Arch. f. Ophth., III, 1, IV, 2, et X, 2, p

de kl poussière par un bandeau occlusif ou par l'usage de lunettes protectrices à verres coquilles ; en outre le malade devra souvent laver son œil avec une décoction tiède de mauves ou de guimauves \ S'il s'est déjà formé un ectropion, on attendra, avant de tenter la correction opératoire, que la peau environnante ait repris son aspect normal, ou tout au moins, que le gonflement et la rougeur inflammatoire aient complètement disparu.

§ 34. Brûlures de l'œil. — Après une brûlure de l'œil, on trouve tantôt un simple trouble ou une perte de l'épithélium cornéen, d'habitude sans soulèvement vésiculaire, tantôt un trouble diaphane ou gris perle ou une opacité blanche saturée de la substance cornéenne, que Ton serait alors tenté de comparer à de l'albumine cuite; tantôt enfin, la cornée profondément opacifiée présente à sa surface une teinte jaunâtre et bientôt après un aspect ridé. Les symptômes de réaction, c'est-à-dire l'injection ciliaire, la rougeur et la tuméfaction de la conjonctive, les douleurs, la photophobie, le larmoiement, off'rent une intensité variable, même si la cornée a été seule atteinte , mais sont en général propor-

1. Voyez les expériences de SnelleD) dans les Kli?i. MonatsU. de Zehender, 1864, p. 242.

BRULURES DÉ L'ŒIL 1^1

tionnés à l'intensité de la brûlure. La sécheresse de la partie opaque, la diminution ou l'abolition de la sensibilité cornéenne, un violent chémosis, sont des signes d'un fâcheux augure. S'il existe des phénomènes fébriles, ils pourraient aussi tenir à une autre cause qu'à l'état de l'œil.

Dans les cas de brûlure de quelque intensité, on trouve une partie plus ou moins grande de la conjonctivê bulbaire transformée en une plaque ou eschare blanche^ lisse, légèrement déprimée ou proéminente ; les bords de l'eschare présentent, principalement autour de la cornée, un pointillé rouge, qui fait défaut lorsque les parties environnantes sont déjà soulevées en bourrelet par le gonflement inflammatoire.

L'aspect de ces parties conjonctivales modifiées par une action chimique ou thermique a quelque chose de si caractéristique, qu'il suffît de l'avoir vu une fois pour en reconnaître aussitôt l'origine dans des cas subséquents ; la seule erreur possible serait une confusion avec la conjonctivite pseudo-membraneuse ou diphthéritique.

Lorsque le corps chaud^ un morceau de fer rougi par exemple, a produit une eschare de la conjonctive bulbaire, le fond de la plaie après l'éHmination de l'eschare peut être formé par la sclérotique dé-

nudée. On aperçoit alors cette membrane k une certaine profondem- au-dessous de la conjonctive ambiante, qui apparaît plus ou moins tuméfiée et semée de fines ecchymoses.

La conjonctive palpébrale est parfois intacte ou uniquement affectée le long du bord libre, à moins que la brûlure ne soit due à une matière en fusion, comme le plomb, l'étain, l'alliage, la cire à cacheter, la poix et d'autres substances analogues sur lesquelles les paupières peuvent immédiatement se fermer. Si le métal en fusion a pénétré entre l'œil et la paupière dans la direction du culde-sac conjonctival, il faut s'attendre à la formation d'un symblépharon plus ou moins large et profond. On trouve parfois dans le fond du cul-de-sac ou encore plus en arrière, des fragments de la substance vulnérante ou d'une autre entraînée fortuitement avec elle. Des brûlures moins dangereuses sont produites par l'attouchement d'un cigare en ignition et d'une téte d'allumette phosphorique incandescente projetée vers l'œil; c'est alors généralement le bord palpébral ou la muqueuse du globe vers l'angle interne qui est atteinte. Les cigares laissent d'ordinaire après eux un peu de cendres. Les têtes d'allumettes brûlantes pénètrent profondément dans la caroncule ou le bord libre et occa-

CAUTÉRISATION ACCIDENTELLE

sionnent des douleurs extrêmement vives. Lorsque la brûlure est produite par la poudre à canon, elle affecte souvent une gravité particulière par la pénétration de grains de poudre ou de sable, parfois même de particules de métal ou d'autres substances dans la conjonctive, la cornée, ou plus profondément encore. L'aspect du cas varie suivant ces complications.

