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Gomme des corps si petits ne produisent jamais de cataracte par contusion du globe, on devait supposer que la parcelle de métal avait pénétré dans l'intérieur de l'œil. Après avoir dilaté la pupille pour préciser le diagnostic, on trouva à l'éclairage focal une solution de continuité très-évidente de la cristalloïde ; cette plaie capsulaire, longue d'une ligne environ et large d'une demi-ligne, par laquelle déjà quelques flocons ramollis de substance corticale s'avançaient dans l'humeur aqueuse , ne se trouvait pas en face de la cicatrice cornéenne, mais à peu près au centre de la pupille. Si les deux plaies étaient dues au même corps vulnérant, il fallait nécessairement qu'il eût pris une direction d'en dedans et en bas en dehors et en haut. Cette circonstance nous engageait à examiner avec une attention particulière la partie supéro-externe du cristallin. Bien que très-avancée, l'opacité était encore par bonheur suffisamment diaphane, pour permettre de voir l'intérieur du cristallin jusqu'aux masses corticales postérieures. Le corps étranger, représenté par un éclat métallique étroit d'environ 2/3 de ligne de longueur, fut découvert dans la corticale postérieure, à peu près vis-à-vis du bord externe de la pupille dilatée. 11 s'agissait donc : 1" d'enlever la cataracte, et 2" d'extraire le corps étranger.

Cette dernière indication me paraît complètement justifiée, car nous ne devons jamais compter sur l'enkystement de corps étrangers et leur tolé-rance indéfinie dans l'intérieur de Fœil, issue aussi heureuse que rare. La marche ordinaire de ces cas est celle qui conduit à l'abontion de la vue par inflammation chronique dès membranes internes, tantôt d'une façon graduelle, et tantôt par exacerbations périodiques. Je conviens que les exceptions heureuses à cette règle sont plus fréquentes pour les corps étrangers de l'iris ou du système cristallinien que pour ceux qui siègent dans les parties plus profondes; mais, en tenant compte de tous les faits, ce sera toujours un principe parfaitement juste, d'éloigner de l'œil le corps étranger, dans tous les cas où il nous est accessible, dès qu'il occasionne dans cet organe les moindres signes d'irritation interne.

Dans le cas actuel, l'extraction du système cristallinien aurait satisfait aux deux indications à la fois ; mais la cataracte était encore trop éloignée de la maturité, pour que l'on pût entreprendre sans de sérieux dangers soit l'extraction à lambeau, soit l'extraction linéaire; en outre, il était à craindre que le petit corps étranger se séparât des masses cristaUiniennes au moment de leur passage à travers

la pupille ou môme derrière l'iris et ne déterminât une issue fatale en restant dans l'œil. Je me décidai donc à suivre un autre plan de traitement consistant à dilater un peu avec l'aiguille à discision, la plaie capsulaire, qui était trop petite pour une résorption rapide du cristallin. Mon but était de faciliter le plus possible l'imbibition des parties voisines du corps étranger en plongeant l'aiguille dans cette direction. Je pensais que le corps étranger s'abaisserait dans la masse ramollie du cristallin à mesure que l'imbibition ferait des progrès, et j'espérais qu'en se rapprochant de la plaie capsulaire, ou en tombant par cette ouverture dans l'humeur aqueuse, il rendrait l'extraction à la fois plus facile et plus sûre.

C'est ce qui arriva en effet ; les couches antérieures du cristallin se ramollirent de plus en plus et l'on vit constamment de nouveaux flocons entrer dans l'humeur aqueuse pour s'y dissoudre. Deux semaines environ après la discision, le corps étranger se trouvait déjà au niveau du bord supérieur de la plaie capsulaire et s'était avancé dans la région moyenne du système cristallinien. Huit jours après il entre dans la chambre antérieure, enveloppé de masses cristaUiniennes ramollies. Jejugeai alors le moment propice pour son extraction, car on de-

CORPS ÉTRANGERS DU CRISTALLIN lOtD

vait s'attendre à voir le fragment de métal tomber dans le bas de la chambre et venir se fixer, comme de coutmne, dans le sillon irido-cornéen. Or tout praticien qui a essayé d'extraire un corps étranger de cet endroit, conviendra avec moi de l'extrême difficulté de ces tentatives ; il est en général impossible d'extraire de très-petites particules métalliques qui adhèrent à l'iris, sans saisir en même temps, cette membrane, qui s'applique étroitement à la cornée, dès que l'humeur aqueuse s'est écoulée. Je profitai donc de la position suspendue dans laquelle se trouvait encore le corps étranger; j'introduisis le couteau lancéolaire sous les flocons de corticale gonflée qui le renfermaient. Au moment de la sortie de l'instrument, les masses cristalliniennes s'échappèrent avec l'esquille métallique. Le reste du cristallin fut aussitôt extrait de la façon habituelle, comme dans l'extraction linéaire. »

J'ai cru utile de rapporter textuellement ces remarques de A. de Grâfe, parce qu'elles démontrent avec éclat la vérité d'un principe applicable à toute espèce d'opération, mais principalement aux extractions de corps étrangers : c'est qu'on ne doit pas s'astreindre à suivre sans réflexion une route tracée d'avance, mais choisir et modifier le procédé, pour le cas spécial, d'après les circonstances données et

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en suivant les règles générales de l'expérionce. Dans chaque cas individuel nous devons nous tracer un plan d'oi)ération, en peser les chances do succès et d'insuccès, sans jamais perdre de vue, que pendant l'opération même telle ou telle modification au plan primitif pourra devenir nécessaire. Il faut savoir au moins approximativement le but qu'il sera possible d'atteindre et le point jusqu'où il sera permis d'aller dans la poursuite de ce but.

Si l'on constatait à l'éclairage focal ou à l'ophthalmoscope la présence d'un corps étranger dans le corps vitré près du cristallin, diagnostic qui n'est guère possible que dans des cas tout à fait récents, je conseillerais de pratiquer l'extraction du cristallin par une section à lambeau, avant que le corps se soit éloigné du champ pupillaire et de la fossette hyaloïde par suite de sa pesanteur ou des mouvements de l'œil et avant qu'il ait provoqué des accidents inflammatoires notables Mais auparavant, il faut se demander si l'on peut espérer de saisir sûrement le corps étranger après la sortie du cristallin et la rupture de la capsule postérieure. Dans le cas d'une réponse affirmative à cette question, on ne doit pas s'efTrayer d'une perte modérée de corps vitré. Cet accident est loin d'avoir la même gravité