Voyez Allg. Wiener med. Zeitung. 1874, ir

BE ARLT

§ 23. Plaies de la cornée. — Leur diagnostic est souvent très facile, d'autres fois il ne l'est pas 'jI exige le secours de méthodes particulières d'exa— lïien.

Si l'on observe dans diverses directions l'image que projette sur le miroir cornéen une croisée un peu éloignée, en donnant successivement à la cor-née différentes positions relativement à la croi-sée et à l'observateur, il sera facile de reconnaître les moindres élévations ou dépressions de la sur-face de la cornée. On y verra fréquemment de petites vésicules d'écume, qui se forment, d'une façon, analogue aux bulles de savon, par l'action des clignements répétés sur la sécrétion huileuse des glandes de Méibomius et sur le liquide lacrymal plus ou moins riche en mucus. Ces vésicules se distinguent nettement des élevures persistantes de^ la surface cornéenne, par leur incoristance et la fa^^ cilité avec laquelle on peut les déplacer.

Une méthode d'exploration non moins utile con-siste à concentrer sur la cornée, dans une chamJjre. obscure, la lumière d'une bougie distante d'environ 1 pied, à l'aide d'une lentille connexe de 1 à 2 pou- •

ces de foyer.

On commence par tenir le verre à une distance de la cornée un peu moindre que sa dislance fo- -

calo, et dans une position telle que son axe optique coïncide avec la droite qui joint la cornée à la flamme. On obtient alors à la surface de l'œil un disque clair, dont on augmentera Tintensité lumineuse en éloignant le verre de la cornée, jusqu'à ce qu'elle se trouve au foyer conjugué des rayons de la flamme. Pendant ces déplacements du verre dans l'axe du faisceau lumineux, auxquels on peut ajouter encore de petits mouvements latéraux de la lentille, le disque lumineux rendra visibles les moindres altérations de transparence de la cornée ; par ce moyen on pourra reconnaître de petits troubles cornéens qui échapperaient peut-être à l'œil nu et à l'éclairage ordinaire \

Depuis l'introduction de cette méthode d'examen à la lumière latérale (ou examen à Véclairage focal d'après Helmholtz), on sait que les plus fines piqûres de la cornée, celles par exemple de la kératonyxis pratiquée pour la discision de la capsule, ne guérissent nullement sans laisser de trace, comme on l'admettait auparavant même pour les incisions de la cornée, mais que leur place est marquée par une opacité persistante; on sait aussi que souvent,

1. A défaut de bougie ou de lampe, on se sert avec avantage de la lentille pour concentrer sur la cornée la lumière de la croisée, en se plaçant dans le fond opposé de la chambre.

{Note du Traducteur.)

DES IlLESSURES DE L'ŒIL

après cerliiijios portos do substance de la cornée, il reste une opacité, dans dos cas où anciennement on croyait obtenir une cornée parfaitement Iransparente.

On ne saurait donc juger avec certitude ni de la transparence ni de la courbure cornéenne, sans le secours fourni par le miroitement de la cornée et par l'éclairage focal.

En examinant des plaies récentes de la cornée, il faut avant tout rechercher si la paroi du globe (cornée ou partie adjacente de la sclérotique) a été perforée.

Les signes de la perforation sont les suivants : abolition ou diminution de profondeur de la chambre antérieure avec abaissement de la tension du globe, contact d'une partie de l'iris avec la plaie, attraction de la pupille vers la plaie, prolapsus de l'iris ou, si la plaie est à la limite scléroticale, prolapsus d'humeur vitrée.

Plus tard l'on trouve parfois , comme signes d'une perforation antérieure, un pont fdiforme ou conique rehaut les parois postérieure et antérieure de la chambre, ainsi que de petits restes de pigment à la surface postérieure de la cornée , qui d'ordinaire ne sont visibles qu'à l'éclairage focal. Du sang épanché dans la chambre peut indiquer

une blessure simultanée de l'iris, mais il peut aussi provenir d'une rupture de vaisseaux du tractus uvéal, lorsque le globe a été en môme temps comprimé.

Si l'instrument a pénétré dans le champ pupillaire et jusque dans la cristalloïde , on remarquera un trouble du cristallin dès les premières heures qui suivront l'accident; si, au contraire, le corps vulnérant a blessé l'iris , on y découvrira une déchirure, un trou ou un caillot sanguin.

Plus tard, lorsque la réaction inflammatoire est survenue, surtout si elle s'accompagne de suppuration et d'un trouble plus ou moins accusé dans le voisinage de la plaie cornéenne, il devient souvent impossible d'en reconnaître la direction, la forme et la profondeur. On pourra même douter si la plaie a été produite par la pénétration d'un corps vulnérant dans le tissu cornéen (solution de continuité par blessure directe) ou par contusion, par compression subite (voy. S 3).

