orifice externe est fermé, quelquefois même atrésiè. Le col de l'utérus flasque est souvent de volume normal, parfois même, il semble

hypertrophié, mais c’est qué la flacidité de son tissu le rend facilement extensible et que l'écartement des valves du spéculum l’étale. IL est entr’ouvert, d’une coloration blafarde, il a l’air d’une partie d’organé mort, où la circulation ne se fait plus. |

Il faut ajouter ici ‘que Frommel a voulu donner une étiologie spéciale à chacune de ces deux formes d’atrophie. Pour lui, on trouverait l'atrophie concentrique chez les femmes qui n’ont eu que-peu d’accouchiements, et elle paraîtrait se produire surtout à la suite de lactation prolongée. Au contraire, l’atrophie excentrique serait surtout l’apanage dés grandes multipares. Schrœder semblé plutôt faire de cette derniéré formé une forme spéciale aux femmes atteintes d'infection puerpérale.

Pour reconnaitre la longueur de l'utérus lui-même, nous avons vu que le meilleur moyen à employer ëêtait le toucher vaginal combiné à la palpation abdominale, où même de préférence, le toucher rectal combiné avec l’abaissement au moyen de la pince à oriffes. Ÿ oyons maintenant comment on doit mesurer là cavité de l'utérus au moyen de l’hystéromètre. Il faut, pour que l’hystérométrie soit bien faite, donner à l'instrument une courburé s’adaptant à la direction de la cavité, ce qui est quelquefois délicat dans lés cas de version ou de flexion prononcées. De plus il faut ne s’arrêter que quand on est bien certain de toucher le fond, sensation qui ne s’acquiert que par la pratique, surtout quand il s’agit d’utèrus flasques. On a signalé, de plus, dans ces cas d’atrophie excentrique, la perforation par l’hystèromètre de ces parois molles et friables (Frômmel, A; Martin). Il faut savoir que si l'examen est

fait dans des conditions d’asepsie parfaite, la perforation de Putérus peut être considérée comme dénuée de gravité:

Voici le résultat de nos observations au point de vue de ces dimensions de l'utérus lui-même et de sa cavité. Les utérus que nous avons eu à examiner mesuraient en moyenne 50 millimètres de cavité et 55 millimètres de lonsueur totale. Deux d’entre eux avaient une longueur de 50 millimètres au maximum et une cavité de 40 millimétres. Un (Obs. VIT) mesurait 45 millimètres de longueur totale seulement.

Nous devons avouer ici que les chiffres extrêmes que nous venons de citer sont de beaucoup dépassés dans certaines observations tirées des auteurs. C’est ainsi que la malade qui fait l’objet de l’observation de Grynfeltt ‘avait un utérus de 35 millimètres de longueur, que deux ma- Jades de Jaquet possédaient des miérus dont la longueur

totale était de 15 millimètres. |

Nous citons ici, à titre de. curiosité, he observations

où, d’après les anteurs, l’atrophie serait portée à son - comble, puisque. l'utérus aurait complètement disparu. Observation de Walter Whitehead, publiée dans le numéro du 12 octobre 1892 du Brülisch medical Jour-

nal (L). # | | Se

4. Cette observation, traduite dansle numéro 5 (13 déc. 1872) dela « Gazette de Joulin » est également citée par Barnes (Traité

des maladies des femmes).

Ann... Dawson, âgée de 39 ans, entra à l'hôpital, au mois d'avril dernier. Mariée à 25 ans, elle eut quatre grossesses en 3 ans 1/2. Les règles, régulières entre chaque grossesse, élaient survenues à l’âge de 12 ans. S:s deux premiers enfants naquirent à 7 et 8 mois de gestalion, les autres à terme. Le dernier accouchement fut accompagné d’une perte grave, et les lochies présentèrent l'aspect d'un liquide brun et aqueux, dont l'écoulement persista une quinzaine de jours sans se modifier.

