D' Berlin, loc. cit., p

plus sérieuse survenues à la môme occasion dans l'intérieur de l'œil ou derrière cet organe ; Texislence d'une ecchymose devra donc toujours engager le médecin à examiner avec soin l'état fonctionnel de l'organe, et pour peu que cet examen ne le satisfasse pas, il devra procéder à l'exploration ophthalmoscopique.

Le sang épanché sous la conjonctive se résorh(; dans l'espace de quelques jours ou de quelques semaines ; le blanc de l'œil peut rester longtemps jaunâtre. Dans le cas d'épanchement profond, la coloration ecchymotique n'apparaît parfois qu'au bout de plusieurs jours.

On ne pourra guère confondre l'ecchymose sousconjonctivale traumatique avec le chémosis, symptôme inflammatoire qui est toujours accompagné d'autres phénomènes phlegmasiques. En tout cas, il faudrait que l'inflammation fût très-violente pour produire autour de la cornée un bourrelet de teinte sanguine.

Dans quelques cas on a constaté à la suite d'une contusion du globe la formation d\m kyste sousconjondival à l'endroit frappé; j'ai eu moi-même l'occasion d'observer ce fait.

Gomme traitement, on peut recommander des compresses froides, avec ou sans addition d'alcool

OU de teinture d'arnica ; le blessé doit éviter tout ce qui pourrait gêner le retour du sang veineux par les gros troncs descendants. Des incisions ne seront presque jamais nécessaires.

§ 3. Contusion de la cornée. — La contusion de la cornée par un corps relativement petit et sans aucune solution de la substance cornéenne, occasionne très-souvent une kératite suppurative , qui d'ordinaire revêt la marche d'un abcès de la cornée, plus rarement celle d'un ulcère. C'est une de& ophthalmies les plus dangereuses.

Elle est rarement la suite d'un coup porté par une autre personne. Il s'agit le plus souvent d'un accident fortuit ou causé par l'imprudence du sujet; c'est tantôt un morceau de métal, de pierre, de bois, etc., tantôt un fétu de paille, un épi de blé ou un corps analogue, qui vient frapper la cornée. Il n'est pas bien établi que les mêmes conséquences puissent résulter d'une contusion du globe à travers les paupières , sans action directe sur la cornée.

Cette espèce de kératite est bien plus fréquente chez les individus âgés que dans la jeunesse; aussi est-ce avec une certaine raison que l'on attribue à la vieillesse une prédisposition particulière. En

DES BLESSURES DE L'œIL

outre, on trouve souvent chez les individus atteints d'abcès de la cornée, une blennorrliée coexistante du sac lacrymal; cette complication est même si fréquente qu'on est forcé de lui attribuer en partie la malignité de l'affection traumatique. Il en découle pour la pratique deux règles importantes : la première, c'est qu'il faut tâcher dès le début, de mettre fm à la rétention des larmes ou au moins de l'atténuer, en débridant l'un des conduits lacrvmaux •et en introduisant les sondes dans le canal : la deuxième, c'est que toutes les fois qu'on est obligé de faire une opération à la cornée sur un œil affecté de stase lacrymale, cette complication doit être tout d'abord combattue. L'influence délétère de la rétention des larmes sur les blessures de la cornée a été récemment confirmée par la statistique des •extractions de cataracte.

Diagnostic. On voit se développer à l'endroit frappé de la cornée une opacité gris clair mat, en forme de disque , pendant que la membrane s'entoure d'une zone d'injection ciliaire. Plus tard l'opacité prend une teinte jaunâtre, dont la saturation ■est en rapport avec le nombre des couches de pus superposées dans le tissu de la cornée.

Si au moment de la première observation une partie du pus est déjà éliminée, les bords plus ou

moins rentlés de l'abcès cornéen offriront seuls une opacité intense ; sa partie centrale apparaîtra ' inégalement grisâtre et plus ou moins déprimée. On peut alors hésiter entre un ulcère et un abcès proprement dit, mais cette distinction est sans importance pratique ; dans l'un et l'autre cas, le caractère le plus redoutable de l'affection est l'extension du foyer vers la périphérie. On peut à l'instar de Sâmisch appliquer indifféremment à tous ces cas la désignation commune d'ulcère serpigineux {ulais conieœ ser^ens). L'extension progressive survient parfois encore après la cessation de tous les autres symptômes inflammatoires (injection ciliaire, douleurs, photophobie, larmoiement). Elle peut se faire aussi bien en haut ou en bas que sur les côtés. Cette progression s'annonce d'ordinaire par un signe précurseur de fatal augure. C'est une sorte de halo gris-clair qui entoure le bord tuméfié et jaune du foyer purulent.