§ 35. Cautérisation accidentelle. — Parmi les substances caustiques, il faut citer au premier rang l'acide sulfurique et la chaux fraîchement éteinte, en particulier celle qui mélangée de sable constitue le mortier. Les lésions produites par ces agents chimiques sont de celles qui donnent lieu le plus fréquemment à des enquêtes médico-légales. Les effets destructifs des acides intéressent presque toujours aussi les paupières , tandis que ceux du mortier se bornent généralement au sac conjonctival et à 'la cornée. Nous avons déjà parlé au S 33 de la lésion des paupières.

Le diagnostic de la cause vulnérante est presque toujours donné par les commémoratifs , sauf les cas où un agent chimique a été introduit dans une intention frauduleuse. Si cependant des substances caustiques ont été projetées contre l'œil avec une

cerlaino violence, par exemple au moment d'une explosion ou en lançant un flacon au visage, on no négligera pas de rechercher aussi les effets de la lésion mécanique (compression soudaine du globe, pénétration d'un ou de plusieurs corps étrangers). Après avoir débarrassé le sac conjonctival des corps étrangers qui peuvent s'y trouver, par exemple des particules de mortier, on reconnaîtra facilement les destructions opérées par l'agent chimique au détriment de la cornée et de la muqueuse oculopalpébrale. Ces lésions ne diffèrent pas essentiellement de celles qui sont dues à une brûlure. De même que dans les cas de brûlures, il faut tenir compte à la fois de l'extension de la lésion, du degré de concentration de l'agent caustique et de la durée de son action, enfîij de la possibilité d'éloigner entièrement les substances étrangères, telles que les particules de sable ou de chaux. Ces particules sont parfois aussi fixées dans les couches superficielles de la cornée.

§ 36. Pronostic. ^ — Les suites d\me brûlure ou d'une cautérisation de l'œil peuvent être très-légères et transitoires ; elles sont souvent aussi très-graves et irréparables.

A. Cornée. — Si dans les premiers jours après

CAUTÉRISATION ACCIDENTELLE l^o

l'accident il n'est survenu qu'une exfoliation de l'épithélium, accompagnée tout au plus d'un trouble diffus très-léger de la cornée, on peut compter sur le retour de cette membrane à l'état normal. La restitution de l'épithélium commence au bord de la partie lésée, progresse de là vers le centre et s'accomplit en un ou deux septénaires, d'après ce que j'ai observé à la suite de l'action des liquides bouillants. Si la cornée offre dans une étendue considérable ou dans sa totalité un trouble grisperle qui laisse encore paraître plus ou moins nettement la teinte foncée de l'iris et de la pupille sous-jacente, peut-être même les contours de cet orifice, si en même temps la cornée a conservé sa sensibilité, on peut compter sur le retour de la transparence, à condition qu'il n'y ait pas de mortification et de suppuration imminente ou déjà déclarée dans les parties limitrophes. Si l'on trouve des parties cautérisées offrant l'aspect de blanc d'œuf cuit, ou même de la sécheresse et de Fanesthésie, il faut s'attendre à les voir peu à peu s'atrophier et se ratatiner; d'autres fois, elles se mortifient et s'éliminent plus ou moins vite par suppuration, comme les parties jaune sale et ridées que l'on rencontre aussi quelquefois. Dans ces cas l'œil ne perd pas seulement sa fonction, mais aussi sa forme.

