OEsterreich. Zeitsclir. fur pract. Heilkunde

donné, la scène peut changer d'un moment à l'autre et d'une façon imprévue, par suite des déplacements du corps étranger ou de la destruction de sa membrane d'enveloppe ou capsule d'enkystement ; cet accident est assez fréquent, bien qu'il ne survienne parfois qu'au bout de plusieurs années.

Enfin le corps étranger ne menace pas seulement de destruction l'œil dans lequel il séjourne, mais aussi son congénère. L'expérience nous apprend que des corps très-petits peuvent seuls être enkystés d'une façon permanente, et que cette heureuse issue est l'exception pour tous ceux dont le volume, le poids, la surface rugueuse ou les propriétés chimiques font obstacle à l'enkystement.

Traitement. — Si l'absence prolongée des phénomènes de réaction ou leur peu d'intensité longtemps après l'accident, ainsi que les propriétés physiques du corps, nous indiquent que la marche ultérieure du cas sera favorable, il est permis de temporiser, tout en prescrivant au blessé les précautions convenables. En l'absence de ces signes d'heureux augure, le médecin n'aura le choix qu'entre deux modes de traitement : Vextraction du corps étranger, par laquelle il pourra sauver au moins la forme, sinon la fonction de l'organe, et Vénucléation de Vœil. Si l'énucléation immédiate n'est pas indiquée par

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la violence de l'inflammalion imminente ou déjà déclarée, on attendra quelques jours pour proposer cette opération.

Quand le blessé remarque qu'un traitement énergique et attentif ne réussit pas à diminuer ses souffrances, et que le reste de vision, voire même la perception lumineuse, s'affaiblit de plus en plus, en même temps que son champ visuel se rétrécit, il se soumettra plus aisément au pénible sacrifice qu'exige de lui l'arrêt du chirurgien. Il en prendra encore plus vite son parti, s'il existe des signes précurseurs ou même les premiers symptômes d'une affection sympathique de l'autre œil. Cependant , en cas de panophthalmite déjà bien accusée, on ne pourra plus regarder l'énucléationk comme une opération absolument sans péril; car on a observé dans quelques cas une thromljose' avec terminaison funeste, à la suite de rénucléatioai d'un œil en pleine inflammation phlegmoneuse.

Si l'iridocyclite du deuxième œil a déjà amené une adhérence solide entre l'iris ou le corps cihaire et la cristalloïde, on ne devra plus s'attendre à voir^ l'ophthalmie sympathique s'arrêter après rénucléa-' tion,le deuxième œil renfermant alors en lui-mèmc ' les conditions de la progression spontanée de Tiridocyclite. On a même observé des cas d'énurlofl*-

tion trop tardive, où Tiridocyclite déjà florissante prit un développement encore plus rapide après l'opération.

Lorsque le corps étranger siège derrière le cristallin à peu de distance du champ pupillaire, on peut procéder à l'extraction du cristallin comme il est dit au § 29. Son siège est-il plus périphérique, mais au devant de l'équatôur du globe ou du moins à proximité de l'équateur, on pourra espérer de l'extraire par la sclérotique. Pour extraire du corps vitré un corps étranger, une cataracte abaissée ou un entozoaire, de Grâfe divisait la sclérotique et la choroïde parallèlement à l'équateur, et de préférence à quelques millimètres en avant de cette ligne, sur l'étendue de 1/6 à 1/5 du petit cercle parallèle correspondant de la sphère oculaire; il employait pour cette section le couteau à cataracte de Beer et la faisait tomber au siège supposé du corps étranger. Il faut choisir la ponction et la contre-ponction, de façon à ne diviser entièrement aucun des muscles entre lesquels on opère.

