Voy. De Grafe Arch. f. 0. III. 2, p

DE ARLT.

lu coucho connective de l'iris, contenant parfois encore un peu de pigment vers le bord pupillaire. La paroi postérieure, qui peut à la fin amener une dislocation ou un trouble du cristallin, est très-riche en pigment, ce qui la rend opaque et lui donne une teinte sombre. Un étranglement ou un sillon bien marqué sépare le kyste de l'iris normal environnant. On ne remarque aucun développement de vaisseaux, sauf peut-être dans la cornée en contact avec le kyste.

En ponctionnant le kyste au bord de la sclérotique avec un couteau lancéolaire large, j'ai toujours réussi (sauf dans un cas, où le kyste ne mesurait que 3 millim.) à produire une procidence de l'enveloppe kystique dans la plaie. La poche était alors facile à saisir et à exciser. D'autres ont ouvert la chambre à côté du kyste et ont cherché à l'attirer au dehors par cette ouverture. Mais l'extirpation par ce procédé a souvent été suivie de récidive.

A la suite de plaies pénétrantes de cette région, on a aussi observé la formation tantôt rapide, tantôt tardive d'une cataracte^ due évidemment à ce que l'équateur de la lentille avait été blessé, sans qu'on ait pu l'apercevoir aussitôt. Cette cataracte, est restée quelquefois partielle et stationnaire.

Le danger principal des plaies pénétrantes du

PLAIES DE LA CORNÉE m

Lord scléro-cornëen résulte sans contredit d'une blessure simultanée du corps ciliaire, qui dans ce cas devient très-souvent le siège d'une inflammation aiguë ou chronique. La cyclite peut amener une exsudation purulente dans la chambre ou le corps vitré. Elle n'entraîne pas seulement à sa perte l'œil blessé, mais trop souvent aussi son congénère, en y déterminant une iridocyclite sympathique, dont les plus grandes précautions de la part du blessé ne pourront pas toujours prévenir le développement 1 .

e. La blessure simultanée de Viris^ sans gravité par elle-même, acquiert une grande importance par la lésion du cristallin qui peut l'accompagner. Nous parlerons en détail des suites de cet accident au § 24. D'ailleurs, l'iris peut présenter dans les cas de plaie cornéenne les mêmes altérations qu'après la compression soudaine du globe. (Voy. § 7.)

Traitement. Nous n'avons rien à objecter contre les compresses fraîches, qui, d'après l'opinion répandue, doivent être appliquées après chaque traumatisme de l'œil. L'essentiel, dans les cas de plaies cornéennes récentes, c'est que ces indications ne fassent pas oubHer d'autres indications bien plus

4. Comparez mon article « Sur l'ophtlialmîe sympathique » dans les numéros 5, 6 et 7 de la Wiener med. Wochenschr. 1873.

importantes. On ne rencontre aujourd'hui que bien peu d'oculistes, qui sur un œil opéré de cataracte, c'est-à-dire atteint d'une grande plaie pénétrante de la cornée, appliquent aussitôt de l'eau fraîche, ou môme importunent leurs opérés de compresses glacées pendant plusieurs jours, d'après la pratique qui était jadis en vogue çà et là. Rappelons à ce sujet les paroles de Beer, si remarquables pour l'époque où elles furent écrites : « La nature seule guérit , sans l'aide du chirurgien, les plaies faites par un couteau propre et bien tranchant. » (Repertorium, Vienne, 1799.)

Ce qui importe avant tout, c'est de maintenir l'occlusion exacte de la fente palpébrale, d'empêcher les clignements de la paupière, et lorsque la plaie est pénétrante, de prévenir toute pression externe sur le globe (surtout une pression inégale), ainsi que toute augmentation de la pression interne. Il faut, en particulier, éviter toutes les causes de stase dans les vaisseaux intra-oculaires, comme l'éternuement, la toux, la position penchée, l'effort pour soulever un fardeau, etc. Quand l'état des paupières le permet, la concavité comprise entre le dos du nez et le bord sus-orbitaire doit être remplie par des couches successives de charpie mince ou par un coussinet de ouate superposé à de la

charpie ; cet appareil sera maintenu par un bandeau (monocle) formé d'une partie moyenne élastique et extensible, en flanelle fine, et de deux rubans longs environ d'une aune, larges d'au moins un demi-pouce et d'une étoffe qui ne doit pas être trop lisse. La bande de flanelle coupée en biais dans l'étoffe, de forme elliptique, aura une longueur de 18 à 20 centimètres et une largeur de 6 à 8 centimètres au milieu. L'un de ses bouts sera placé sous le lobule de l'oreille du côté de l'œil blessé, l'autre sur la protubérance frontale du côté opposé. Les rubans se placent comme dans le bandage en huit de chiffre. On peut encore assurer la fixité de cet appareil occlusif par un tour circulaire d'une bande d'étoffe rude, de 1 pouce de largeur, appliquée sur le front et l'occiput. Ajoutons que la plaie de l'œil et le sac conjonctival doivent avoir été préalablement nettoyés avec soin ; d'ordinaire, il faut aussi instiller de l'atropine.

On trouve quelquefois, surtout dans les plaies lacérées, de petits lambeaux de tissu cornéen qui font saillie et n'ont pas de tendance à se réappliquer. 11 vaut mieux les enlever d'un coup de ciseaux.

On agirait de même, si un lambeau d'iris faisait hernie dans la plaie! Lorsque le corps vitré y est

engagé, ii est inutile de s'en occuper ; car il n'empôche pas la réunion par première intention et ne tarde pas à être peu à peu éliminé. Quant au prolapsus de l'iris, on a souvent conseillé de le réduire à l'aide d'un stylet, de la curette de Daviel, etc., parce que l'on ne peut compter sur sa rétraction, même sous l'action de la belladone ou de la fève de Galabar. On ne pourrait essayer cette réduction avec quelque chance de succès, que si la plaie offrait d'ailleurs toutes les conditions d'une bonne réunion. Mais on ne l'entreprendra que sur un œil parfaitement immobile, à cause du danger de blesser le- cristallin ; aussi devra-t-on, en général, recourir à l'anesthésie. Il ne faut pas oublier non plus que l'iris s'enflamme volontiers quand il a été contusionné.

Si la partie herniée de l'iris a pris la forme d'une vésicule ou d'une anse intestinale, si elle s'est rétrécie à sa base, il faut, en bien fixant le globe, procéder à son ablation. Mais si elle présente la forme d'un bourrelet arrondi ou allongé et muni d'une base relativement large, on peut s'attendre à la voir peu à peu se recouvrir à sa surface de tissu cellulaire nouveau, qui finira par l'étrangler et la contenir solidement. Parfois cependant le tissu cicatriciel ne réussit pas à aplatir le prolapsus, qui menace

au contraire de devenir le siège d'une ectasie permanente. II faut alors recourir à la ponction de la chambre ; on pratique avec le couteau à cataracte une petite section en forme d'arc à travers la poche irienne, et on applique le bandage occlusif. On répète cette opération jusqu'à ce qu'on ait obtenu la formation d'une cicatrice plate. Si ce moyen ne réussit pas, on procédera sans retard à l'iridectomie. La même opération sera également indiquée soit dans l'intérêt des fonctions visuelles (pupille artificielle), soit pour remédier aune augmentation de la pression intra-oculaire consécutive à l'ectasie de la cicatrice cornéenne.

Dans les cas où il se développerait une fistule cornéenne et où cette fistule ne se fermerait pas après 8 ou 15 jours au plus d'un traitement approprié, l'iridectomie serait également nécessaire. Le traitement de cette complication consiste à appliquer le bandeau occlusif, à instiller de la teinture d'opium, à toucher légèrement la fistule avec un crayon de nitrate bien apointi. Quant à l'iridectomie, le peu de profondeur ou l'abolition de la chambre antérieure et la mollesse du globe la rendent sans doute plus difficile, mais il n'y a pas de moyen plus sûr pour sauver l'œil de l'atrophie progressive. D'après mon expérience, on ne doit jamais s'attendre à ce

que l'iris se détache de la fistule par le seul effet de l'atropine ou du calabar.