Mais comme en général la brûlure ne se borne pas à la cornée, l'œil n'est pas seulement menacé d'une opacité ou d'une suppuration partielle ou totale de cette membrane ; la cornée est aussi exposée à contracter des adhérences avec une partie lésée de la conjonctive bulbaire ou avec l'une des paupières , même avec les deux paupières à la fois. Lors même qu'à la première visite du blessé, le ptérygion ou le symblépharon ne serait pas encore formé, il est souvent impossible d'en prévenir le développement.

\^ Lorsqu'une partie de la cornée et de la conjonctive adjacente sont en plaie et que la muqueuse tuméfiée sous forme de bourrelet est repliée sur la cornée de façon que les deux surfaces blessées soient en contact, elles peuvent se souder l'une à l'autre. Cette soudure devient le point de départ d'une traction successive qui amène sur la cornée une portion plus ou moins considérable de la conjonctive, en d'autres termes, il se formera un ptéryyion. Ce ptérygion ne se distinguera ni par sa pathogénie, ni par sa constitution anatomique et histologique, des ptérygions que Ton rencontre si souvent chez les individus de la classe ouvrière, surtout chez les maçons, les cochers, les cultivateurs, etc., après l'âge de 30 ans et sans qu1ls puis-

CAUTÉRISATION ACCIDENTELLE

sent alléguer une cause spéciale de cette infirmité. La profession de ces malades indique qu'il s'agit aussi, selon toute probabilité, d'une irritation mécanique ou chimique par des substances qui arrivent au contact des yeux. Toutefois les ptérygions produits par des accidents, les seuls dont nous ayons à nous occuper ici, ne sont pas limités, comme dans ces cas usuels, à l'angle interne ou externe; on les rencontre aussi en bas ou en haut, leur tête (ou pointe) représente une masse cicatricielle irrégulièrement polygonale s'étendant plus ou moins à la surface de la cornée ; en outre, ces ptérygions sont en général compliqués dès le début d'un degré plus ou moins considérable de symblépharon. Ils ont tous les inconvénients du symblépharon, ils gênent d'ordinaire d'une manière sérieuse la mobilité du globe, mais ont cela de bon qu'une fois la réaction traumatique passée, ils ne progressent pas sur la cornée, mais restent stationnaires.

2° Si l'eschare de la cornée fait face à une partie également blessée de la paupière et si l'on ne peut empêcher le contact permanent des deux surfaces, elles adhéreront l'une à l'autre et formeront un symblépharon cornéen. Si la surface d'adhérence a de grandes dimensions, cet état est incurable ; si le

DES BLESSURES DE L'fEIL

tiers seulement de la cornée y participe, l'opération ne pourra être entreprise sans danger pour l'œil. Il n'est pas rare de trouver cette forme de symblépharon comme fait accompli dès la première visite du malade. Il ne faut pas la confondre avec cet état, d'un pronostic bien plus favorable, où la paupière adhérente à la sclérotique (symblépliaron sclérotical) n'envoie sur la cornée qu'un prolongement membraneux, une espèce de ptérygion.

B. Pour la conjonctive, les circonstances qui influent le plus sur le pronostic sont d'abord l'étendue de Feschare, ensuite, dans le cas où elle atteint le repli du cul-de-sac, la brûlure ou cautérisation simultanée de la muqueuse oculaire opposée à Feschare. Les pertes de substance de la conjonctive proprement dite, c'est-à-dire des tissus sous-épithéliaux, ne se comblent jamais par régénération in loco^ mais toujours par attraction des parties avoisinaiites. Là force contractile du tissu cicatriciel qui produit cette attraction peut amener en même temps une inversion du bord libre de la paupière (entropion traumatique) , une diminution de la profondeur du sac conjonctival. Lorsqu'une plaie de la conjonctive bulbaire s'étend jusqu'au fond du cul-de-sac et se continue directement avec une plaie de la muqueuse palpébrale, il survient