La convalescence se prolongea plus de deux mois sans qu’on ait constaté de maladies aiguës. Depuis cetle époque, c’est-àdire depuis 12 mois, les règles ont absolument disparu; pas de leucorrhée, pas de sensations ou de désirs vénériens. Aucun phénomène périodique qui pût être attribué à une dévialion des règles. Seulement, il y a quatre ans, elle eut un vomissement

de sang, et depuis une année, chaque matin, le mucus nasal était sanguinolent. Les seins sont flasques et la glande mammaire semble atrophiée.

Le toucher vaginal permet de constater l'absence du col de la matrice et le doigt rencontre seulement une ouverture à contours irréguliers à la place de son orifice. L'examen au spéculum confirme l'absence du col de la matrice et révèle la présence d’une petite excroissance sur le bord droit de l’ouverture dont nous venons de parler. Une sonde en gomme élastique passe sans résistance par cette ouverture jusqu’à une profondeur de 21 centimètres et son extrémité peut être perçue à travers la paroi abdominale à 5 centimètres au-dessous de l'ombilic. On peut la faire mouvoir latéralement dans un espace de 5 centimètres de chaque côté de la ligne médiane. On constate également l'absence de l’utérus par le toucher rectal combiné avec l’introduction d’une tige rigide dans la vessie. Ces exploralions qui n'élaient nullement douloureuses, malgré leur danger apparent, furent répétées par les D Therburn, Lloyd, Roberts et Win 1ser, qui confirmèrent le résultat constaté par le Dr Whitehea l.

bite

Pour nous, à qui cette observation parait un peu extraordinaire, comme elle l’a paru à tant d’autres, nous nous demandons surtout avec étonnement où la sonde rigide pouvait se trouver à une pareille profondeur et ensuite quel était l’obstacle qui en limitait la pénétration à 21 centimètres et l’'empêchait de pènètrer jusqu’à l’extrémité supérieure de la cavité abdominale. Joulin, dans Particle cité, trouve que cette observation, qui est très intéressante, prouve que l’utérus a subi une modification très complète dans sa texture, mais qu’elle ne prouve pas le moins du monde la disparition de l’organe. Pour Lawson-Tait (British medic. Journal), la sonde avait dû perforer le fond de l'utérus, Quel que soit le bon de ces deux avis, tous deux sont, en tout cas, autrement admissibles que celui de W. Whitehead.

Dans le même volume de Ia Gazette de Joulin, à la page 93, on trouve la traduction d’une réponse à l’observation de Whiteead par Bolton (Brit. med. J., 26 octobre 1872). Celui-ci cite deux cas d’absence de utérus chez des femmes multipares ayant dépassé la ménopause, Mais jamais une sonde n’a pu être introduite dans la fossette qui, au fond du vagin, représentait le col utérin.

Pour le signataire de l’article de la Gazette, l’auteur se serait trouvé en présence de l’oblitération de lorifice externe habituel chez les femmes ayant dépassé la ménopause (voy. Thèse de F. Guyon). Il serait évidemment fort étonnant que Bolton eût commis une erreur aussi grossière, mais nous devons avouer que la note concise

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qui est reproduite dans la Gasetle de Joulin, ne dèmon— tre pas qu’il y ait fait un examen attentif des femmes qui ‘en font le sujet, et ses observations réduites à ces quelques lignes n’offrent qu’un intérêt bien superficiel.

Les renseignements concernant la longueur de la cavité utèrine sont évidemment les plus intéressants de ceux que l’hystéromètre peut nous donner. Mais il est une autre sorte de renseignements que nous devons demander à ce genre d'exploration, et qui ont une importance très grande au point de vue diagnostic et au point de vue pronostic. L’hystéromètre dans l’utèrus nous donne des sensations particulières suivant la facon dont s’est comportèe la muqueuse de l'organe pendant que s’établissait l’atrophie. Dans certains cas, nous aurons affaire à des restes fongueux de muqueuse, donnant sous le bec de la sonde une sensation de mollesse caractéristique. Cette