§ 24. Blessures du cristallin. Cataracte traumatique. - Si l'on fait abstraction de la solution, de continuité qui peut survenir en cas de compression subite du globe (S 4 et 10), toute plaie capsulante suppose la pénétration d'un instrument piquant, tranchant, peut-être aussi lacérant, ayant une certaine longueur , ou bien d'un petit corps étranger (esquille ou grain de pierre, de verre, de métal) dont il faudra rechercher la présence dans la chambre, dans le cristalhn, ou plus en arrière, dans le corps vitré.

La forte d'entrée doit d'abord être cherchée dans la cornée, son siège le plus ordinaire. Pour la découvrir, il faut quelquefois un examen minutieux à l'éclairage focal, non-seulement lorsque la cicatrisation est achevée, mais aussi dans des cas tout à fait récents. Si le corps vulnérant a en même temps transpercé l'iris, le trou dans cette membrane peut être situé à une assez grande distance de la plaie cornéenne et sera dans certains cas assez difficile à trouver.

Lorsque la porte d'entrée est à la limite de la cornée et de la sclérotique ou même dans la scléro-

tique seule, elle se trahira facilement, avant la cicatrisation complète, grâce à une rougeur localisée ou aune coloration jaunâtre du tissu épiscléral. Une fois la cicatrisation achevée, il pourra être très-difelle, sinon impossible de la découvrir.

Dans les cas récents, on ne néghgera pas d'examiner le degré de tension du globe. Après la cicatrisation de la plaie extérieure , on trouvera la tension normale diminuée, mais parfois aussi considérablement augmentée.

Toute blessure ou ouverture de la capsule se trahit aussitôt ou dans l'espace de quelques heures par un trouble de la substance cristallinienne . La perte de transparence au voisinage immédiat de la plaie est due en général au contact des fibres du cristallin avec l'humeur aqueuse. Lorsque l'opacité se montre sur une grande étendue à la fois dans tout le trajet du corps vulnérant, ou à une distance notable de la plaie, en particulier dans la substance corticale postérieure, elle peut aussi être attribuée à un déplacement des éléments morphologiques les uns par rapport aux autres au sein du cristallin. Si l'on admettait que le contact avec l'humeur aqueuse est la seule cause de l'opacifîcation du cristalUn blessé, on croirait volontiers que le danger de cataracte est en raison directe de la

r)ES BLESSURES DE L'ŒIL

dimension du l'ouverture capsulaire. Mais l'expérience nous montre qu'à égalité de plaie capsulaire, plus le corps étranger a pénétré profondément dans la lentille et traversé ses couches dures, plus aussi l'on devra s'attendre à une opacification étendue.

Pronostic. Dans la règle, cette lésion a pour résultat une opacité complète du cristallin, qui s'accompagne d'une réduction plus ou moins marquée du volume de l'organe.

Dans des cas exceptionnels, il ne se forme qu'une opacité partielle et stationnaire, dont l'influence sur les fonctions du cristallin dépend alors du siège et de rétendue de la partie opacifiée. L'opacité incomplète peut même parfois disparaître en partie quelques semaines ou quelques mois plus tard ^

Chez de jeunes sujets, il n'est pas rare de voir survenir une résorption complète du cristallin. Au point de vue des fonctions visuelles, l'œil équivaut alors à un œil opéré de cataracte par extraction (aphakie), à condition que la capsule se soit suffisamment rétractée pour laisser libre le champ pupillaire.

Si, au contraire, la cristalloïde reste dans le champ de la pupille, la vision en souffrira, mémo ,

1. Voy. Rydel. Bericht ûbev die AuQe7iklmik, etc. Vienne 18G7, p. 87.

sans autre complication, par le seul effet des petits plis et des rides que forme cette membrane en s'appliquant à la capsule postérieure légèrement déplacée en avant. En pareil cas, on devra attendre la disparition complète des accidents inflammatoires, avant de procéder à la discision, qui pourra donner un excellent résultat.

Dans d'autres cas, des quantités plus ou moins considérables d'éléments cristalliniens restent emprisonnées entre les feuillets antérieur et postérieur de la capsule après l'occlusion de la plaie capsulaire et continuent à occuper le champ de la pupille. D'autres fois encore, la surface interne de la cristalloïde est incrustée d'un dépôt qui lui adhère intimement et lui donne un aspect crétacé, tendineux ou cartilagineux ; ce dépôt est constitué par une prolifération de l'épithélium capsulaire et par les restes des libres cristalliniennes renfermés dans la capsule, qui ont subi la dégénérescence graisseuse, calcaire, etc. Dans tous ces cas, le pronostic pour le rétablissement d'une pupille nette est d'autant moins favorable , que la membrane paraît plus dense et qu'elle contracte une union plus intime, à la périphérie avec les procès ciliaires, en avant avec l'iris ou la cicatrice cornéenne.

Parfois on sera assez heureux pour découvrir ,

après une forte dilatation de la pupille, une place ou Ie diaphragme est plus mince, et laisse même peut-être passer un peu de lumière rouge du fond de 1 œil a l'examen ophthalmoscopique. Dans ces circonstances, une pupille artificielle pratiquée audevant de cette lacune transparente atteindra le but bien plus facilement que la discision, la dilacëration ou l'extraction de la cataracte membraneuse En thèse générale, toute blessure du cristallin doit être considérée comme un danger sérieux pour 1/ existence de l'œil, non-seulement à cause de la lésion simultanée des parties voisines (cornée, iris, corps ciliaire) et de la pénétration si fréquente de corps étrangers jusque derrière le cristallin, mais aussi à cause de la pression exercée par le cristallin sur la cornée, l'iris ou le corps ciliaire. Cette action si fâcheuse est tantôt le résultat du gonflement rapide par imbibition d'humeur aqueuse, tantôt l'effet d'une luxation du cristallin blessé. ïrès-souvent un œil ainsi compromis devient le siège d'une inflammation avec exsudation fîbrino-plasfique ou purulente, qui le mène à sa ruine.

D'autre part, si l'œil échappe à l'atrophie, si même après de longues et vives souffrances la lentille s'est enfin résorbée, on constate trop souvent une cécité irrémédiable produite par une excava-

tion glaiicomateuse du nerf optique ou par choroïdite diffuse avec atrophie de la rétine.

Il ne faut pas oublier que le cristallin est tout jours maintenu dans un certain état d'aplatisse^ ment par la tension de la capsule antérieure, d'où il suit que la corticale molle et la capsule exercent l'une sur l'autre une pression continuelle. Si l'on songe, en outre, que la corticale se gonfle plus ou moins fortement, dès qu'elle est exposée à l'humeur aqueuse, et que ce gonflement est d'autant plus fort que les points de contact avec le liquide sont plus nombreux , on comprendra facilement pourquoi, toutes les fois que la plaie capsulaire est assez grande pour donner issue à des éléments de la lentille, on voit des portions de substance cristallinienne faire sailHe dans la chambre à travers la plaie. On comprendra aussi que le trou de la cristalloïde tende à s'agrandir, lorsque le liquide pénètre dans les couches corticales situées en arrière de la plaie. On voit alors apparaître devant l'ouverture capsulaire une masse opaque, formant un flocon arrondi ou conique, qui se dirige vers la cornée et dont la base et la longueur peuvent être estimées assez exactement, surtout à l'éclairage focal et en examinant l'œil obhquement.

Pendant la résorption de la partie extra-capsu-

laii'o do substance cristallinienne, (jiii parfois mémo tombe au fond de la chambre, l'œil se trouve dans un état d'irritation, caractérisé par une vive injection ciliaire, du larmoiement et de la photophobie, et qui, en s'exaspérant, se transforme souvent en une véritable iritis.

A mesure que de nouvelles portions du cristallin s'avancent hors de la plaie, on voit son diamètre équatorial devenir plus petit. Toutefois, il n'arrive guère que tout le cristalhn soit expulsé et résorbé de cette manière; en général, la capsule antérieure s'applique à la postérieure avant la résorption complète et forme avec elle une cloison plus ou moins aplatie qui sépare le corps vitré de l'humeur aqueuse. Ce diaphragme, constamment tendu entre les sommets des processus cihaires par l'action de la zonule , renferme entre ses deux feuillets une * certaine quantité de substance cristallinienne plus ou moins métamorphosée. Dans les cas les plus favorables, on le trouve, au niveau de la pupille, constitué uniquement par la capsule postérieure ; mais il faut pour cela que la cristal loïde se soit enroulée et retirée vers la périphérie, après avoir été percée en plein milieu.