A côté de l'infiltration purulente de la cornée, on trouve presque sans exception du pus dans la chambre antérieure. La quantité de l'hypopyon est trèsvariable -, tantôt il est minime et presque caché dans l'angle compris entre l'iris et le bord sclérocornéen, tantôt il est volumineux et remplit alors jusqu'à la moitié, même les deux tiers de la chambre. Souvent

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l'affection se complique d'iridocyclile, les douleur^ sont alors très-vives et peuvent durer des journées et des nuits entières, même dans le cas d'un liypopyon modéré. Il n'y a pas de remède plus efficace contre ces souffrances que l'ouverture de la chambre antérieure.

Le mode de formation de ces hypopyons a fait l'objet d'études remarquables de M. le professeur Horner et de son élève Mlle Marie Bukowa K

Pronostic. Tout abcès cornéen laisse après lui, dans le cas le plus favorable, une opacité incurable, plus ou moins saturée, qui trouble la vision soit par réflexion, soit par diffusion des rayons lumineux, car ces abcès occupent généralement la région centrale de la cornée ou l'intéressent du moins par leurs bords. D'autre part les soins les plus attentifs et le traitement le plus correct n'empêcheront pas toujours une destruction de la cornée dans une étendue plus ou moins grande, souvent même trop grande pour laisser l'espoir d'une pupille artificielle. Nous n'avons pas besoin d'énumérer ici toutes les autres conséquences d'une suppuration étendue ou totale de la cornée (formation de staphylome du globe, etc.). \

1. M. Bukowa. Dissertation inaugurale S«r la Kératite à hypo-M pyon/Lwv'ioh, 1871. V. aussi Zeliender's Klin. Monatsbl. 1871, p. 182.

Traitement. — Les applications d'eau froide ne sont indiquées que dans la période qui succède immédiatement au traumatisme. Dès que la suppuralion s'établit, elles deviennent inutiles et doivent ' dans la règle être remplacées par des fomentations d'une chaleur modérée (petites compresses, pas trop épaisses, trempées dans une infusion de fleurs de camomille et appliquées plusieurs fois par jour pendant dix à vingt minutes). En général il sera bon de ne pas laisser circuler le malade en plein air, d'instiller de l'atropine, de protéger les deux yeux contre toute lumière intense, et de maintenir sur l'organe malade, dans les intervalles des fomentations, une pelote de charpie et un bandeau plus ou moins compressif. Cette médication simple réussira, dans bien des cas, à arrêter le processus purulent. Si les signes décrits plus haut indiquent une tendance à la progression ou si l'œil montre déjà une extension bien évidente de la purulence après un ou deux jours d'observation, si la collection purulente dans la chambre est montée jusqu'au bord pupillaire ou même plus haut, ou si enfin le malade est tourmenté par de violentes douleurs, il ne faut absolument pas différer le traitement opératoire. Chacun de ces phénomènes suffit à lui seul pour démontrer l'urgence d'une opération. Le procédé

oix'ratoiro qui a donné jusqu'ici les meilleurs résuitats est celui du professeur Sàmiscli à Bonn ^Das Viens corneœ serpens, 1869).

Le malade doit d'abord se mettre au lit; dan> beaucoup de cas, l'opération est immédiatemen! suivie de douleurs violentes, bien que passagères : quelquefois aussi, le malade s'évanouit pendani l'opération, qui se fait d'ordinaire sans anesthésie. Après avoir bien fixé le globe, on pénètre avec le couteau de Grafe dans le tissu sain de la cornée près du bord de l'ulcère, en dirigeant le tranchant en avant. On porte la pointe vers le bord opposé en passant derrière le foyer purulent et on pratique de nouveau la contre-ponction dans le parenchyme normal. Puis on termine lentement la section, sans fixation, en imprimant à la lame un mouvement de va-et-vient. Pendant que le tranchant traverse Pulcère d'arrière en avant, le dos du couteau reste dirigé vers le centre de courbure de la cornée. Si par exemple le foyer occupait la région centrale de la cornée, les points de ponction et de contre-ponction pourraient être choisis de façon à faire tomber la section exactement dans le méridien horizontal et à partager la membrane en une moitié supérieure et une moitié inférieure. Mais il serait aussi permis dans ce cas de choisir une li^ne d'incision située

