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Par l'ouverture ainsi pratiquée, ou bien il ne s’écoulerien, etdans ces conditionsil est probable qu'on avait affaire à un simple kyste aérien ou à un kyste ayant suppuré et dont la suppuration est tarie (Obs. VITE, IX, XX VIII, XXXI, XXXII), ou bien il s’écoule un liquide exceptionnellement séreux (mucocèle : bulle de moyen développement (Obs. de Chiari XVI), le plus souvent purulent (Obs. X, XV, XX, XXVI, XXXITI, XXXV, XXX VI), d’une abondance variable, jusqu’à 3 cuillerées à soupe (Obs. XXXV).
La cavité dans laquelle se promène l'extrémité du stylet mesure souvent plus de 2 centimètres tant dans le sens vertical que dans le sens antéro-postérieur. Le plus fréquemment la cavité est unique, bien délimitée de toutes parts. Très rarement on reconnaît l'existence de plusieurs poches .juxtaposées dont il est possible d’effondrer les eloisons (kystes multiloculaires de Bayer). Il est extrêmement exceptionnel de trouver un orifice par lequel la bulle communique avec le méat moyen.
L’exploration au stylet permet encore d'étudier certains caractères de la muqueuse interne. Tantôt cette muqueuse donne l'impression d’une membrane mince et lisse (Obs. IX, XIX, XXI, XXX). Tantôt elle s’est épaissie, présente des rugosités, est devenue presque polypeuse (XIV). Tantôt enfin elle a donné Laissance à des polypes véritables comblant en partie la cavité de la bulle (Obs. XIII, XIX, XXV).
Ainsi l'exploration au stylet donne des rensei-
gnements non seulement sur la nature de la tumeur nasale, mais encore sur son contenu.
IV. — Marcne. — La marche de l'affection est ordinairementlente. Les malades souffraient souvent depuis 8 ans (VIT),10 ans (VIII, X, XX VII), lorsqu'ils vinrent consulter. Le plus fréquemment si le début de l'affection remontait très loin dans le passé, une aggravation très nette des symptômes s'étant manifestée dans les trois dernières années ou les derniers mois. Ainsi les troubles morbides s'étaient accrus dans les trois dernières années (XI), les deux dernières années, XIII, XIV et XVI), la dernière année (XVII). Dans l'observation X, la généralisation des symptômes s'était faite en trois mois.
Dans aucun cas, la bulle osseuse ne s’est compliquée d’accidents mettant en danger la vie du malade ; dans aucun cas, elle ne semble avoir occasionné de sinusite frontale ou maxillaire ; lorsque ces lésions existent, elles paraissent avoir été primitives et non secondaires. Les troubles oculaires signalés ont toujours rétrocédé rapidement après ablation de la tumeur.
Les seuls symptômes pour lesquels viennent consulter les malades sont l’obstruction nasale et surtout les douleurs intolérables dont ils sont souvent
atteints.
V. — Dracxosric. — Et même c’est là une cause d'erreur pour le diagnostic. Les malades ne mou-
DO
chant pas de pus, se souciant peu de l'insuffisance de leur respiration nasale, ont tendance à aller consulter le neurologiste ou l’oculiste pour leurs douleurs fronto-orbitaires. Et parfois ils sont traités pendant longtemps pour des névralgies dont on ne reconnaît que tardivement l’origine nasale. L’observation XXXII est un exemple de cette sorte d'erreur qui doit être plus fréquente encore qu’on ne le supposerait à première vue.
Lorsque l'attention s’est portée sur les cavités nasales, lorsque l’existence de la tumeur a été reconnue, le plus souvent, le diagnostic s'impose. Cependant un certain nombre d’erreurs peuvent être commises.
Dans les cas rares où la tumeur fait hernie à travers la narine, elle peut être prise pour un polype myxomateux. Mais la consistance dure de la tumeur permet vite d'éliminer le diagnostic.
Si la bulle est restée intra-nasale, les polypes étant
enlevés (s’ils existaient), on se trouve en présence d’une grosseur bien définie, ayant poussé lentement, et ne s’accompagnant pas de sécrétion nasale abondante. Ces caractères permettent généralement de la différencier facilement des processus diffus néoplasiques ou suppurants des cavités nasales.
On pourrait, en eflet, à la rigueur, avec Wagnier, songer à une fumeur maligne étant donné le volume de la bulle et l’évolution depuis plusieurs mois sans aucune amélioration. Cependant la consistance, l’immobilité absolue de la tumeur indiquent nette-
—— peer
ment sa nature osseuse, et la différencient d’un cancer mou, saignant facilement.
Dans l’etimoïdile chronique le malade se plaint bien de douleurs frontales violentes : il y a souvent des polypes muqueux, le cornet moyen peut même étre hypertrophié ; cette hypertrophie n’atteint jamais le volume de la bulle osseuse (Hajck, Harmer) ; les polypes ne s’insèrent pas seulement sur le cornet moyen, mais aussi sur les cellules ethmoïdales malades et il y a du pus dans le méat moyen, pus visible à la rhinoscopie antérieure au moins après cocaïnisation, et retrouvé à la rhinoscopie postérieure, si les cellules ethmoïdales postérieures sont atteintes. Enfin au stylet, on sent des points d’os dénudés, alors qu’on ne touche pas le cornet moyen.
Des ethmoïdites chroniques, nous rapprocherons les rhinolithes à cause des phénomènes suppuratifs qui accompagnent ces corps étrangers des fosses nasales. La confusion est possible entre les rinolithes et la bulle osseuse dans les cas où cette bulle est recouverte d'incrustations calcaires (Beausoleil). Mais le rhinolithe ne se laisse pas pénétrer par le stylet ; ilest toujours un peu mobile (Brindel); et ainsi l’erreur peut être évitée,
Certains processus localisés à d’autres parties des fosses nasales peuvent être confondus avec les bulles du cornet moyen :
Etd'’abordle prolongement nasal des polypes fibreux naso-pharyngiens. Ce prolongement est recouvert d’une muqueuse lisse ; il est moins dur et la rhinos-
copie postérieure laisse voir son origine dans le pharynx supérieur. Toutefois il ne faut pas oublier qu'il existe des polypes fibreux uniquement nasaux.
Ensuite certaines lésions dela cloison. Une déviation de la cloison cache parfois le cornet moyen et enimpose pour une dilatation kystique de ce cornet. Mais on ne voit pas, dans ces conditions, de sillon de délimitation entre la cloison et ce que l’on croit être le cornet. De plus, l'examen de la fosse nasale opposée, en montrant une incurvation correspondant à la saillie, lève les doutes. L’enchondrome qui prend son point de départ sur la cloison est en général applati de haut en bas ; sa surface est dure ; ses dimensions atteignent rarement celles du cornet, et son siège ne correspond pas à celui du kyste osseux.
Enfin l’'empyème de la bulle ethmoïdale. Dans ce cas le diagnostic est très difficile car la bulle ethmoidale très hypertrophiée vient obstruer complètement le méat moyen et ce n’est qu'après son ablation qu’on voit, au-dessus d’elle, le cornet moyen aplati, ratatiné (v. Obs. XXXIV).
Le cornet moyen lui-même peut être atteint par d’autres lésions que la concha bullosa. Un ostéome peut se développer à son niveau. Mais l’ostéome est dur, lisse, recouvert d’une muqueuse mince et tendre. Il amène plus rapidement la déformation du nez et s'accompagne rarement de la présence de poiypes muqueux. Une gomme syphilitique ayant pris naissance sur le cornet moyen peut déterminer, avant de s’ulcérer, de l’enchifrènement, un gonflement de la
