DÉPLACEMENT LATÉRAL DU CRISTALLIN OJ

serait que la cornée, rimmeur aqueuse et l'iuimeur vitrée, et projetterait sur la partie centrale de la réline un cercle de diffusion, une image diffuse et estompée du point éclairant, le centre do convergence ou foyer de ces rayons se trouvant derrière la rétine; la section inférieure des rayons traverserait, outre les milieux indiqués, la partie supérieure de la lentille, et se réunirait, comme dans un œil myope, en avant de la rétine et plus bas que le faisceau supérieur, parce que cette partie du cristallin lui ferait subir la même déviation qu'un prisme à base inférieure. Ces rayons réfractés par le cristallin formeraient donc sur la rétine une deuxième image diffuse du point lumineux (un cercle de diffusion) au-dessous de la macula^ et le malade recevrait l'impression d'un second objet placé au-dessus de celui qu'il fixe avec son centre rétinien. En rapprochant l'objet, on pourrait bien trouver une position d'où les rayons réfractés par la lentille viendraient se réunir sur la rétine ; d'au» tre part, on pourrait corriger par un verre convexe convenablement choisi le défaut de réfraction des rayons supérieurs. Dans cet examen, il faudrait aussi tenir compte de l'état de la réfraction préexistante, c'est-à-dire de la structure de l'œil malade avant l'accident.

64 DES ULliSSlIRES DE LŒIL

Pronostic et traitement. — La subliixatioii du cristallin occasionne toujours un trouble persistant de la vision, qui, même au cas le plus favorable, rend impossible la vision distincte, surtout la lecture, l'écriture, la couture, etc. L'expérience a montré que cet état amène après un temps variable, parfois plusieurs années, la formation d'une cataracte, soit par le seul effet du déplacement, soit par suite d'altérations de la choroïde ou du corps vitré, dues au même traumatisme que le déplacement. Dans d'autres cas , la subluxation se transforme peu à peu en une luxation complète sous l'influence du moindre ébranlement ou même sans l'aide d'aucune cause nouvelle (comparez les § 16 et 17).

11 n'est guère probable que des déchirures de la zonule, qui ont causé une obliquité ou même une dislocation de la lentille, puissent jamais guérir au point que cet organe reprenne sa position et ses rapports normaux. On n'est pas même sûr de pouvoir prévenir les conséquences de cet accident par des prescriptions hygiéniques.

Nous dépasserions les hmites de ce travail, si nous voulions exposer ici les circonstances dans lesquelles on peut soulager le malade ou rendre son état moins dangereux, à l'aide d'une opération (iridectornie , iridésis , extraction, etc.). Son œil

LUXATlOiN DU CRISTALLIN <55

sera toujours plus ou moins gravement endom^

mage.

§ 15. Luxation du cristallin. — Le cristallin, entièrement détaché de ses liens naturels, peut encore se comporter quelque temps comme s'il était fixé en partie aux procès ciliaires par la zonule et s'il avait simplement pris une position oblique, ou subi en même temps un léger déplacement. Cependant en général il ne tarde pas à se déplacer considérablement, si cela n'est pas arrivé au moment môme de l'accident. 11 y a aussi des cas où la luxation, incomplète au début, devient complète soit spontanément, soit après une nouvelle commotion

du globe.

La transparence du cristallin peut se conserver pendant des semaines, des mois ou des années, malgré une luxation complète. Lorsqu'il a subi une dislocation considérable, soit soudaine, soit graduelle, on le trouvera tantôt dans la partie inférieure du corps vitré, qui est alors liquéfié, tantôt dans la chambre antérieure , ou bien encore enclavé dans l'ouverture pupillaire de l'iris.

Une fois, après un coup reçu sur l'œil gauche, je

trouvai la lentille déplacée en haut et en dedans et

pressée contre l'iris ; la pupille était aussi fortement

dilatée que si on eût instillé de l'atropine, en sorte que l'on apercevait le fond de l'œil, un peu voilé il est vrai, à travers un ménisque inféro-externe. Par exception, l'organe luxé était immobile; la résistance du globe au toucher était augmentée. De cet œil, le malade ne comptait les doigts qu'à 5 pieds de distance; de près, avec l'aide d'un petit trou dans une plaque noire, le caractère le plus fm qu'il pût lire était le n^ 10 de Jager. Je ne pus découvrir d'autres lésions.

Le cristallin luxé peut aussi changer de position, se placer tantôt devant, tantôt derrière l'iris \ Ces déplacements réitérés peuvent parfois rester sans conséquence grave, même pendant des années, mais ils peuvent aussi amener la cécité amaurotique, des inflammations opiniâtres dans le tractus uvéal, et même la destruction du globe par suppuration. — J'ai déjà fait remarquer que la lentille, d'habitude alors privée de sa capsule, peut être chassée sous la conjonctive à travers une rupture scléroticale, mais que malgré cette rupture, elle

1, J'ai suivi pendant longtemps un ébéniste dont le cristallin transparent s'était enfoncé dans l'humeur vitrée. Quand il voulait lire, il tenait le livre près de sa poitrine et dirigeait son axe visuel en bas, afin que le cristallin vint se placer derrière la pupille et qu'il pùt voir distinctement de près. (Voyez mon ti^aité des Maladies des Yeux; Prague , 1856, tome III, p. 5.)