Il faut en moyenne deux ou trois mois pour amener cette terminaison , la plus heureuse que

l'on puisse espérer dans les cas de blessure du cristallin avec plaie béante de la capsule. Si le sujet a passé les vingt-cinq ans, qu'il existe par conséquent déjà un noyau cristallinien plus ou moins dur, la résorption complète peut exiger le double de ce temps bu même ne pas s'effectuer du tout, (Comparez, page 125, gonflement du cristallin.)

La marche favorable que nous venons de décrire peut être arrêtée à chaque instant par V occlusion organique de la plaie capsulaire. La pellicule transparente qui vient alors combler la solution de continuité de la capsule doit être considérée comme un produit de la capsule même, si du moins elle se forme sans que l'iris ou un dépôt d'exsudat irien se soit accolé à la cristalloïde. En général, ce ne sont que de petites ouvertures, en forme de pertuis ou de boutonnière, qui se ferment de cette façon. Il n'y a pas alors d'issue de substance cristallinienne par la plaie, ou, s'il en est déjà sorti, ce phénomène s'arrête, et l'on ne voit plus de flocon baigner dans l'humeur aqueuse ; la lentille se rapetisse bien encore un peu, mais à la fin il reste une cataracte stationnaire dans un état d'atrophie plus ou moins avancé.

Dans les plaies capsulaires d'une certaine longueur ou d'une forme anguleuse, on observe par-

fois aussi imo occlusion, même assez précoce danf^ quelques cas, soit par une pellicule transparente, soit par une masse opaque de tissu connectif. Mais pour cela il faut que la plaie soit en contact avec le bord pupillaire ou avec une partie blessée de Tiris, ou bien qu'elle soit recouverte par un dépôt d'exsudation fibrineuse, provenant de la kératite, de l'iritis ou de la cyclite traumatique. Il n'est pas rare que les masses exsudatives fournies par le corps ciliaire s'accumulent dans la chambre postérieure et s'y transforment en fausses membranes épaisses, qui soulèvent l'iris et lui donnent un aspect bosselé ; ces fausses membranes finissent par établir une union intime et très-résistante entre les procès ciliaires et la capsule, que l'on trouve alors plus ou moins ratatinée et épaissie par des incrustations de sa face interne. Il suffit parfois de bien dilater la pupille pour reconnaître les adhérences de ce genre ; d'autres fois on ne s'aperçoit de leur existence qu'au moment de l'opération, lorsqu'on essaie d'éloigner la cataracte du champ pupillaire.

Outre ces cas où la cataracte traumatique a contracté des adhérences avec l'iris ou les procès ciliaires, il y en a d'autres où l'on trouve une sorte de bride fibreuse entre la cicatrice de la capsule et celle de la cornée; le plus souvent cette bride comprend

aussi une partie de l'iris. On voit alors d'ordinaire le tissu cicatriciel présenter sa plus grande épaisseur au niveau de la cornée et s'étendre en forme d'éventail sur une partie plus ou moins grande de la capsule. Il n'est pas rare, dans ces cas, de trouver une portion du bord pupillaire encore libre d'adhérences; profitant de cette circonstance ou s'aidant au besoin d'une iridectomie, on n'aura pas de peine à trouver une place où ce qui reste du cristallin est revêtu d'une cristalloïde normale. C'est ce point qu'on devra choisir pour la discision , destinée à favoriser la résorption complète de la cataracte.

Malgré les avantages qu'elles présentent au point de vue d'une résorption complète du cristallin et d'une rétraction consécutive de la cristalloïde hors du champ pupillaire, les plaies capsulaires un peu grandes , surtout celles à lambeau , doivent être regardées comme plus dangereuses que les plaies petites et linéaires. En effet, sans parler des lésions concomitantes de la cornée, de l'iris, etc., elles donnent aisément lieu à un gonflement rapide et considérable de la substance cristallinienne avec tous les inconvénients qui y sont attachés .

Dès que le cristallin est exposé dans une certaine étendue au contact immédiat de l'humeur aqueuse,

il se gonfle en plusieurs points de sa substance à la fois. Ce gonflement occasionne d'abord une compression et une irritation mécanique de l'iris, même des procès ciliaires, puis une augmentation de la pression sur l'ensemble des enveloppes de l'œil (élévation de la tension intra-oculaire) et une géne consécutive de la circulation. On observe parfois un phénomène très-instructif au point de vue de la lésion mécanique de l'iris : lorsque un fragment du cristallin est tombé dans la chambre antérieure, on voit dans certains cas une injection ciliaire exactement locaHsée à l'endroit où le fragment se trouve enclavé entre l'iris et la cornée. Dans d'autres cas, l'iris subit une propulsion de toute sa surface ou d'une partie de sa surface. Les parties du corps ciliaire qui sont le siège d'une irritation se font remarquer par une injection partielle ou plus intense de la région correspondante, ou encore par une sensibilité douloureuse et circonscrite au contact d'un stylet mousse. Souvent aussi, le processus inflammatoire dans l'iris ou le corps ciliaire se manifeste par la formation d'un hypopyon ; ou bien la stase sanguine de ces organes donne lieu à un hypohéma. Quand il y a augmentation générale de la pression du globe, il devient le siège de douleurs provoquées par le moindre contact, souvent

même spontanées ; douleurs qui s'irradient sur les ramifications de la 1^^ et de la 1" branche du trijumeau. Cet état s'accompagne d'un flux abondant de larmes, d'une extrême susceptibilité pour la lumière, d'une grande dureté du globe au toucher. Si l'on trouve en même temps de l'œdème de la conjonctive bulbaire, ou même des paupières, c'est un symptôme de très-mauvais augure : l'œil est en train de se perdre par inflammation violente du tractus uvéal ou par compression de la rétine et du nerf optique.

C'est un fait bien connu que les plaies suivent généralement une marche plus favorable dans l'enfance que dans l'âge adulte. Cette vérité s'applique d'une façon toute spéciale aux blessures du cristal- Un et surtout au gonflement qui en est la conséquence. L'irritation mécanique de l'iris et du corps ciliaire, ainsi que l'élévation de tension intra-oculaire sont bien mieux supportées par les enfants et même par les adolescents que par les adultes ou les vieillards. Il est certain qu'un cristallin mou est plus porté à un gonflement rapide qu'un cristallin sclérosé ou dont le noyau s'est déjà durci; mais d'une part l'échange de matière est beaucoup plus actif dans l'organisme jeune, et par conséquent la résorption y est plus active aussi qu'à un

âge avancé ; d'autre part, il semble que la faible résistance de la coque oculaire, en particulier de la sclérotique, dans le jeune âge, doive aussi être invoquée comme une des causes de cette tolérance. Il est évident que si l'on est appelé à porter un jugement sur un cas de traumatisme de ce genre, il faudra tenir compte de cette prédisposition particulière qui découle de l'âge de l'individu blessé.

Traitement. Dès que l'on a constaté une plaie de la capsule et aussi longtemps que cette plaie ne s'est pas fermée, il faut chercher à remplir les indications thérapeutiques suivantes : 1° empêcher autant que possible la formation de synéchies postérieures et déchirer celles qui seraient déjà formées (atropinisation énergique) ; 2" prévenir ou du moins modérer les effets de l'irritation mécanique de l'iris et du corps ciliaire ou de l'élévation de la tension intra-oculaire (médication antiphlogistique et calmante).

Lorsqu'on a lieu de craindre un violent gonflement du cristallin, ou que cet accident s'est déjà déclaré, lorsque l'œil est menacé ou déjà compromis par une iritis ou une cychte, suite de gonflement ou de luxation du cristalhn ou de lésions traumatiques de l'iris et du corps ciliaire, il faut avant tout recourir à l'emploi énergique des antiphlogistiques.

BLESSURES DU CRISTALLIN l^î^

Cette médication est même indiquée, quand il s'agit de prévenir des accidents non encore déclarés.

