INTRODUCTION

L’Azotémie est un problème qui depuis nombre d’années préoccupe vivement le monde médical. On sait combien il importe, pour le praticien de connaïtre l’état uréique de son malade.

« Je préfère, a dit Monsieur le Professeur Widal, me passer de la recherche de l’albumine d’un brightique que du dosage de l’urée dans son sang. »

Notre intention n’est pas de reprendre ici la question si connue des azotémies constatées au cours de lésions rénales: Nous tenons simplement a démontrer que ia présence d’urée dans le sang n’implique pas nécessairement un état d'insuffisance rénale. Ce sont ces à côtés de la question capitale qu’il nous a paru intéressant, d'étudier et qui nous permettent d'aborder aujourd’hui ce chapitre des azotémies extra-rénales.

Nous étudierons successivement dans ce travail l’azotémie par Oligurie qui se rencontre chez les asystosiques et ses infectés aigus.

L’Azotémie par désassimilation ou azotémie tissulaire.

L'Azotémie dans divers états morbides, coliques Je plomb, azotémie post-opératoire, maladie du foie;

Azotémie sérique et vaccinale;

Azotémie de choé;

Azotémie agonique.

Mais avant d'exposer plus longuement notre sujet nous tenons a remercier une fois de plus nos maitres des Hôpitaux.

Monsieur le docteur Gilbert, Professeur de Clinique médicale à l’Hôtel-Dieu ;

Monsieur le docteur Ombredanne, Agrégé chirurgien des Hôpitaux ; |

Monsieur le docteur Rochard, Chirurgien des Hôpitaux ;

Monsieur le docteur Démelin, Agrégé, Accoucheur à Lariboisière, dont noùs avons suivi l’enseignement ;

Monsieur le Professeur Kirmisson ;

Monsieur le docteur Guinon, médecin à l'Hôpital Trousseau ; : ;

Monsieur le docteur Klippel, médecin à l'Hôpital Tenon, dont nous avons été l’externe.

Nous tenons,a les remercier ici de la bienveillance qu'ils nous ont toujours témoignée et a les assurer de l'impression profonde que leur enseignement a laissé sur leur élève.

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AZOTÉMIE PAR OLIGURIE

Des facteurs extra-rénaux de l’azotémie, l’oligurie est le plus fréquent. C’est également celui dont nous saisissons le mieux la pathogénie. La diminution de la diurèse aqueuse empêche que l’urée du sang trouve dans les reins, au moment de $’éliminer, toute la quantité d’eau qui doit lui servir de solvant.

Ces organes ont beau charger l’urine d’urée et rejeter cette dernière comme on dit, à la concentration maxima ils se heurtent a une limite infranchissable. Une partie de l’urée est donc obligée de demeurer dans le courant circulatoire, détaillant la valeur des règles pronostiques relatives à l’azotémie qu'il avait établies. Widal envisageait cette éventualité:

« Sans doute, au cours de certains états passagers, lorsqu'il existe au niveau des reins un obstaele temporaire à l'évacuation urinaire comme dans l’anurie calculeuse, on ne saurait tirer de la constatation d’une forte azotémie une indication d’un pronostic fatal.

En pareil cas le rein peut reprendre après ablation de l’obstacle mécanique son fonctionnement régulier et la rétention uréique cesse du même coup. »

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Ambard a décrit avec soin cette azotémie qu'il appelle azotémie du second type, par opposition à l’azotémie rénale, du premier type.

Mais c’est le terme d’azotémie par oligurie qui sem- : ble avoir prévalu. Encore, dit-on avec justesse, qu’elle rélève des causes extra-rénales, ce qui exprime Fe

que les reins ne sont pas en jeu;

La fréquence de cette forme d’azotémie tient à ce :

qu’on la rencontre surtout chez des malades d’observation banale.

Les Asystoliques; Les Infectés aigus.