Par ce procédé, de Grâfe a obtenu dans quelques cas un retour partiel de la vision qui survint même, chez un malade, deux mois après l'opération. Mais il n'est applicable que dans les cas récents, pour le plus tard au début de l'infiltra-

tion du corps vitré, lorsque l'examen ophthalmoscopique est encore possible, et nous fait prévoir avec certitude une terminaison fâcheuse. Dans les périodes subséquentes où le globe est rempli de productions nouvelles de tissu connectif, il ne peut plus être question de pareilles tentatives d'extraction. Si l'extraction ne réussit pas, l'état du blessé ne sera nullement empiré par cette opération, car la choroïdite purulente qui se développe à sa suite d'une façon encore plus aiguë, amène plus rapidement l'atrophie du bulbe; le corps étranger est alors expulsé ou bien enveloppé dans des masses serrées de tissu connectif, ce qui donne encore les meilleures chances pour qu'il soit toléré. Dès qu'il y a menace d'affection sympathique, on doit dès l'abord préférer l'énucléation.

Yoici un autre procédé que j'ai employé avec succès pour le cysticerque sous-rétinien dans la région équatoriale (en bas et en dedans) et qui est aussi applicable à l'extraction d'un corps étranger, surtout dans les cas où l'on peut se servir de la plaie d'entrée, qu'il suffira peut-être de dilater :

Après avoir anesthésié le patient et mis le globe en rotation supéro-externe à l'aide d'une forte anse de fil, j'ai sectionné d'abord d'avant en arrière la conjonctive et la capsule de Ténon entre les mus-

des droit interne et droit inférieur, dans le plan du méridien. La plaie longue d'environ 1 centimètre était ensuite tenue écartée à l'aide de trèspetits crochets, et le sang était étanché. Puis j'enfonçai un couteau à cataracte, le dos tourné contre le globe, à 2 ou 3 millim. du bord cornéen et le poussai dans la direction du méridien jusqu'au point de la contre-ponction situé à 5 ou 6 millim. en arrière de la ponction. La plaie fut alors rendue béante à l'aide de deux petits crochets et le cysticerque glissa au dehors de l'ouverture.

On pourrait aussi entrer avec des pinces recourbées, pour saisir et extraire le corps étranger. Une plaie dans un plan méridien se ferme plus facilement qu'une plaie parallèle à l'équateur et intéresse moins les gros vaisseaux de la choroïde.

Barton a indiqué pour l'élimination de corps étrangers siégeant dans l'humeur vitrée mais non adhérents aux parois du globe, un procédé qui sacrifie, il est vrai, la fonction et la forme de l'œil, mais qui est moins effrayant pour le malade que l'énucléation K Barton pénétrait d'emblée avec un couteau de Beer jusqu'à travers le cristallin afin d'en faciliter la sortie, comme Wenzel le faisait

1. Voyez Mackenzie, Traité prat. des mal. des yeux, trad. Warlomont et Testelin, Paris, 1857.

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pour l'exi l'action de la cataracte. La plaie donnait alors en même temps issue à une certaine quantité de corps vitré, qui parfois entraînait au dehors le corps étranger. Si tel n'était pas le cas, Barton pratiquait avec une pince et des ciseaux l'ablation du lambeau cornéen ; puis il faisait appliquer des cataplasmes de farine de lin sur les paupières fermées. Dans tous les cas où un corps étranger avait pénétré dans l'œil (par exemple un fragment de capsule à fusil) , Barton le trouva quelques jours après dans le sac conjonctival, entre les paupières ou dans le caillot sanguin qui avait obstrué l'ouverture du globe.

§ 31. Corps étrangers derrière ou à côté de l'œil. — Dans chaque cas de blessure aux paupières ou dans leur voisinage, de plaie conjonctivale (du cul-de-sac, de la caroncule), ainsi que de brûlures consécutives à une explosion, il faut songer à la possibilité d'un corps étranger logé dans la profondeur, même s'il est démontré que l'instrument wûnérant est complètement ressorti de la plaie.

Un corps étranger peut aussi avoir pénétré dans la profondeur de l'orbite en traversant le globe oculaire, comme nous l'avons vu plus haut. La porte d'entrée, quelquefois très-petite, peut être ditricile