Dans certains cas, chez des sujets adultes et robustes, une saignée générale sera permise; mais en général des saignées locales suffiront ; les sangsues seront placées à la tempe ou derrière l'oreille. D'après mon expérience, basée sur un grand nombre de cas, il n'est pas de moyen plus efficace pour modérer une tuméfaction violente du cristallin et diminuer ses fâcheuses conséquences, que l'apphcation continuelle de compresses glacées, ou mieux encore de petites vessies remplies de glace. Si les douleurs sont intenses, on ne négligera pas les injections de morphine; les insomnies seront combattues par rhydrate de chloral.

Quelquefois les accidents inflammatoires et le danger du gonflement pourront être notablement diminués par la paracentèse de l'œil avec issue lente de l'humeur aqueuse. Après avoir fixé convenablement la tête, les paupières et le globe, et, au besoin, narcotisé le malade , on fait avec le couteau lancéolaire coudé une incision de 4 à 5 millimètres le long du bord cornéen , en choisissant une place où l'on n'ait pas à craindre une issue de fragments cristalliniens, qui pourraient s'enclaver dans la plaie. Pour faire sortir l'humeur

^^30 DES BLESSURES DE L'œIL

aqueuse, on retirera lentement le couteau sans le tourner sur son axe et en évitant toute pression sur le globe. Cette ponction, dont il sera facile de rou- ^Tir la plaie de temps en temps à l'aide d'une curette de Daviel, jouera le rôle d'une soupape qui n'allégera pas seulement d'une façon temporaire la pression de l'œil, mais qui activera singulièrement aussi la résorption du cristallin.

Cette méthode de traitement, que Wernek (à Salzbourg) paraît avoir été le premier à recommander, pourra également être employée avec avantage dans les cas où l'on désirerait ranimer un travail de résorption arrêté par l'occlusion organique de la plaie capsulaire. Car au moment de la sortie de l'humeur aqueuse, le corps vitré poussant en avant les parties situées devant lui, amène la déchirure de la pellicule qui fermait la plaie capsulaire. j

On essaie quelquefois l'extraction de la cataracte " traumatique par une plaie cornéenne plus grando que celle d'une simple ponction. Mais on ne réu>sit que rarement à extraire la totalité, ni même la plus grande partie du cristallin ; l'opération n'écarte donc pas le double danger de lïrritation mécanique et de l'augmentation de pression , et l'aggrave même quelquefois. Toutefois, si un noyait dur est enclavé dans la pupille ou si la chute du

BLESSURES DU CRISTALLIN loi

cristallin clans la chambre antérieure a provoqué des accidents graves, nous serons ' autorisés par exception à agir d'après le proverbe : Remedium anceps melius quam niillum.

Si le bord pupillaire a contracté avec la cristalloïde des adhérences nombreuses et étendues, ou si les phénomènes continuels d'irritation et d'inflammation , peut-être même l'accroissement de pression intra-oculaire, paraissent dus au tiraillement ou à la distension d'une partie adhérente de l'iris, le mieux sera de pratiquer une large iridectomie. Dans ce cas aussi il sera généralement plus sage de renoncer à l'évacuation du cristallin, car l'évacuation totale réussit aussi rarement avec l'iridectomie, qu'avec la ponction. Si l'iris paraissait trèsvasculaire et tuméfié, l'opération risquerait de n'amener au dehors de la section que très-peu du tissu friable de la membrane et de produire une hémorrhagie considérable dans la chambre antérieure. A moins qu'il n'y ait péril en la demeure, il vaudra donc mieux attendre que l'état de l'iris se soit amélioré.

Toutes les fois qu'après une blessure de la capsule le cristallin est en voie de résorption totale ou partielle, l'œil se trouvera dans un état d'irritation, permanent, jusqu'à ce que le sac capsulaire se soit

entièrement refermé , soit par la formation d'une pellicule occlusive à l'endroit blessé , soit par la soudure des deux feuillets de la capsule. Pendant tout ce temps, l'œil blessé devra être surveillé de près par le médecin ; la lumière sera tempérée par des lunettes protectrices, et le malade évitera tout effort d'accommodation du second œil. Parfois l'occlusion de l'ouverture capsulaire n'est qu'apparente, et une circonstance insignifiante, une pression sur l'œil, par exemple, suffit pour déterminer la réouverture de la plaie, la saillie ou le prolapsus de substance cristallinienne avec toutes ses conséquences. Mais s'il existe des synéchies ou même une occlusion pupillaire, l'œil restera exposé aux dangers de l'iritis et de la cyclite chroniques, jusqu'à ce qu'on ait pratiqué une iridectomie convenable.

Quant aux opérations applicables aux diverses formes delà cataracte traumatique, je dois renvoyer le lecteur aux ouvrages spéciaux qui traitent de la ; chirurgie oculaire. Pour le médecin non spécialiste ou qui ne fait pas lui-même d'opérations sur les yeux, il suffit de savoir si l'œil blessé a des chances de recouvrer une vision plus ou moins utile à l'aide d'une opération quelconque. Il faut pour cela, au | cas où la vision qualitative (c'est-à-dire la distinc-

tion des objets) serait abolie, que le malade perçoive à 15 ou 20 pieds de distance la lueur d'une flamme de bougie, et qu'il localise bien cette flamme, quand elle arrive dans le champ de vision des différents points de la périphérie, c'est-à-dire qu'il n'indique pas seulement alors la clarté ou l'obscurité devant son œil blessé, mais aussi l'endroit et la direction d'où lui vient la clarté.

PLAIES DE l'œil COMPLIQUÉES DE CORPS ÉTRANGERS.

§ 25. Remarques générales. — - Il est quelquefois très-facile de s'assurer si un corps étranger se trouve dans l'œil ou son voisinage ; dans d'autres cas, la question ne peut être résolue qu'après une exploration circonstanciée et attentive, et en tenant compte des commémoratifs ; enfin il y a des cas où sa solution ne devient possible qu'après une observation prolongée. Lorsque le corps étranger n'est accessible ni à la vue, ni au toucher, la même remarque s'applique au diagnostic de son siège et de ses propriétés physiques, circonstances essentielles pour le pronostic et le traitement. Quelquefois une

DE ARLT. g

134 DES liLESSURES DE L'ŒIL

lésion fonctionnelle ou une in/lammalion est bien réellement duc à la présence d'un corps étranger, sans que par là on arrive au diagnostic. En effet, de petits corps étrangers peuvent pénétrer dans l'œil et même y séjourner assez longtemps sans provoquer de symptômes alarmants. Quant aux corps étrangers de l'orbite, ils peuvent être tolérés malgré un volume très-considérable. 11 faut aussi se rappeler qu'un corps étranger, par exemple un cil, peut avoir pénétré dans l'œil en même temps qu'un instrument vulnérant et y être resté après la sortie de cet instrument. Enfin il ne faut pas oublier qu'à côté d'un corp5 étranger visible, il peut en exister un autre qui se soustrait à notre regard.

Dès qu'on a lieu de soupçonner la pénétration d'un corps étranger dans l'intérieur de l'œil, on doit examiner la tension du globe, que l'on trouvera en général diminuée dans les cas récents, si la coque oculaire a été perforée. Dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un accident récent ou que la plaie soit déjà fermée, il faudra explorer toute la surface visible de l'œil, surtout à l'aide de l'éclairage focal, pour retrouver la porte d'entrée du corps étranger. Dans la sclérotique, les cicatrices produites par de petits corps étrangers sont quelquefois tout à fait

introuvables. Il est rare que l'on doive rechercher la cicatrice à la face cutanée des paupières ou de leur voisinage immédiat ; il est exceptionnel que la porte d'entrée se trouve en dehors des culs-de-sac palpébraux. Si la plaie perforante ou la cicatrice se trouve dans la cornée ou le bord sclérocornéen, on examinera l'œil soit à l'éclairage focal (lumière incidente), soit à l'ophthalmoscope (lumière réfractée), pour tâcher de découvrir une déchirure ou un trou dans Viris. Une plaie de l'iris pourrait d'ailleurs être masquée par du sang épanché à sa surface. S'il existe une opacité du cristallin et que même après la dilatation pupillaire maximum, on ne puisse découvrir une ouverture ou une cicatrice dans la cristalloïde, l'opacité pourrait être due à une simple commotion de la lentille. (Voy. § 10.) Du reste il ne suffit pas d'avoir constaté une plaie capsulaire avec ses conséquences pour conclure à la présence d'un corps étranger dans l'intérieur du cristalhn ou derrière lui.

