ParSchrôter, dans les Klin. Monatsbl. 1866, p

2. Un ferblantier de 34 ans tomba, avec violence contre l euclume, dont l'un des angles l'atteignit au-dessus de l'œil gauche près de la commissure interne. Le jour même on constata entreautres lésions : 1° une déchirure de la sclérotique et de la con--" ionctive sus-jacente, s'étendaut de dedans en de&ops dans le< méridien horizontal, à partir du bord externe de l^i cornée ^ longue de plusieurs lignes. Après quatre jours le chémosi? avaft diminué et l'on put voir qu'il existait : 2^ Une autre declinure* pluslonn-ue, en partie recouverte parla conjonctive, et s étendant de l'extrémité externe- de- la plaiie ci-dessus décrite paral-^ lèlement au bord cornéen du côté supéro-interne, en sorte qu. les deux déchirures formaient un lambeau de la sclérotique ; t ann-le aigu; ce lambeau était déplacé en dedans et en bas. d. même que la cornée. 3» Cinq jours après, la muqueuse bulbairf; n'étant presque plus gonûée, on décou^Tit ime troisième decbw rure sous-conjonctivale de la sclérotique, qui s étendait en de dans du bord supéro-interne de la cornée sur plusieurs lignede longueur, en suivant une direction un peu arquée, à coucavit i inférieSre. Pendant que les symptômes inflammatoires se dissi liaient le globe diminua de volume, et Ion remarqua surtoiw un rapetissement conceutrique de la cornée qui avait Perdu stension par le fait des ruptures multiples de la sclerotiqu.^ ;no.. Pliante. Le cristallin avait été certaiuement luxé, probabhnu«Dr même expulsé de l'œil, au moment du choc.

tallin, du corps vitré. L'ouvertoe de la sclérotique peut alors se dissimuler plus ou moins complètement sous le contenu de cette poche.

Si Texamen attentif de la voussure conjonctivale laissait encore des doutes sur la nature de la lésion ou était masquée par un chémosis général survenu ilepuis TaccMent, le médecin se laissera guider dans son diagnostic, soit par la mollesse du globe, symptôme qui peut encore persister après l'agglutination des bords de la plaie, soit par le déplace- • ment d'une partie de l'iris attirée vers la région où 1 soupçonne la déchirure (colobome de l'iris apparent ou réel), quelquefois aussi par les lésions visibles dans le système cristallinien, au ;eas où la chambre ne serait pas remplie de sang,

îl reconnaîtra la présence du cristallin sous la muqueuse à sa forme et à son volume d'abord, puis après la résorption du sang à la réflexion totale de la lumière sur ses bords, enfin, une fois que la lentille se sera opacifiée, aux teintes bien connues de la cataracte. Avec le temps cet organe peut être absorbé, sans laisser d'autres traces qu'un peu de graisse et de sels calcaires ; mais cette absorption n'a probablement heu que lorsque le cristallin est entièrement sorti de sa capsule ou que celle-ci a été déchirée au moment de l'expulsion totale de l'organe.

Toute rupture de la sclérotique suppose un instrument contondant mis en action avec une force et une vitesse considérables. Les observations publiées sur des cas de ce genre ne justifient pas l'hypothèse d'une prédisposition spéciale, bien qu'elles concernent presque uniquement des adultes et le plus souvent des personnes qui ont dépassé la première moitié de la vie.

Pronostic. — D'après les cas observés jusqu'ici,, il semble que l'énergie du choc s'épuise après avoirr déchiré le corps ciliaire et la sclérotique; en effet,, il ne se produit que peu ou point d'altérations dans^ la rétine et la partie postérieure de l'uvée. Les ruptures scléroticales ont lieu de préférence en haut' et en dedans, rarement en haut et en dehors, et presque jamais en bas ; leur situation indique quee le globe a été frappé dans sa partie antérieure, non loin de la cornée. J'ai indiqué plus haut (§ I") mon opinion sur le mécanisme de ces ruptures.

La réaction immédiate consécutive au traumatisme n'atteint pas d'ordinaire un degré élevé, probablement à cause de la diminution de tension de( la coque oculaire, qui persiste un certain temps.

Les principaux dangers consistent dans une perte trop abondante d'humeur vitrée, qui peut amener une hémorrhagie sous-choroïdienne, et dans une

irritation consécutive de l'iris, soit par enclavement dans la cicatrice en voie de consolidation, soit par pression du cristallin sur l'iris et le corps ciliaire, lorsque la lentille est restée dans l'œil en partie ou en totalité. (Comparez § 14.) Dans un cas où un morceau de Lois projeté contre l'œil avait causé une rupture scléroticale avec prolapsus de l'iris, rempli de sang la chambre antérieure et aboli toute sensation lumineuse, le second œil fut pris d'ophthabnie sympathique au bout de quatre semaines Il en fut de même dans un autre cas, où une vieille femme de 69 ans avait été heurtée à l'œil par un passant ; chez cette malade l'affection sympathique provenait probablement de ce que le corps ciliaire était comprimé par le cristallin luxé 2.

