Année 1873, p. 42 et suiv

met ramaui'ose on rapport avec une blessure du nerf sus-orbitaire.

« La majorité des cas appartenant au premier groupe sont accompagnés de symptômes intra-craniens, qui nous autorisent à admettre une lésion directe ou indirecte du nerf optique, siégeant le plus souvent sans doute au-delà du trou optique, ou même intéressant les centres oncéphaliques d^n nerf. Mais l'absence des symptômes intra-craniens dans les autres cas de ce groupe n'exclut nullement la possibilité d'une lésion du nerf optique. Je n'en ai pas encore observé un seul, où l'ophthalmoscope n'ait révélé dans la suite les signes d'une atrophie de ce nerf.

« Il serait plus plausible de présumer une commotion de la rétine, si le globe oculaire avait été frappé seul et directement par un corps contondant* Dans ce groupe, il faut distinguer deux espèces de cas : 1° coux où il existe un affaiblissement visuel très-considérable, d'ordinaire compliqué de trouble de la vision excentrique, et où ces désordres fonctionnels sont cle longue durée ou même persistants ; et 2° ceux où il n'y a qu'un trouble peu important, limité à la vision centrale, et qui se dissipe d'ordinaire en peu de jours.

« Je me range à l'avis de Geissler et de Knapp,

qui considèl'Ciil comiiic exlrêincment rares l'amaurose ou les troubles visuels graves à la suite de commotion du globe même, sans lésion appréciable à l'ophlbalmoscope. »

Pour expliquer les cas les plus légers de soi-disant commotion rétinienne, on a admis des déplacements infinitésimaux des éléments histologiques les uns par rapport aux autres ; mais cette hypothèse est aussi peu prouvée pour la rétine que pour le cerveau. Quant à l'hypothèse de la paralysie vaso-motrice, Berhn n'a jamais pu constater, chez l'homme ni chez le lapin, la moindre dilatation des artères ou des veines, même en comparant minutieusement à cet égard l'œil blessé avec son congénère. D'après ses observations et ses expériences dont nous parlerons plus bas, Berlin est arrivé à cette conclusion : que dans toits les cas où un ébranlement du globe est suivi d'un trouble visuel central peu grave et sans abaissement disproportionné de la vision périphérique, et où la guérison a lieu au bout de peu de temps, il ne s'agit que d'un astigmatisme irrégulier de nature passagère. Cette opinion s'appuie en partie sur la résistance que Tiris oppose constamment à l'atropine, en partie sur les lésions anatomiques trouvées dans la région antérieure de l'œil chez les lapins soumis aux expériences.

« Lorsqu'un corps contondant plus ou moins dur avait frappé le globe même, sans produire de lésions aj)préciables des enveloppes de l'œil ou de ses organes internes, nous trouvions d'abord, immédiatement après l'accident, un abaissement modéré de Vacuité visuelle centrale j sans trouble disproportionné de la vision excentrique; s'il n'existait pas, en outre, de petites excoriations épithéliales de la cornée ou de petites hémorrhagies dans la chambre antérieure, l'acuité visuelle dans les huit cas que j'ai

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observés, oscillait entre j-^* En même temps

je remarquai dans tous ces cas sans exception une violente injection épisclérale et une résistance considérable du sphincter pupillaire à Vatropine. Au bout d'une heure à peu près, on apercevait à une place déterminée du fond de l'œil une légère opacité d'aspect nuageux et d'un gris mat, qui s'agrandissait aussitôt par sa confluence avec d'autres opacités plus petites, en même temps qu'elle devenait plus saturée, parfois d'un blanc éclatant. Deux fois j'observai au voisinage de cette tache de très-petites hémorrhagies. Dans quatre cas, l'opacité entourait la papille et la tache jaune ; deux fois elle occupait le côté externe du fond de l'œil, deux autres fois il existait deux opacités, occupant deux régions dis-

tincles de la rétine, dont l'une appartenait à l'hémisj.hère antérieure, l'autre à l'Iiémisi^lKTo postérieure de l'œil. L'opacité rétinienne atteinl d'ordinaire son ■ apogée après 24 ou 36 heures ; après 48 ou 72 heures en moyenne, on n'en aperçoit plus trace. En contrôlant l'état de l'acuité visuelle, nous pûmes constater que la position centrale (dans la macula) ou excentrique de l'opacité rétinienne était sans influence sur le degré de V, et que le trouble visuel avait constamment et notablement diminué à un moment où l'opacité rétinienne s'accroissait encore ou avait atteint son maximum. L'amélioration de Y, qui fait des progrès rapides dans les premières 24 heures, accuse ensuite une marche plus lente; après que les altérations opthalmoscopiques se sont tout-à-fait dissipées, l'acuite centrale reste généralement encore réduite pour t

plusieurs jours, jusqu'à ^ = g °^ 3

« Dans les premières heures qui suivaient le traumatisme, je n'ai jamais pu obtenir une dilatahon^^ complète de la papille, même après 6 ou 8 instillations d'atropine. Cet état d'irritation du sphincter: pupillaire diminue rapidement, il est vrai, mais il^ persiste, comme le trouble visuel, après la disparition des lésions ophthalmoscopiques de la rétine ; le

rétablissoment de la vision paraît marcber de pair avec In régression de ce phénomène. Je n'ai pu constater aucune modification dans l'état de tension du globe. »