Lorsque le corps étranger a son siège dans les membranes d'enveloppe du glohe^ l'inspection et quelquefois la palpation (avec le doigt ou avec un stylet boutonné) suffisent en général pour établir le diagnostic. Lorsqu'il siège dans les milieux transparents^ il sera encore possible le plus souvent de découvrir

son emplacement, môme après que les milieux so seront troublés et ne permettront plus Texamon ophthalmoscopique. A l'aide cle l'éclairage focal on pourra non-seulement reconnaître le halo trouble environnant le corps étranger, mais rendre visible le corps lui-même, en l'éclairant plus ou moins vivement au sein de cette partie troublée, mais non entièrement opaque. A défaut de cette démonstration positive, il est évident que l'existence d'un simple trouble au niveau de la plaie ne sera pas une raison suffisante pour admettre la présence d'un corps étranger.

Si l'on n'arrive au diagnostic ni par l'ophthalmoscope, ni par l'éclairage focal, l'examen attentif de la sclérotique nous renseignera parfois sur le voisinage d'un corps étranger. Peut-être trouverat-on dans la portion antérieure de cette membrane une place qui se distingue par une injection plus forte et par une sensibilité exagérée au contact d'un stylet mousse (d'ivoire ou de caoutchouc durci). Quant à entrer dans le globe oculaire avec un stijlet explorateur pour le seul but du diagnostic, cette manœuvre est rarement innocente et exige les plus grandes précautions. Souvent encore, les indications données par le malade ou son entourage pourront être utilisées pour déterminer le siège du corps

étranger. Mais cela n'est pas toujours le cas, le corps pouvant se trouver à une place toute différente de celle que Ton supposerait, d'après les commémoratifs et la situation de la porte d'entrée. D'abord, il a pu être dévié de sa direction première, tantôt par suite d'un changement de position du globe au moment de sa pénétration, tantôt par l'effet de résistances qu'il a rencontrées sur son chemin dans l'intérieur de l'organe. D'autres fois, le corps une fois entré dans l'œil, s'y sera abaissé par l'effet de sa pesanteur. Il peut aussi avoir été renvoyé comme une balle par la paroi opposée à la porte d'entrée et être tombé dans la partie inférieure de la cavité oculaire dans ce mouvement de retour.

C'est avec raison que le D^" Berlin cite parmi les symptômes significatifs de la présence d'un corps étranger dans l'œil, une certaine disproportmi entre les traces extérieures de la blessure et Vintensité^ la durée^ les rechutes opiniâtres de l'inflammation interne.

Il est rare que l'on puisse déterminer avec certitude les propriétés pMj signes du corps étranger, sauf quand il s'agit de grains de grenaille ou de poudre. Il faudrait pour cela qu'il fût clairement accessible à la vue, par exemple dans la cornée, dans la

chambre antérieure, dans le cristallin ou dans le

corps vitré, si ces milieux sont encore assez transparents. Les dimensions de la porte d'entrée n'ont' qu'un rapport très-approximatif avec celles du corps étranger, car, s'il n'est pas de forme spliérique ou cuboïde, il peut être entré en présentant à l'œil son plus petit diamètre ; en outre, la plaie sera relativement plus petite si le corps était animé d'une grande force de propulsion. Ce sont surtout les capsules de fusil qui donnent souvent lieu à cet égard à une estimation erronée. On a trouvé des moitiés de capsule, même des capsules entières, dans des yeux où l'on ne supposait qu'un tout petit fragment/

Après s'être assuré aussi bien que possible de la présence, du siège et des propriétés physiques du corps étranger, une question importante et complexe se pose au médecin, c'est celle de l'extraction.

Faut-il laisser le corps étranger en place ou chercher à l'extraire? Les manœuvres nécessaires pour l'extraction promettent-elles un succès certain, ou bien est-il possible, probable même que ces tentatives échoueront ? Mettront-elles alors l'organe dans un péril encore plus grand que si l'on n'y avait pas touché ?

Enfin si l'on considère l'incertitude d'une extraction et les suites probables de l'accident (avec

OU sans essais d'extraction) ne vaut-il pas mieux procéder à rénucléation du globe, soit d'emblée, soit après un temps d'expectation ?

Dans les cas douteux et encore récents, on s'en tiendra pendant quelques jours à l'expectation, tout en prescrivant un traitement antiphlogistique et en surveillant attentivement le malade. Peut-être arrivera-t-on ainsi à des indications plus précises pour le pronostic et le traitement opératoire.

Toutefois, il est deux principes fondamentaux dont il ne faut jamais se départir : 1« plus vite l'œil sera délivré du corps étranger, mieux cela vaudra ; 2° dans les cas qui ne laissent pas de prise au doute, par exemple lorsqu'il s'agit de corps étrangers volumineux et irritants, on ne doit pas attendre, avant d'agir, qu'une réaction violente ait éclaté.

Ce qui contribue à faire hésiter le médecin dans le choix d'une décision, c'est que d'une part, les blessés ne se résignent pas volontiers à subir des opérations, surtout l'énucléation, et, d'autre part, l'expérience nous apprend que la présence d'un corps étranger peut avoir des conséquences trèsdiverses. Tantôt, dans certaines parties de l'œil, Il est toléré sans même provoquer de réaction ' tantôt la tolérance s'établit par enkystement après reaction inflammatoire. Cette tolérance peut être

140 DES BLESSURES DE i/œIL

permanente ou seulement temporaire. Dans un grand nombre de cas, au contraire, pour ne pas dire, dans la règle, le corps étranger détermine une inflammation aiguë ou chronique qui amène la destruction de l'œil blessé, et souvent aussi une ophthalmie sympathique de son congénère.

Ces suites si variées ne dépendent pas seulement de la nature du corps étranger, mais aussi de son siège. C'est pourquoi nous allons étudier les traumatismes de cet ordre en les classant d'après les différentes parties de l'appareil visuel , tout en tenant compte autant que possible des qualités mêmes du corps. Nous supposerons connu tout ce qui a été dit plus haut sur les solutions de continuité concomitantes.

Sans parler des organes accessoires de l'œil, le corps étranger a son siège tantôt dans les membranes d'enveloppe (conjonctive, cornée, sclérotique) où il est facile à trouver et à enlever ; tantôt il a fait une plaie pénétrante et est allé se loger soit dans la partie antérieure du globe (chambre, iris, corps ciliaire, cristallin), soit dans la partie postérieure (corps vitré, rétine, choroïde)." Un corps étranger qui a pénétré dans l'orbite peut se trouver soit derrière le globe, soit sur l'un de ses côtés. Il peut y être arrivé par divers chemins : i° par

CORPS ÉTRAiNGERS DANS LA CONJONCTIVE 141

double perforation de la coque oculaire ; 2° par le cul-de-sac conjonctival ou une plaie perforante des paupières ; 3° enfin à travers l'une des parois osseuses de l'orbite.

§ 26. Corps étrangers dans la conjonctive. —

D'ordinaire cet accident est dû au hasard (par exemple à un courant d'air) ou à une imprudence du blessé, mais parfois aussi à un acte de malveillance.

Les symptômes peuvent être assez violents pour éveiller aussitôt le soupçon d'un traumatisme et même d'un corps étranger ; mais parfois ils sont peu intenses et passent inaperçus, jusqu'à ce qu'une inflammation consécutive nous amène à découvrir la cause du mal. Il y a aussi des cas, surtout chez les enfants, où les signes d'irritation du début, de même que les accidents inflammatoires plus tardifs, sont attribués à une cause tout autre qu'à un traumatisme. Enfin il peut se présenter le cas d'une irritation ou inflammation provoquée intentionnellement par l'introduction de substances étrangères dans l'œil (voyez plus loin, chap. IV). . Des corps d'un petit volume peuvent échapper à l'observateur : 1« par suite de leur transparence, 2« parce qu'ils sont recouverts ou complètement

enveloppes par des mucosilés, des hourgeons char nus ou une forte tuméfaction de la conjonctive, de la caroncule lacrymale. Des corps plus volumineux, surtout s'ils ont une forme allongée, peuvent s'être enfoncés dans le tissu sous-conjonctival, principalement par le cul-de-sac palpébral ou à côté de la caroncule; tantôt alors une petite portion du corps étranger fait encore saillie dans le sac conjonctival,. tantôt le corps tout entier se cache dans la profondeur et n'est accessible qu'au stylet explorateur.