peut aussi être restée dans l'œil, au voisinage du corps ciliairo également déchiré,

§ 16. Le cristallin luxé dans la chambre antérieure est facile à reconnaître, grâce à sa transparence, à sa teinte jaunâtre très-pâle, et à son bord brillant (par réflexion totale). Il ne remplit jamais entièrement la chambre, bien qu'il repousse l'iris en arrière. (Comparez les § 11 et 12.) Si le cristallin s'est cataracte et que plus tard, peut-être bien des années après le traumatisme, il soit tombé dans la chambre antérieure, on trouve d'ordinaire son volume considérablement réduit par métamorphose graisseuse et la surface interne de la cristalloïde incrustée de dépôts calcaires ; la cataracte est alors d'un blanc crayeux; sa surface, souvent inégale, a tantôt la forme d'une sphère et tantôt celle d'un placenta. Elle peut être encore libre et mobile, mais elle peut aussi être enclavée dans la pupille ou bien soudée à l'iris ou à la cornée.

Lorsque le ' cristallin était déjà opacifié au moment de sa procidence dans la chambre, le malade a déjà remarqué auparavant non-seulement le trouble fonctionnel, mais aussi l'opacité de la pupille, d'ordinaire d'un blanc éclatant. Le diagnostic ne peut donc être douteux dans aucun cas.

PaoNOSTin. — Le cristallin tombé dans la chambre antérieure i)eat avec le temps se troubler et se rapetisser, mais jamais se résorber. S'il reste longtemps au fond de la chambre, et par conséquent appliqué à la cornée, la partie correspondante de cette membrane se trouble peu à peu ; ce trouble ne se dissipe jamais, môme après l'extraction la mieux réussie. On a aussi vu la partie lésée de la cornée se ramollir, se transformer en une masse gélatineuse et se détruire ensuite par ulcération.

Bien que le cristallin dans la chambre antérieure puisse être supporté souvent pendant des années sans incommoder sérieusement le malade, il provoque cependant, dans beaucoup de cas, une iridocyclite chronique marquée par des accès névralgiques plus ou moins violents. Il se fait d'abord une exsudation séreuse dans l'espace primitivement occupé par lexristallin, puis la zone de la sclérotique sus-jacente au corps ciliaire subit un ramollissement inflammatoire et le globe se déforme ; il se rapproche alors de la forme d'une poire, parce que la zone amincie et dilatée de la sclérotique porte en avant la base de la cornée sur une partie notable de sa circonférence ou même sur tout son pourtour. Il peut en outre se produire dans le corps vitré une exsudation séreuse qui augmente la tension du

Hobe, et amène la cécité par compression et excavation du nerf optique (atrophie glaucomateuse). En dépit de toutes ces fâcheuses éventualités, on trouve parfois le cristallin entièrement pétrifié, sans que la partie postérieure du bulbe ait sérieusement souffert. Dans les premières années de ma pratique, j'ai extrait par une incision à lambeau, chez un musicien ambulant, une lentille presque entièrement incrustée de sels calcaires, qui depuis nombre d'années avait séjourné dans la chambre antérieure ; après cette opération le malade put circuler sans guide (l'autre œil était atrophié). Les lunettes à cataracte ne lui servaient pas à grand'chose, probablement à cause du trouble de la cornée, qui occupait la place où était appliquée la cataracte, un peu au-dessous du centre de la membrane.

Traitement. — Lorsque le cristallin renfermé dans sa capsule est tombé dans la chambre, il faut absolument procéder à son extraction par une section à lambeau inférieur. On ne doit pas différer l'opération, sauf pour attendre la disparition du chémosis traumati que, s'il existe. Le malade doit être sur son lit dans une position moitié assise moitié couchée, afin que le cristallin ne puisse pas retomber en arrière à travers la pupille. En général, ce n'est qu'au moment même de la ponction que l'opérateur

peut choisir la diroclion de son couteau, soit derrière, soit devant ou peut-être à travers le cristallin. Le meilleur instrument est un couteau de Beer étroit, qui occasionne le minimum de tiraillement. La plaie doit permettre une issue facile ; si l'issue n'a pas lieu spontanément après l'achèvement de la section, il faut faire sortir le cristallin à l'aide de la curette de Daviel, d'un petit crochet ou d'une pince. Une pression sur l'œil pourrait aisément amener une perte excessive du corps vitré. C'est aussi la raison pour laquelle l'extraction par une plaie linéaire serait beaucoup plus hasardée.

§ 17. Enfoncement du cristallin dans le corps vitré. — Cet accident est parfois facile à reconnaître, mais en cas d'hémophthalmos simultané, le diagnostic peut être pendant quelque temps difficile ou même impossible. S'il n'existe ni hémorrhagie, ni déchirure de Tiris, ni iridoplégie, l'œil se comportera comme dans le cas à'aphakie simple : la totalité de l'iris est alors située un peu plus profondément et tout-à-fait dans un même plan, comme cela ne se voit guère, à un degré approchant, que dans la myopie forte. L'iris présente un tremblement marqué après chaque mouvement rapide du regard ; la pupille est étroite et d'un noir plus pur