Si la plaie a donné issue à une grande quantité de corps vitré, la détente subite et considérable du globe peut amener comme effet immédiat une violente réaction inflammatoire ou une forte hémorrhagie choroïdienne, ou bien l'œil est exposé à un décollement graduel de la rétine, se déclarant des semaines ou des mois après l'accident. Au point de vue du pronostic, l'épanchement san-

int^^ lîr2' Scierai - und Chorioidalruptur. Dissert.

TnrltT-f Ji ' ^''''^ ^^l^- ï^lii^- Monatsbl., 1871, p. 157 2. D' Schroter, Khn. Monatsbl. 1866, p. 289.

gain (jiii remplit la (•hambre antérieure a une importance bien moindre que l'issue du corps vitré. On possède im grand nombre d'exemples de ruptures de la sclérotique avec sortie complète du cristallin, où le malade a pu lire dans la suite avec des lunettes à cataracte, à peu près aussi bien que les individus opérés de cataracte, et conser-ver ce degré de vision pendant de longues années.

Traitement. — Notre premier devoir est d'empêcher que le contenu du globe ne continue à s'évacuer. Dans ce but il ne suffit pas de tenir le malade couché sur le dos pendant les premiers jours et d'appliquer des compressées d'eau fraîche, il faut aussi empêcher le clignement des paupières en maintenant les deux yeux fermés, et éviter tout ce qui pourrait gêner la circulation en retour par la -veine cave descendante -et ses affluents (toux, efforts de défécation, etc.). Si l'on trouve suspeia-due à la plaie •m-e quantité notable de corps vitré ou diris, on pourrait chez un sujet calme en pratiquer lexcision, mais cela n'est pas même nécessaire : au bout de quelques jours la masse vitrée se troubk, s'étrangle à sa base et finit par être éliminée; quant à l'iris, il contracte des adhérences qui le fixent à la porte de sortie, on voit bientôt le prolapsus se recouvrir d'exsudat plastique ^t de conjonctive, et

enfin s'aplanir. Si l'iris ou le corps ciliaire était comprimé par k cristallin, il faudrait procéder a l'extraction de cet organe.

Lorsque la conjonctive n'est pas rompue, mais seulement soulevée en forme de poche, il faut attendis, avant d'ouvrir et d'évacuer la poche, que la plaie de la sclérotique et d-e l'uvée se soit fermée ; ce dont on pourra juger d'après l'état de tension du globe.

Si le globe se remplit de pus à l'intérieur et devient fortement saillant, en d'autres termes s'il se déclare une panophthalmite, on -ne pourra guère empêcher la terminaison par atrophie toutefois on pourra tenter d'enrayer la suppuration par l'application du bandeau compressif . Pour abréger et atténuer les violentes douleurs de la panophthalmite, on fera usage d'applications glacées au début, puis de compresses tièdes ou chaudes, on administrera l'opium ou l'hydrate de chloral ; enfin si le pus tarde à se faire jour par une portion déjà saillante de la sclérotique , une ponction au sommet de la sailhe sera l'unique moyen de délivisr promptement le malade de ses souffrances.

Les cas les plus graves sont ceux où il se développe une inflammation chronique du tractus uvéal (avec ou sans augmentation de la pression intra-

oculaire) par suite do tiraillement ou d'enclavement de l'iris, ou d'irritation de l'iris et du corps ciliaire par la pression du cristallin luxé ou d'une calaracte en voie de gonflement , ou enfin d'une hémorrhagie consécutive dans le corps vitré. Entretenus par la persistance même des lésions qui les provoquent, ces états de choroïdite chronique compromettent l'existence du deuxième œil , qui est alors menacé d'iridocyclite sympathique K

§ 5. Ruptures des membranes internes. (Iris, zonule, cristalloïde, choroïde, rétine.)

Les ruptures du tractus uvéal (iris, choroïde) se trahissent en général par l'hémorrhagie dans l'humeur aqueuse ou dans le vitréum (hémophthalmos).

Un épanchement sanguin dans la chambre antérieure d'un œil jusque-là indemne d'inflammation indique toujours, sauf les cas de scorbut ou de néoplasmes intra-oculaires , une commotion ou une plaie pénétrante de cet organe. Le sang provient en général de l'iris, rarement des procès ciliaires ou de la moitié postérieure du globe.

La chambre antérieure peut être tout à fait rem-

1. Voyez mes articles sur Toplithalmie sympatliique, parus eu janvier et février 1873 tlaus la \Vie?ie)^ Medicin. Wochcnschrift.