CAUTÉRISATION ACCIDENTELLE

forcément entre les deux surfaces une adhérence qui commence au fond du sillon oculo-palpébral et que rien ne pourra arrêter. Cette adhérence constitue ce qu'on appelle un sijmblépharon sclérotical. Les chances d'une opération que l'on voudrait tenter plus tard pour corriger cet état dépendent surtout de la largeur de l'adhérence au fond du repli des muqueuses. La première condition pour délivrer l'œil d'une façon durable de son union avec la paupière , c'est que le repli lui-même soit intact ou très-peu blessé, de sorte qu'il ne s'y fasse pas d'adhérence, et que plus tard l'on puisse toujours introduire un stylet sous la bride scléro-palpébrale entre l'œil et la paupière, dans la direction du repli. La hauteur de l'adhérence, c'est-à-dire son étendue suivant la largeur du cartilage tarse, ne constitue pas par elle-même un obstacle au rétablissement d'un état normal ou à peu près normal.

11 résulte de ces faits qu'un symblépharon sclérotical, dès qu il s'étend jusqu'au fond du sac conjonctival et qu'il y atteint une certaine largeur, devra être considéré comme tout aussi incurable, qu'un symblépharon cornéen comprenant environ le tiers de la surface de la cornée. Nous devrons porter ce fâcheux pronostic, même si l'adhérence n'est que partielle, si par exemple elle embrasse à

peine la moitié de la muqueuse d'une des paupières.

Dans la plupart des cas de symblépharon, il n'existe pas seulement un trouble visuel et un obstacle aux mouvements oculaires, mais aussi une difformité plus ou moins nuisible à la physionomie du malade et un épiphora plus ou moins gênant.

§ 37. Traitement des brûlures et cautérisations de l'œil. — Notre premier soin doit être de nettoyer l'œil minutieusement par des lavages et des instillations d'eau tiède, et d'enlever tout ce qui peut être resté de la substance vulnérante dans le sac conjonctival ou sur la cornée, et autant que possible les autres corps étrangers qui peuvent compliquer la blessure. Rappelons à ce propos que des corps qui continuent à exercer une action caustique, comme des fragments de pierre infernale, de chaux vive, etc., doivent être éloignés le plus vite et le plus complètement possible, mais mécaniquement, et non avec de l'eau, qui pourrait accroître ou propager leur action.

Pour enlever des fragments ou des plaques de métal refroidi, il faut parfois employer une certaine force, ce qui peut aisément donner lieu à une lésion mécanique des parties. Dans un cas de Ammon

TRAITEMENT DES BRULURES ET CAUTÉRISATIONS iOl

(décrit dans son journal, t. II, p. 155), une goutte de poix fondue adhérait solidement à la cornée ; n'ayant pu réussir à l'enlever mécaniquement, l'auteur fit instiller de Thuile d'olive tiède et appliquer des compresses de toile imbibée de la même huile, et arriva ainsi à mobiliser le corps étranger.

Les corps les plus difficiles à enlever complètement sont les fragments de mortier dans la conjonctive. On rencontre parfois dans la profondeur de véritables agglomérations de sable et de chaux qu'on a de la peine à découvrir complètement, même en ectropionant avec soin les deux paupières et encore plus de peine à enlever, vu leur adhérence intime aux tissus blessés. On peut les détacher par grattage à l'aide d'une curette de Daviel, à condition de ne pas contusionner ou lacérer les parties environnantes; on peut aussi les enlever par irrigation.

Ces manœuvres sont certainement moins dangereuses que l'emploi d'un jet de seringue vigoureux, par lequel on risque de pousser de l'eau ou des corps étrangers dans la profondeur du tissu sous-conjonctival, peu résistant de sa nature et, au surplus, déjà ramolli par le traumatisme.

Gosselin i recommande les instillations fréquentes