Ici encore, comme dans tous les cas de trauma-tismes, il faut avant tout procéder à un examen circonstancié à l'œil nu, à la loupe, à l'éclairage focal, avec un stylet boutonné, dans diverses positions du globe , et aussi en renversant les paupières.

On est quelquefois obHgé d'anesthésier le malade pour cet examen, par exemple en cas de constriction insurmontable des paupières. Il faut, en définitive, être parfaitement sùr si les accidents actuels proviennent ou non d'un corps étranger ou des traces qu'il a laissées, et si un corps que l'on espérait trouver à la surface du globe, n'a pas pénétré plus profondément, et doit par suite être recherché dans l'intérieur du globe, à ses côtés ou derrière lui.

Pronostic et traitement. — Le pronostic est en général favorable, à condition que la cornée n'ait pas souffert sérieusement de la présence prolongée du corps étranger. Pour enlever ce dernier de la conjonctive, le médecin ne sera presque jamais embarrassé. Cependant il faut savoir que de petits grains (de poudre par exemple) ou de petites esquilles sont en général très-difficiles à enlever par le grattage ou à l'aide de l'aiguille dans les parties où la muqueuse oculaire est très-lâche. Il faut les saisir et les exciser avec un peu de conjonctive. De même, il vaut mieux exciser des bourgeons charnus exubérants que de les combattre par la cautérisation.

§ 27. Corps étrangers dans la cornée. —

Ils sont faciles à constater soit à l'œil nu, soit à la loupe , à l'aide du miroitement cornéen ou de l'éclairage oblique concentré. Des corps d'une teinte claire seront aperçus plus aisément dans les positions de l'œil où la pupille leur servira de fond, ceux de teinte foncée ressortiront mieux sur l'iris, surtout sur un iris clair.

Quand il y a déjà réaction inflammatoire, il peut être difficile de décider si la partie opacifiée renferme un corps étranger. Souvent aussi on aura

14;4 DES BLESSURES UE l'ŒIL

de la peine à déterminer la profondeur et la direction dans laquelle il a pénétré. Cependant l'éclairage latéral donnera en général de bons renseignements à cet égard. Quant aux propriétés physiques du corps étranger, l'exploration directe fournira, souvent des renseignements plus sûrs que les récits du malade. Quelquefois l'élytre noirâtre d'un coléoptère ou la moitié de l'enveloppe d'une graine végétale a été prise pour un prolapsus de l'iris, ou inversement un prolapsus irien a été regardé comme un corps étranger resté dans la cornée après un traumatisme; mais de pareilles erreurs doivent sans doute s'expliquer par une exploration très-défectueuse.

Pronostic et traitement. — Il n'y a que très-peu [ de corps, comme la poudre à canon (charbon de bois) et parfois de petites particules de chaux ou des parcelles imperceptibles de cuivre (visibles à la loupe, comme dans un cas récent de ma clientèle), qui puissent être supportés par le tissu cornéen sans y provoquer de suppuration. Dans tous les autres cas l'éloignement du corps étranger est d'autant plus urgent, qu'on ne peut jamais savoir où s'arrêtera la suppuration de la cornée. Dans le cas le plus favorable, la suppuration s'arrête après l'élimination du corps irritant et la plaie guérit en laissant

après elle une opacité plus ou moins étendue et saturée. Mais la suppuration peut aussi amener la perforation de la cornée avec toutes ses conséquences, l'inflammation consécutive de l'iris, parfois aussi du corps ciliaire, une collection purulente dans la chambre antérieure et postérieure, même dans le corps vitré (cyclite purulente, panophthalmite).

Pour enlever les corps étrangers de la cornée, on peut être forcé de recourir à l'anesthésie, non-seulement chez des enfants mais aussi chez l'adulte, car l'opération est souvent très-douloureuse et des mouvements imprévus du sujet la rendent trèsdifficile, sinon impossible, surtout si le corps est logé à une certaine profondeur. L'œil affecté est en général très-sensible à la lumière, surtout si des mains inexpérimentées se sont déjà escrimées contre la cornée, et s'il est survenu une vive injection ciliaire ou même de l'iritis. Aussi fera-t-on bien de fermer l'œil sain pendant l'opération.

Le blessé debout ou couché sera placé de façon qu'il reçoive la lumière latéralement et par une seule fenêtre, mais que l'image éclatante de la fenêtre sur la cornée n'éblouisse pas l'opérateur. La tête et les paupières sont fixées par un aide. A défaut d'aide, et si l'on a affaire à un individu raison-

DE ARLT. Q

nable, on peut le faire asseoir sur un fauleiiil îi dossier élevé et se servir de la main qui n'opère pas, pour fixer la tête contre le dossier, et en même temps relever et maintenir la paupière supérieure à l'aide du pouce. On peut aussi faire fixer la tête par n'importe quelle personne présente, maintenir les paupières ouvertes par un blépharostat à vis et immobiliser le globe avec la pince à fixation. Quand on fixe la paupière supérieure avec le pouce de la main inactive, on peut souvent aussi empêcher la rotation de l'œil, par laquelle la cornée tend à fuir de bas en haut. Dans ce but, on repousse la paupière inférieure en bas et en arrière avec le doigt annulaire de la main active qui tient l'instrument entre le pouce, l'index et le médius. Plusieurs opérateurs trouvent plus commode de faire asseoir le malade sur une chaise basse, de se placer derrière lui et d'opérer en renversant sa tête et en l'appuyant contre leur épigastre. Dans ce cas c'est l'autre main qui se charge à la fois de fixer les paupières et de maintenir la cornée en position. Pour des corps étrangers extrêmement petits ou difficiles à voir à la lumière du jour parce qu'ils sont incolores, il y a souvent avantage à opérer à Téclairage

focal artificiel.

Quand il s'agit de petits éclats de métal ou de

pierre, une aiguille à cataracte droite et en forme de lancette me paraît l'instrument le plus approprié pour enlever le corps étranger, ainsi que le dépôt qu'il laisse souvent après lui et qui tapisse l'excavation cupuliforme de la plaie. D'autx^es opérateurs se servent à cet effet d'une petite aiguille taillée en forme de gouge tranchante. Lorsqu'on a affaire à un corps un peu dur et logé plus profondément, il faut dès le début chercher à pénétrer dessous ou derrière lui en pratiquant avec l'aiguille ou un couteau à cataracte une incision appropriée. Il n'est pas prudent de laisser dans la plaie de petites particules du corps étranger ou du dépôt (rouille, etc»). L'irritation et l'inflammation que ces résidus amènent le plus souvent résultent bien moins de leur volume que de leur nature hétérogène relativement à l'œil.

Une fois le corps étranger complètement enlevé, la douleur, la photophobie et la rougeur périkératique se dissipent bientôt et le blessé n'a d'ordinaire plus besoin de nos soins. Mais s'il ne s'est présenté que plusieurs jours après l'accident et si le corps a pénétré à quelque profondeur, on trouve en général un commencement ou une menace d'iritis (décoloration de l'iris, resserrement pupillaire). Il faut alors instiller de l'atropine et surveiller l'œil pendant un

OU doux jours au moins. S'il y a une notable perte de substance, si la cornée est déjà le siège d'un ulcère, ces complications exigent un traitement approprié (atropine, bandeau occlusif).