Pronostic. Les plaies cornéennes qui, soit directement soit par la suppuration consécutive, n'amènent qu'une division superficielle du tissu ou une perte de substance superficielle de la membrane, peuvent guérir sans qu'il en résulte une opacité permanente. Pour cela il faut que la lésion s'arrête

au moins ù uno distanco nolablo de la membrane de Descemet. Plus la lésion a été profonde, plus le sujet est avancé en âge ou plus sa nutrition générale est en souffrance, moins on devra compter sur cette heureuse terminaison.

D'ordinaire les opacités qui résultent de ces plaies gênent la fonction visuelle bien plus par Téblouissement qu'elles causent (diffusion de la lumière incidente , éclairement diffus de toute la rétine) qu'en empêchant les rayons d'arriver à la rétine.

Les simples pertes de substance à la surface de la cornée, produisent d'habitude des douleurs vives et persistantes , parce qu'elles mettent à nu des nerfs cornéens; en revanche, la section de ces nerfs, même quand il s'agit de plaies considérables, comme dans l'extraction de la cataracte, paraît être très-peu douloureuse. ||l

Dans les excoriations et les égratignures super- I ficielles de la cornée, il ne s'agit pas seulement d'une perte d'épithéhum, mais d'une lésion qui intéresse aussi les couches fibreuses les plus anté- i rieures (appelées d'ordinaire membrane de Bowman). Je n'ai observé ces lésions qu'cà la suite de petits accidents fortuits, comme le frottement dime verge de balai, d'un peigne, plus souvent encore un coup d'ongle d'un enfant (chez les mères, les

nourrices, etc.). Cependant je ne doute pas que ces lésions peuvent aussi se rencontrer à la suite d'un acte punissable.

La douleur vive provoquée par la dénudation de nerfs cornéens, le trouble visuel, l'injection périkératique, le spasme des paupières, la photophobie et le larmoiement se dissipent, il est vrai , après quelques jours sous l'influence de compresses d'eau fraîche. Mais ce qui amenait chez moi ces malades, c'était le retour des mêmes accidents après plusieurs semaines de guérison apparente; ces attaques qui peuvent durer plusieurs jours font jusqu'à trois ou quatre récidives, avec des intervalles de 5 à 8 semaines. Une pareille attaque survenant longtemps après l'accident pourrait être prise pour une névralgie, si les douleurs affectaient un type périodique. En examinant minutieusement la cornée , en la faisant miroiter dans toutes ses parties , on trouvera quelque part sa surface excoriée; puis, en interrogeant le malade sur la cause possible de son affection , il nous racontera le petit accident, auquel il avait à peine fait attention.

Exemple : Une femme des environs de Krems (Haute-Autriche) avait eu quatre récidives, d'une durée de 8 à 10 jours chacune, sa santé générale

en était sérieusement affectée, ainsi que son état moral. Pressée par nos questions, elle se rappela enfin qu'à six mois de là, son enfant l'avait blessée à l'œil d'un coup d'ongle.

Cette affection est facile à guérir d'une manière durable. Il suffit de maintenir l'œil nuit et jour au repos sous un bandeau occlusif soigneusement appliqué et d'instiller chaque jour de l'atropine en renouvelant l'appareil. On continue ce traitement jusqu'à ce que l'éclat de la cornée soit complètement rétabli à l'endroit lésé ; il faut pour cela, en moyenne, de 8 à 14 jours.

Les plaies profondes de la cornée laissent toujours après elles une opacité persistante, même lorsqu'elles ont guéri par première intention. L'influence de la taie sur la fonction et sur l'aspect de l'œil dépend de sa position tantôt périphérique, tantôt plus ou moins centrale, ainsi que de son extension.

Des plaies sans perforation feront rarement craindre une altération durable de la courbure cornéenne , cause de réfraction irrégulière des rayons. Il arrive cependant,- même à la suite de fissures linéaires du tissu cornéen, que les bords de la plaie se déforment pour quelque temps, de façon à rappeler les plans inclinés d'une arête sail-

lante ; cette déformation passagère de la courbure cornéenne est due soit à la rétraction des tissus des bords de la plaie, soit à ce qu'ils n'opposent plus assez de résistance à la pression de l'humeur aqueuse ; elle est d'autant plus accusée que la plaie reste plus profonde et plus longue, et se développe surtout dans les cas de plaies en Y ou en arc de cercle .

Dans beaucoup de cas de plaie cornéenne on doit s'attendre avec plus ou moins de certitude au développement d'une suppuration.

A ce point de vue, on peut dire que plus l'instrument vulnérant était aigu et tranchant, plus le pronostic est favorable ; le contraire s'applique aux plaies plus ou moins contuses. Les plaies à lambeau , à angles , à dentelures , sont mal disposées pour la réunion immédiate, à cause de leur tendance à s'enrouler ou à se retrousser sur leurs bords. Si la blessure a été compliquée par l'introduction de substances étrangères pouvant agir comme irritants chimiques ou mécaniques (poussières, encre, substances en putréfaction, etc.), cela seul suffît à provoquer la purulence. Le danger de suppuration est encore plus grand chez des sujets âgés, mal nourris ou cachectiques, et chez ceux affectés de stase lacrymale. L'on sait enfin que trop souvent, dans des cas d'un bon pronostic, la termi-

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naison favorable est empêchée par les imprudences des malades (malpropreté, application do snhstanccs irritantes, etc.),

La description des ulcères œrnéens et de leurs suites sortirait du cadre de ce travail.