muqueuse saigne facilement, et c’est surtout alors que nous verrons l’atrophie utérine s'accompagner de métrorrhagies. Il est rare, dans ces cas, que les règles : soient complètement supprimées, Elles sont irrégulières, prolongées, modifiées comme écoulement, etc., mais elles existent. L'examen à l’hystéromètre, dans ces cas, est souvent douloureux. S'agit-il, au contraire, d’atrophie utérine totale, avec aménorrhèe absolue, du type parfait de la superinvolution sclèreuse? Alors, nous ne trouverons plus de fongositès, nous aurons une surface utérine interne uniformément dure et indolente, lisse souvent, faboteuse parfois, mais ne saignant pas, né réagissant en aucune facon sous l'instrument. La muqueuse a disparu, où au moins 6st tellement modifiée, tellement atro-

phiée, qué le peu qui en existe encore peut être considéré comme nul et inutile.

Enfin; ajoutons à cela les renseignements que nous donnera l'examen bi-manuél dans les cas de paramètrite: ayant amenè Patrophie dé: l'utérus consécutivement à l’atrophie des ovaires où réciproquement. Ici, le toucher seul suffirait peut-être à distinguer cet empâtement diffus occupant toujours le cul-de-sac postérieur, souvent les culs-de-sacs latéraux, parfois même l’antérieur, de consistance variable, tantôt rénittent, et même dépressible; tantôt, au contraire, d’une dureté ligneuse ou même ébur-néenne ou osseuse. Il est, bien évidemment, inutile de. chercher à distinguer dans cette gangue Putèrus et Les. annexes. Le col sera souvent la seule partie des organes génitaux que l’on pourra différencier. À plus forte raison sera-t-il impossible de palper lovaire, dont l'étude serait pourtant intéressante et importante. | £

Nous devons signaler ici, d’après Freund, des. Sy mptômes qui ne se rencontrent que dans les cas de paramérite. Ce sont des douleurs à la miction et à la défécation et de là gène dans l’accomplissemeut dé ces fonctions qui signalent l'envalissemient par lé processus des tissus Conjonctufs péri-utérin et péri-vésical, en même temps que È l'action mécanique de compression exercée sur le réservoir vésical ét sur le rectum par à masse paramètritique. :

Dans certains cas, la paramétrite, plus anciennement ou plus facilement résorbable, està peu près complètement : disparue. On trouve un utérus fixé le’plus souvent en rétrovérsion sérieuse, absolument immobilisable, et Pon

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rencontre autour de lui des vestiges de paramétrite ancienne, sous forme d’empâtement très limité du culde-sac postérieur, de brides adhèrentielles épaississant et tendant les ligaments utérins, de préférence, les ligaments utéro-sacrès, et quelquefois assez difficilement perceptibles au toucher. Dans ces cas, on peut quelquefois arriver à sentir les annexes, mais pas toujours.

Cette étude des annexes doit toujours être faite dans tous les cas d’atrophie utérine. Depuis, en effet, le travail de Freund incriminant l’atrophie des ovaires comme proëminante à celle de l’utèrus, il n’est plus permis de passer sous silence l’état des annexes et particulièrement des ovaires, dans les cas dont nous nous occupons.

C’est le toucher rectal, combiné avec l’emploi de la pince à griffes, qui nous permettra le mieux de faire cette exploration. Cette méthode d’exploration des annexes est spécialement préconisée par Hart et Barbour. Mais nous devons dire que, le plus souvent, le toucher combiné au palper suffira à faire l’examen.

Nous n’avons jamais trouvé la trompe malade dans aucun cas d’atrophie de l’utérus. Par contre, nous avons trouvè deux fois les ovaires scléreux et notablement atrophiès, une fois un ovaire gros et sensible par endroits seulement, vraisemblablement scléro-kystique, trois fois les annexes saines.

Les autres fois, les annexes n’ont pas été examinées, par suite d’impossibilité matérielle qu’il faut mettre deux fois sur le compte d’empâtement paramétritique, total une fois (Obs. V), et limité au cul-de-sac postérieur une autre

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