Lorsqu'il s'agit d'un corps étranger volumineux et de forme allongée ou plate (métal , pierre , bois, etc.), le chirurgien réglera sa conduite et le choix du procédé opératoire soit sur les propriétés physiques du corps, soit sur le résultat de l'exploration à l'éclairage focal. Par ce mode d'examen, il s'assurera de la profondeur du corps dans la cornée, de sa position oblique ou perpendiculaire à la surface de la membrane, il verra si une des extrémités du corps fait saillie dans la chambre, ou à la surface de la membrane. Dans les cas de t ce genre, l'opération exige en général une anesthésie profonde et le secours d'au moins un aide exercé.

Lorsque le corps a pénétré très-obliquement, à peu près comme une esquille de bois s'engage sous l'ongle d'un doigt, et qu'il ne fait pas saillie de façon à pouvoir être saisi et extrait à l'aide d'une forte pince à dissection, il faut à l'aide d'un couteau à cataracte ou d'un couteau lancéolaire, inciser la couche cornéenne qui le recouvre, soit au milieu I et droit au-devant du corps étranger, soit le long

crim de ses bords, pour pouvoir ensuite le saisir sûrement dans la plaie.

Si un corps aplati ou allongé a pénétré perpendiculairement dans la cornée et ne fait pas ou trèspeu saillie au dehors, on risque fort, en le saisissant, de l'enfoncer encore plus avant dans la cornée. En pareils cas, j'ai introduit la curette de Daviel, dans la chambre derrière le corps étranger, à travers une section cornéenne pratiquée latéralement, et je l'ai repoussé en dehors, ou soutenu à l'aide de la curette de façon à pouvoir le saisir sûrement au-devant de la cornée. Desmarres père introduisait dans la chambre son aiguille à paracentèse et s'en servait également pour repousser le corps étranger ou lui fournir un solide appui au moment de l'extraction.

On a parfois affaire à un corps qui fait saillie dans la chambre et qui, d'après toutes les prévisions, ne se laissera pas repousser en avant ou extraire par la plaie qui lui a servi de porte d'entrée. On peut alors être obligé . d'introduire une pince dans la chambre, par une section faite en un point approprié, et d'extraire le corps par cette plaie. Dans cette opération on court grand risque de blesser l'iris et la capsule. Il faut, en retirant le couteau, éviter autant que possible l'écoulement rapide de l'humeur

aquciiso, on ayaiU soin siirtoiil de ne pas presser sur l'œil, et de ne pas tourner le couteau autour de son axe.

§ 28. Corps étrangers de la chambre antérieure et de l'iris. — Leur porte d'entrée est d'ordinaire dans la cornée, rarement dans la sclérotique. Dans les cas récents elle n'est pas difficile à trouver ; en général le globe sera encore mou au toucher, sauf s'il y avait un hémophthalmos abondant. Parfois, des grains de grenaille ou des fragments de capsule pénètrent dans la chambre d'arrière en avant, le plus souvent après avoir traversé la paupière supérieure, la sclérotique et le cristalhn ou passé à côté du cristalhn. En outre, il peut arriver qu'un corps reste fixé un certain temps dans la, cornée et tombe ensuite dans la chambre soit spontanément, soit quand le malade se frotte l'œil un peu vivement, soit encore à l'occasion d'une tentative d'extraction demeurée infructueuse. De même, un corps qui au début était allé se loger dans la lentille peut être amené plus tard à tomber dans la chambre antérieure.

Lorsqu'il est très-petit et qu'il se trouve à la périphérie de la chambre, le corps étranger peut être caché par le bord sclérotical. Grâce à Faction de la

CORPS ÉTRANGERS DE Ik CHAMBRE ANTÉRIEURE 151

pesanteur, c'est le plus souvent en bas qu'il se trouve. Son emplacement sera quelquefois trahi par une rougeur et une sensibilité au contact, bien circonscrites en un point du bord antérieur de la sclérotique, ou même par une déformation du bord pupillaire attiré vers ce point» Si l'examen n'est pas gêné par du sang, une masse exsudative, des fragments opaqueâ de cristallin ou un trouble cornéen, on découvrira le corps étranger à l'éclairage focal. Il se forme parfois à un certain âge de petites taches pigmentaires sombres sur l'iris, qui n'ont aucune signification pathologique mais que l'on pourrait confondre, le cas échéant, avec des grains de poudre ou des paillettes de fer. Dans un certain nombre de cas(Geissler, Horner, Berlin) où le siège du corps étranger dans la chambre antérieure fut diagnostiqué après le développement de l'inflammation, le corps s'était entouré d'une masse exsudative d'un jaune saturé ou d'un blanc jaunâtre au centre, qui formait une petite tu* meur; d'autres fois, l'une des extrémités du corps engagé dans l'iris faisait saillie dans la chambre et pouvait être reconnue à l'éclairage latéral.

Les corps que l'on a trouvés le plus fréquemment dans la chambre, à la surface ou dans le tissu de l'iris, étaient des morceaux ou des éclats de métal (fragments de capsules à fusil, éclats d'acier ou de

fer, grains de grenaille) , de pierre, de porcelaine, de verre, plus rarement des esquilles de bois, des épines, exceptionnellement des cils.

Pronostic. — On a vu plusieurs fois des corps étrangers tolérés sans réaction par la chambre antérieure, c'étaient le plus souvent des cils, mais parfois aussi des fragments minimes ou même d'un certain volume des substances mentionnées ci-dessus. Pagenstecher, par exemple, a vu dans la chambre un cil qui y séjournait depuis dix ans sans provoquer de réaction, et le professeur Ed. de Jâgeri a trouvé un morceau de capsule brillant, mesurant une ligne carrée, qui n'adhérait que légèrement à l'iris, et qui séjournait dans la chambre depuis cinq ans, sans avoir produit d'inflammation, même après un ébranlement accidentel de l'œil. Dans un cas observé par Jacobs à Dublin, un fragment de pierre dans la chambre antérieure n'avait occasionné d'irritation notable qu'après quatre ans de séjour.

Quelques observations dignes de confiance (de Lawrence, de Wardrop, de Gooper et d'autres) nous montrent que de petits fragments d'acier ou de fer (pointes brisées d'aiguilles à cataracte ou de couteaux) peuvent disparaître dans la chambre antérieure par oxydation et résorption.

1. Ed. V. Jâger, Staar und Staaroperatio7\e7i, Wien, 1854, p. 68.

Dans d'autres cas le corps fut enkysté d'une façon permanente ou temporaire à la suite de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses, qui tantôt cessèrent après une seule attaque et tantôt se réitérèrent. L'œil peut alors conserver jusqu'à un certain point sa forme et même ses fonctions, mais d'ordinaire il est plus ou moins sérieusement compromis par suite de la propagation du processus phlegmasique à l'iris tout entier et même au corps ciliaire ; souvent alors il s'atrophie et peut même causer la ruine de son congénère par iridocyclite sympathique.

Dans la plupart des cas, on voit apparaître d'emhlée ou après une période d'enkystement temporaire, une violente inflammation purulente. Lorsque la phlegmasie et la fonte purulente se propagent à la cornée, l'œil est généralement perdu sans ressource; si cependant la destruction restait limitée à une partie seulement de la cornée, il se pourrait que le corps étranger fût éliminé sans que l'œil se perde tout à fait, la fonction visuelle pourrait alors se rétablir d'une manière plus ou moins satisfaisante, avec ou sans le secours de l'art (iridectomie, extraction de cataracte). Lorsque le corps étranger a provoqué une violente réaction, la cornée peut

être de bonne heure perforée ; au cas contraire, le

médociii verra se développer les symptômes bien connus de la kératite suppurative fliffuse ou de l'irilis et de la cy élite purulentes, avec toutes leurs tristes conséquences. Le phlegmon oculaire ou panophtlialmite avec élimination fmale du corps étranger est encore la terminaison la moins défavorable de ce fatal enchaînement de phénomènes; dans ce cas au moins le deuxième œil n'est presque jamais mis en péril.