Dans les flaics pénétrantes de la cornée plusieurs autres points sont à considérer, outre ceux que nous venons de mentionner :

a. Il y a des plaies pénétrantes qui, grâce à leur forme et à leur peu d'étendue, se sont déjà fermées au moment de l'observation ou paraissent prêtes à se fermer. Ces plaies où la continuité de la coque oculaire se rétablit aussitôt, sont beaucoup moins graves que les plaies linéaires longues ou que les plaies en V ou en arc-de-cercle. Ces dernières favorisent la procidence d'une partie considérable de l'iris, cause de déformation ou d'occlusion de la pupille ; elles peuvent amener, soit par adhérence durable de l'iris dans la plaie, soit par l'effet de la rétraction du tissu cicatriciel, diverses altérations de la courbure cornéenne, causes de réfraction irrégulière des rayons. Enfin les plaies non linéaires offrent le danger du soulèvement et de la suppuration du lambeau cornéen, d'où résultent en définitive la panophthalmite et la consomption purulente ou phthisie du globe.

b. Los ijkiies pénétrantes qui traversent obliquement l'épaisseur de la cornée, sans former des angles ou des lambeaux d'une hauteur notable, ont moins de tendance à rester béantes que des plaies d'égale longueur qui divisent la cornée perpendiculairmient, c'est-à-dire qui ont été faites par un corps tranchant dirigé vers le centre de courbure de la cornée.

c. On peut encore porter un assez bon pronostic dans les plaies pénétrantes qui n'ont amené qu'un prolapsus de Viris^ à condition que la pupille ne soit pas trop fortement étirée vers la périphérie, ou même fermée, et que la courbure cornéenne ne subisse pas d'altération durable- Mais même dans ces cas plus graves, même après le développement d'un véritable staphylome partiel, on peut espérer ré^ tabhr la vision par une iridectomie, à moins que les conditions générales de la réussite (sensibihté rétinienne, etc.), ne fassent défaut.

Lorsque la cicatrice qui recouvre une hernie de l'iris présente une ectasie permanente, le malade est exposé tôt ou tard à une élévation de la pression intra-oculaire et à la cécité glaucomateuse qui en est la conséquence.

d. Les plaies pénétrantes du bord scléro-cornéen doivent être comptées parmi les blessures de l'œil

les plus graves, même lorsqu'elles ne sont pas compliquées, comme il arrive souvent, de prolapsus de l'iris ou du cor})S vitré.

Ces plaies peuvent donner lieu à une cicatrisation cystoïde, avec ou sans enclavement visible de l'iris: la cicatrisation cystoïde tient à ce que les bords de la plaie conjonctivale se réunissent solidement, sans qu'il en soit ainsi de la plaie cornéenne et scléroticale (ou scléro-cornéenne). L'enveloppe superficielle et peu résistante de la région blessée est alors soulevée sous forme d'un kyste ou d'un bourrelet par la pression de l'humeur aqueuse, qui parfois aussi entraîne l'iris dans cette poche. Il peut en résulter une irritation permanente du corps ciliaire, une augmentation de la pression intra-oculaire , une cyclite de l'autre œil (affection sympathique); dans d'autres cas il s'ensuit une inflammation suppurative du tractus uvéal (irido-choroïdite purulente) et l'atrophie progressive de l'œil blessée

A la suite de plaies insignifiantes du bord scierai par un instrument pointu ou tranchant, on a parfois observé la formation de kystes de Viris longtemps après l'accident. Il est probable que, dans les cas de ce genre, le corps vulnérant n'a pénétré que jusqu'à la partie périphérique de l'iris, mais en transportant, d'après l'opinion judicieuse de Rolh-

mund ^ , des cellules épithéliales de la surface oculaire jusque dans le tissu de l'iris, où elles paraissent déterminer la formation d'un kyste à parois minces. On trouve en général l'intérieur du kyste tapissé d'épithélium. Le développement de cette néoplasie paraît se faire très-lentement et sans symptômes marqués. J'en ai vu jusqu'ici neuf cas. Les malades ne se présentent au médecin que lorsque le kyste s'est plus ou moins avancé de la périphérie dans le champ pupillaire et provoque un trouble visuel, parfois des douleurs, de l'injection ciliaire et de la photophobie ; cela n'arrive d'ordinaire qu'un certain nombre d'années après le traumatisme.

On retrouve la cicatrice sous forme d'une ligne ou d'un point blanc près du bord cornéen, quelquefois elle empiète un peu sur le tissu sclérotical. Le kyste, que l'on pourrait aisément prendre pour un cysticerque ou pour une tumeur dermoïde située entre la cornée et l'iris % a un contenu hmpide comme de l'eau et une paroi très-mince ; on constate facilement que le kyste est translucide. La paroi antérieure, apphquée à la membrane de Descemet dans une étendue variable, est formée par