Asystolie : Il n’est pas rare de voir le taux de l’urée sanguine dépasser chez les asystoliques les chiffres ordinaires. Josué et ses élèves Belloir et Partivrier ont bien montré qu’il serait erroné d’en conclure à de l’insuffisance rénale sans plus ample examen. Que l’on mesure la quantité des urines on la trouvera souvent au dessous, de la moyenne; que l’on mesure sa concentration en urée, on la verra souvent insuffisante et même élevée. Les reins fonctionnent done de façon régulière, mais n’ont pas assez d’eau à offrir à l’urée qui doit s’éliminer ; une azotémie par oligurie s'ensuit naturellement, son origine extra-rénale se démontre encore par une contre épreuve qui, du même coup, améliore la situation.

La digitale en rétablissant la diurèse, permet à l’urée de trouver son eau d'élimination et abaisse ainsi le taux de l’azotémie. Il est à remarquer que certains. symp-

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tômes cliniques cèdent simultanément (œdèmes, dyspnées, etc.) ce qui affirme qu'ils ne sont pas non plus conditionnés par de l'insuffisance rénale. i

Pour fixer chez de tels malades la part de l’azotémie vraie susceptible de coïncider avec la précédente, le dosage de l’urée sanguine doit être pratiqué, après la libération de l’azotémie extra-rénale. Il ne s’agit donc pas de se précipiter sans réflexion sur le sang de l’asystolique d’en rechercher la teneur uréïque et de se croire autorisé à conclure. Cependant, chez les asystoliques survient maintes fois un certain degré de défaillance des reins passagère ou continu, sous l’influence surtout du ralentissement de la circulation et de la congestion rénale. |

L’Azotémie par altération rénale surajoute alors ses effets à l’azotémie par oligurie. Cette même symbiose joue d’autre part, chez les néphritiques azotémiques les plus avérés.

= Mais alors, à l'inverse du cas ci-dessus, c’est l’azotémie vraie qui tient la place de fond; l’azotémie extrarénale vient la compléter: À plus forte raison peut n’exister que de l’azotémie du second type,chez des néphritiques non azotémiques mais oliguriques.

Le mvocarde des brightiques est en effet toujours déficient; à un moment or a grand peine à marquer avec précision le départ entre ce qui revient aux insuffisances rénale et cardiaque (asystolie rénale). Aussi ne saurait-on déterminer l’azotémie rénale des néphritiques sans avoir auparavant relevé la tonicité cardiaque et avoir par là, supprimé l’azotémie oligurique, que la dé-

fense myocardique peut avoir greffée sur la première. Les recherches modernes qui intriguent de si près les efforts du laboratoire et ceux de la clinique fournissent maints exemples de précautions de cet ordre indispensables et cependant trop souvent négligées.

Nous avons personnellement la conviction que bien des observations de survie prolongée avec des 3 grammes d’urée ou davantage ne sont autre chose que des survies normales de À à 2 gr. d’azotémie rénale, additionnés d’un surplus d’azotémie extra-rénale (2).

Ces remarques n’ont rien de-neuf, elles ont été dites et redites. Mais l’expérience de tous les jours apprend qu'il n’est pas inutile de les répéter.

Infections aiguës. — L’azotémie du second type au cours des infections aiguës est superposable à celle de l’asystolie. C’est encore l’oligurie qui en est responsa-

ble. L’urée du sang ne peut-être rejetée faute d’eau pour se diluer; elle s’élimine lors de la convalescence. La maladie s’aggrave-t-elle, le taux des urines reste bas ou diminue encore; l’azotémie persistera done ou augmentera comme nous pouvons le voir dans une étude du docteur Merklen consacrée à l’azotémie des infections aiguës (3). L’azotémie montre en l’espèce le revers d’un tableau dont l’oligurie est l’avers. La rétention uréique des infections aiguës est, selon le cas, plus ou moins élevée et plus ou moins rapide dans son évolution. Duret-elle peu, il faut des examens réitérés pour les saisir. Chose intéressante, elle s’accuse mieux dans certains états morbides que dans d’autres. Ainsi elle est beau-

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