Traitement. — En thèse générale, il ne faut compter ni sur la tolérance, ni sur l'enkystement durable des corps étrangers de la chambre et de l'iris. La temporisation est cependant permise, à condition de surveiller de près le malade, dans les cas où le corps étranger est d'une nature particulièrement innocente et où le traumatisme a été insignifiant, surtout si depuis un laps de temps notable les symptômes d'irritation font entièrement défaut. Un hémophthalmos encore récent, un fort chémosis dû à la blessure première plutôt qu'à l'irritation par le corps étranger, engageront ou obligeront peut-être le médecin à remettre les tentatives d'extraction à un moment plus favorable, tout en observant les règles d'une médication antiphlogistique rigoureuse. En cas d'iritis ou d'iridocyclite florissante, il sera prudent de chercher d'abord à

modérer les accidents par les émissions sanguines, les compresses froides, remplacées plus tard par des applications chaudes ^ les purgatifs et les narcotiques; mais si l'on n'obtient pas en peu de temps une rémission évidente) l'opération ne doit plus être différée. Si l'aspect de la plaie et la proximité du corps étranger derrière la plaie font prévoir son expulsion prochaine, l'expectation sera parfaitement justifiée ; on appliquera en même temps des fomentations chaudes. En cas de suppuration étendue, on pourra parfois abréger la marche des accidents, en incisant largement l'abcès dans le voisinage même du corps étranger.

Dans beaucoup de cas l'opération n'a d'autfe but que l'extraction du corps étranger, qui ne sera possible le plus souvent qu'en excisant en même temps une portion de l'iris. Dans d'autres cas, ceux surtout où la pupille est déjà oblitéréQ, l'opération pourra ou devra avoir pour objectif de pratiquer, outre l'extraction du corps, une pu« pille artificielle convenable. Enfin, si le cristallin est blessé ou qu'on ne croie pas pouvoir éviter de le blesser pendant l'extraction du corps étranger, on pourra songer d'emblée à combiner avec cette opération l'extraction du cristallin.

La force des pinces à introduire dans la chambre

150 DES BLESSURES DE lVeIL

devra être choisie d'après les dimensions du corps qu'il s'agit de saisir et d'extraire, et d'après les adhérences qui dans certains cas peuvent s'opposer à son extraction. On peut quelquefois utiliser pour l'opération une plaie encore ouverte ou fermée incomplètement ; on la rouvrira au besoin par la pression d'un stylet ou l'introduction d'un couteau à cataracte ; on pourra aussi l'élargir avec les ciseaux, si cela est nécessaire. Ce procédé, très-peu dangereux en lui-même, est souvent impraticable, soit à cause de la position défavorable de la plaie par rapport au corps étranger, soit parce qu'il faut faire en même temps l'iridectomie ou l'extraction du cristalhn. Le plus souvent on est forcé de pratiquer à la chambre une nouvelle ouverture à l'aide d'un couteau lancéolaire ou d'un couteau à cataracte, opération parfois très-difficile, mais non impossible, quand la chambre est étroite ou réduite à un espace capillaire, mais qui dans certains cas exigera beaucoup de réflexion et de dextérité à cause de la forme et du volume du corps étranger. Quand on ignore la grandeur et les dimensions du corps étranger, on préférera naturellement faire la section plutôt un peu longue. Malgré cette précaution, il faut être prêt à l'élargir au besoin, si le corps est arrêté à la plaie au moment de Tex-

traction. La dilatation sera faite par un aide préalablement instruit à cette manœuvre, avec les ciseaux ou avec le couteau. Au point de vue de la guérison, une plaie de grande dimension, même un peu taillée en forme de lambeau, vaut encore mieux qu'une plaie petite , contusionnée ou lacérée par l'opération.

En général on doit préférer les sections périphériques^ situées dans le bord de la sclérotique, surtout si l'on peut faire passer le couteau en tout ou en partie derrière le corps étranger. Mais il ne faut pas perdre de vue que les plaies de ce genre, lorsqu'elles atteignent une certaine longueur (plus du quart de la circonférence cornéenne) donnent lieu volontiers à un prolapsus de l'iris et nécessitent souvent par là même une iridectomie. Dans d'autres cas, une section dans la région moyenne de la cornée paraîtra préférable ou offrira même le seul moyen d'arriver au corps étranger pour le saisir et l'extraire sûrement. L'emplacement, la direction et l'étendue de la section doivent être choiâisuavec soin, de façon que la pince puisse arri;4Peh^^ii point convenable du corps pour le saisir solide'^À ment et que ses branches puissent ensuite s'ouvrjr <> suffisamment et s'avancer sur le corps sans le déplacer. Enfin, quand il faut ménager l'iris et sur-

158 DES BLESSURES DE L'ΔL

tout la crislalloïde, on devra amener le corps dans la plaie sans le faire tourner ni basculer.

Lorsque la capsule est ouverte et qu'il existe un noyau cristallinien plus ou moins dur, ce qui est la règle après l'âge de trente ans et ce que Ton reconnaît à l'éclairage latéral^ il faut de prime abord mesurer la section en vue de l'extraction du cristallin, pour ne pas être forcé d'élargir la plaie après coup. Chez déjeunes sujets, on pourra après l'extraction du corps étranger se contenter de faire une iridectomie et abandonner simplement le cristallin à la résorption, ou bien on pratiquera de suite l'extraction linéaire (avec ou sans excision d'iris), en ayant soin toutefois de ne laisser enclavés dans la plaie ni iris, ni restes de cristallin.

Après les développements qui précèdent, il est à peine besoin d'ajouter que l'extraction d'un corps étranger de l'iris ou de la chambre antérieure ne doit être entreprise, en général, que dans l'anesthésie et jamais sans le secours d'un ou de plusieurs aides exercés.

§ 29. Corps étrangers du cristallin. — Le plus souvent, les corps étrangers du cristallin et de lu partie adjacente du corps vitré y arrivent par la cornée, rarement par la sclérotique. Un examen

minutieux de la plaie d'entrée, joint aux commemoratifs du cas, pourra fournir des indications précieuses sur le volume du corps étranger. Les accidents qui accompagnent la pénétration du corps dans l'œil sont parfois si insignifiants, que la gravité du traumatisme est méconnue, jusqu'à l'apparition des troubles consécutifs. Au bout de quelques heures, l'opacité de la lentille peut cacher entièrement le corps étranger au regard scrutateur du médecin. Malgré l'opacité diffuse, on peut quelquefois encore reconnaître le siège du corps dans le cristallin, surtout en l'explorant avec soin à l'éclairage focal. Un trou dans l'iris, une échancrure du bord pupillaire, une blessure ou une cicatrice de la cristalloïde peuvent bien indiquer qu'un corps vulnérant a pénétré dans le cristanin,mais ne prouvent pas qu'il y soitresté.

Pronostic. — Dans quelques cas où de très-petits éclats métalliques avaient traversé une partie plus ou moins périphérique du cristalhn, on a vu petit à petit le trouble de cet organe se dissiper en partie ; on a observé des exemples d'éclaircissement partiel avec retour d'une fonction visuelle presque normale malgré le séjour d'un corps étranger dans l'intérieur du sac capsulaire K Je dois ajouter que dans

1. Voy. Rapport sur la Clinique ophthalmo logique de Vienne Vienne, 1867, p. 87 et 95. (Bericlit, etc.) *

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tous les cas crune issue si heureuse, le corps vulnéraut n'avait pas lésé le noyau de la lentille, et qu'il s'agissait toujours de jeunes individus. (Dans un cas de Desmarres, l'âge n'est pas indiqué.)

Dans la règle il faut s'attendre à une opacité totale et permanente. Les suites ultérieures dépendent surtout de la façon dont se comporte la plaie capsulaire. (Gomp. § 24.) Des éclats de fer peuvent donner à la cataracte une teinte jaune d'ocre, qui présente alors son maximum d'intensité autour du corps étranger.

M. Berlin ^ a observé également une coloration foncée de la cataracte traumatique dans deux cas d'éclats de fer dans le corps vitré. Chez un jeune garçon qui avait reçu deux ans auparavant un fragment de cuivre (capsule à fusil) dans le cristallin, j'ai, vu au centre de la cataracte un noyau d'opacité plus intense, plus sombre, de la grosseur d'un grain de mil et tirant sur le rouge. La lentille n'était pas réduite de volume, l'œil n'offrait aucune trace d'irritation ou d'inflammation.

Outre l'élévation de la tension oculaire par suite du gonflement trop rapide du cristallin (glaucome consécutif) les corps étrangers de cet organe présentent un autre danger des plus sérieux ; c'est qu'ils