plus haut ou plus bas dans la partie infiltrée, ce qui obligerait à diriger le tranchant un peu en haut ou en bas, selon la situation de cette ligne. Car la section doit être perpendiculaire à la surface de la cornée ; en d'autres termes elle doit être strictement linéaire, c'est-à-dire située dans uji grand cercle de la convexité cornéenne. C'est à cette condition seulement que la plaie d'incision aura le degré de béance nécessaire pour le but thérapeutique spécial de l'opération. Avec un couteau lancéolaire, on ne peut jamais faire une section linéaire suffisamment longue , parce qu'il faut l'incliner aussitôt que la pointe a pénétré dans la chambre ^ pour éviter de piquer l'iris ou la cristalloïde.

L'humeur aqueuse doit s'écouler avec lenteur. Il est inutile de faire sortir le pus de la chambre antérieure par quelque manœuvre spéciale à cette intention, on peut l'abandonner à la résorption. Quelquefois de gros grumeaux de pus restént suspendus à la plaie après l'issue de l'humeur aqueuse, on peut les saisir avec des pinces et les attirer complètement au dehors. Les leucocytes du pus sont alors réunis en magma par une masse fibrineuse trèscohérente.

L'opéré doit rester tranquillement couché sur le dos pendant une à deux heures, après quoi on ins-

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tille de Talropine et on a[)pliqiie le bandeau protectif. Si la pupille tarde à se dilater, les instillations seront répétées toutes les deux ou trois heures. Il faut rouvrir la plaie dans des intervalles de douze à vingt-quatre heures, en introduisant entre les lèvres un stylet mince ou le petit couteau de Weber pour les conduits lacrymaux. On continue cette médication jusqu'à ce que l'infiltration de pus diminue d'une façon évidente, que le foyer s'éclaircisse, surtout sur ses bords, et que le halo grisâtre disparaisse définitivement. Si l'on voit persister ou se reproduire les exsudations fibrineuses derrière le foyer, il faudra également rouvrir la plaie ou même renouveler au besoin l'incision, à la même place ou à une autre.

Quelquefois la première incision est aussitôt sui- [ vie d'une amélioration marquée et progressive; d'autres fois, ce résultat ne pourra être obtenu qu'après une ou plusieurs, même jusqu'à dix réouvertures de la plaie. Sur un nombre un peu considérable de cas ainsi traités, on aura toujours, malgré toutes les précautions et les soins les plus corrects, à déplorer la perte d'un ou de plusieurs yeux. Il paraît que l'inefficacité du traitement a pour cause les lésions produites par uneiridocyclite concomitante, complication qui se manifeste par

jne large zone d'injection rouge foncée autour de .a cornée et par une grande sensibilité du globe à .'attouchement; cette iridocyclite conduit fatale- Bent à l'atrophie de l'œil.

§ 4. Rupture du globe. — Il est douteux qu'une îompression subite puisse amener une rupture de a cornée. Dans le petit nombre de cas où l'on a cru >bserver ce fait, on n'a pu exclure le soupçon d'un ;orps dur qui aurait frappé directement la cornée )ar son angle saillant ou son arête plus ou moins ran chante.

Les ruptures du bord sclérocornéen rentrent stric- 3ment dans les lésions de la sclérotique.

Les ruptures de la sclérotique ne sont pas rares, îlles intéressent toujours aussi le corps ciliaire. îowman a observé un cas de rupture dans la réion postérieure de la sclérotique, qui du reste ne it reconnue qu'après l'énucléation i .

Diagnostic. — La déchirure de la sclérotique est oéaire ou un peu arquée, plus ou moins dentelée, mgue de 6 à 12 millimètres; elle suit en général ne direction parallèle au bord cornéen, dont elle écarte en moyenne de 2 à 5 millimètres. Une so-

^/p^'rn^''^'' ï^j^^i^s the Eye, London.

DE ARLT.

lution de continuité en forme de lambeau n'a été décrite qu'une seule fois-^

Lorsque Ida rupture est voisine de La cornée:, elLe intéresse d'ordinaire aussi la eonjonclive. Souvent alors le cristallin est expulsé de l'œil complètement ou en grande partie, parfois aussi l'on ti'ouve engagé©" dans la plaiie une portion de l'iris, de la. ca[>— suie ou du cristallin, de l'hum^eur vitrée

Si la conjonctive est restée intacte, elle forme une espèce de pockev qui peut renfermer du sang, de l'humeur aqueuse, une portion de l'iris, le cris-