Pour l'examen ophthalmoscopique, les expériences sur les lapins ont donné les résultats suivants : après un coup sur la sclérotique, Berlin trouvait une opacité étendue dans la portion de la rétine qui correspondait directement à l'endroit frappé, et une autre opacité dans la région diamétralement opposée à ce point. L'examen anatomique démontra que ces opacités consistaient en un simple œdème aigu de la rétine; soit dans la partie directement con^ tusionnée, soit au point opposé, la cause constante de cet œdème était une na'p'pe hémorrhagique étendue entre la choroïde et la sclérotique. « Lorsque le coup a atteint la cornée, nous trouvons régulièrement, outre l'épanchement sous-choroïdien qui est situé au voisinage du pôle postérieur, des épanchements sanguins plus circonscrits entre le muscle ciliaire ou la partie ciliaire de la choroïde d'une part, et la sclérotique d'autre part. » — « Nous trouvons aussi, non pas avec la même régularité, mais assez fréquemment, des hémorrhagies entre la portion ciliaire de la rétine et la choroïde, d'autres petites hémorrhagies à la surface postérieure de l'iris, ainsi

que dans le canal de Schlenuii. h — (l Ainsi donc le fait le plus saillant dans nos expériences était umrupture de vaisseaux c/to)W6/iens; quelquefois il s'agissait d'une déchirure peu étendue, mais complète de la choroïde, avec extravasation sous-rétinienne. »

L'hémorrhagie sous-clioroïdienne par elle-même ne peut causer le trouble visuel, pas plus que la légère opacité rétinienne, car toutes deux peuvent faire défaut dans toute l'étendue du fond de l'œil ^ visible à l'oplittialmoscope. Berlin a observé deux cas de traumatisme de l'œil par un corps contondant, c( où le trouble visuel présentait parfaitement le même degré et la même marche que dans le groupe de cas décrit ci-dessus, sans que l'optithalmoscope fît reconnaître aucune altération dans la rétine. Mais tous deux offraient une vive injection périkératique et une résistance opiniâtre du sphincter irien à l'action de l'atropine ; dans l'un des cas cet état d'irritation s'exaspéra et amena une violente iritis. )) — « Par contre il est très-probable que des hémorrhagies dans le voisinage immédiat du cristallin, hémorrhagies que nous avons démontrées expérimentalement, peuvent agir sur la forme du cristallin, et dans certaines circonstances sur sa position, et que cette action jointe à la contraction spasmodique du sphincter de l'iris produit un as-

PARTICIPATION DE LA RÉTINE ol

tigmatismo irrégulier, et partant, un trouble visuel. »

a La marche et le degré du trouble visuel s'accorderaient fort bien avec l'hypothèse d'un changement dans la forme et la position du cristallin causé par l'effet mécanique de petits foyers hémorrhagiques. En particulier, raméhoration si rapide au début s'expliquerait avec facilité par la prompte résorption des éléments Hquides du sang. On comprendrait aisément aussi la coïncidence assez exacte dans la durée de l'état d'irritation de l'iris et du trouble visuel, en admettant que ces deux symptômes connexes ne disparaissent qu'avec la résorption complète du sang épanché. »

Dans mes considérations générales sur la compression et la commotion du globe (§ 1) j'ai déjà expliqué pourquoi je ne puis me ranger à l'avis de Berlin pour ce qui concerne le mécanisme des ruptures de vaisseaux isolés ou de couches de tissus dans la région postérieure de la choroïde. J'ajouterai seulement, que les déchirures dans l'uvée de la moitié antérieure du globe doivent être attribuées soit à l'action directe de la contusion de la choroïde sous-jacente à la région scléroticale frappée, soit à l'aplatissement de la cornée et à l'élargissement momentané de l'anneau scléro-cornéen ; au con-

traire, la. riijilaro scloro-ohoroïdienno parallèle ai l)ord de la cornée doit être considérée comme nii résultat de la dilatation subite du globe dans !<■ grand cercle ou l'anneau dont la ligne de rupture constitue une partie aliquote ou un arc.

§ 19^ — Nous ne possédons pas de notions exactes sur le mécanisme de la paralysie du sphincter pupillaire et du muscle de 1 accommodation que

Ton observe après une contusion violente et instantanée du globe.

A la suite des traumatismes de ce genre, nous trouvons la pupille plus ou moins fortement dilatée, ronde ou ovale, l'iris immobile, aussi insensible à l'effet de l'excitation lumineuse qu'à celui d'une convergence croissante des axes visuels, ou d'une irritation de la conjonctive ou de la cornée ; cependant il est souvent impossible de découvrir une lésion traumatique quelconque, ni dans l'iris, ni dans le cristallin et son appareil suspenseur, ni enfin dans la choroïde ou la rétine. Or, l'on ne peut guère s'imaginer une solution de continuité dans les nerfs ciliaires, sans qu'il y ait en même temps rupture vasculaire quelque part ; aussi me paraît-il bien plus judicieux de supposer un épanchement sano-uin entre la choroïde et la sclérotique, agissant

OBSERVATIONS

sur les nerfs ciliaires par compression, que d'admettre un tiraillement traumatique ou une déchirure de ces nerfs, Toutefois, lorsqu'il existe de véritables ruptures de la choroïde, cette dernière hypothèse gagne en probabilité, bien que la démonstration anatomique du fait fasse défaut.

Lorsque la paralysie traumatique du sphincter et du muscle accommodateur atteint des degrés élevés, elle est incurable; par contre on a vu disparaître sans trace et même en peu de jours cette double parésie, quand elle n'était que faiblement indiquée. Dans ces cas, on a attribué quelque utilité aux fomentations aromatiques spiritueuses , employées dès le début.

OBSERVATIONS