PREMIÈRE PARTIE
Etude clinique.
E — DÉFINITION. — Tandis que Zuckerkandl (1), Lothrop, Sieur et Jacob (2), et d’une façon générale tous les anatomistes déclarent que la formation de bulles dans le cornet moyen est chose assez fréquente, les cliniciens considèrent comme rares les cas de bulles osseuses. Dans toute la littérature, nous n’avons trouvé que trente-sept observations vraiment complètes de cette affection. Donc cliniquement les bulles osseuses semblent vraiment rares.
À quoi tient cette discordance entre l'opinion des anatomistes et des praticiens ? Avec Zuckerkandi, nous ne savons guère quelle en est la raison. En tout
1. Zuckerkandl. Normal und Pathologische Anatomie der Nasenhohle und ihrer pneumatische Anhange. Wien, 1 892.
2. Sieur et Jacob. Recherches anatomiques cliniques et opératoires sur les fosses nasales et leurs sinus, 1901, p. 127.
cas, cette divergence d'opinions nous oblige à préciser ici ce que nous entendons dans notre étude sous le nom de bulle osseuse.
Cliniquement parlant, nous comprendrons sous le nom de bulle osseuse toute hypertrophie osseuse du cornet moyen entraînant des troubles, que la cavité soit remplie d’air, de mucus ou de pus. Etant donné que les troubles ressentis par le malade proviennent, ou de l'obstruction nasale, ou de la compression des parties avoisinantes par la tumeur, ou de la rétention du pus dans la bulle, presque toujours, nous aurons affaire ici à des bulles osseuses volumineuses.
Anatomiquement, nous serons amené à considérer, en outre des cas précédemment énoncés, tous les cas où, dans la partie antérieure du cornet moyen s’est développée « une grosse cavité pneumatique ». Car, c’est par l'étude de tels faits, pour ainsi dire normaux, que nous pourrons comprendre entièrement le développement des bulles osseuses pathologiques entraînant un syndrome morbide, et étant seules justiciables d’une étude clinique.
IT. — Eriococim.— Lesbullesosseuses caractérisées cliniquement se rencontrent principalement à l’âge adulte. Sur 2/4 cas mentionnés dans la statistique de Clark (1), l’âge des malades atteints est noté dans 20 observations.
1. Clark. New-York Medical Journal., 1900, LXXII, p. 670-173.
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Dans 17 cas les malades avaient plus de 20 ans dans 3 cas, ils n'avaient pas atteint cet âge. Sur 26 de nos observations, où nous avons relevé l’âge des malades nous ne comptons pas de cas de 1 à 10 ans. 5 cas de 10 à 20 ans (observations I, XX, XXI,XXXVI, XXXVII) ; 8 cas de 20 à 30 ans (observations III, X, XV, XVII, XXII, XX VI, XXXII, XXXV); 5 de 30 à 4o (observations IT, IX, XXIII, XXX, XXXIID) ; 7 de 4o à 5o (observations IV, VII, VIII, XIII, XIX, XXIX, XXXI); 1 cas à 65 ans (observation XIV). Aussi Beausoleil (x) a-t-il conclu que les bulles osseuses ne sauraient avoir une origine congénitale puisqu'elles se manifestaient tardivement.
A cela, on peut répondre que les cellules ethmoïdales dont dérivent les bulles se développent jusqu’à 20 ans, et que, d’autre part, une bulle osseuse peut exister pendant longtemps avant de manifester sa présence par un complexus symptomatique.
Tous les auteurs ont également remarqué que les bulles osseuses se rencontrent surtout chez les femmes. Dans les cas de Schmiegelow, Bayer, Schaeffer (2), Mac Bride, Beausoleil, Wagnier, Meyerson.…. il s'agissait uniquement de femmes.
Dans la statistique de Clarke, le sexe féminin comporte 20 cas sur 24 malades. Dans notre statistique personnelle, sur 29 où le sexe des malades est déter-
1. Beausoleil. Revue mensuelle de Laryngologie, 1893. 2. Schaeffer. Chirurgistre Erfahrungen in der Rhinologie und Laryng. aus den Jahren., 1875-1885.
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miné, il s’agit 24 fois de femmes et 5 fois d'hommes (observations XIX, XXIX, XXX, XXXIII, XXXVI). « Cela s'explique peut-être, dit Beausoleil, par ce fait que chez les femmes, le cornet moyen présente plus souvent que chez les hommes la dilatation ampullaire indispensable pour produire la dilatation kysto-pneumatique. »
III. — SymproMes. — Les bulles osseuses manifestent leur présence par des symptômes fonctionnels el par dessymptômes physiques.
A. — Symptômes fonctionnels.
Le début de l'affection est en général très lent. Les malades se plaignent tout d’abord d’enchifrènement du nez (observations VIII. XIII. XIV) ; puis progressivement l’obstruction nasale devient complète du côté atteint ; en même temps se produisent des douleurs d’abord passagères, mais bientôt presque permanentes ; enfin des troubles réflexes peuvent être notés. Il est très rare que la symptomatologie se développe par à-coups. Toutefois le fait peut se produire, ainsi que le prouvent nos observations XXI et XXX VI. Dans l'observation XXI la malade « fut prise subitement de violents maux de tête et de phénomènes d’oppression. Elle perdit bientôt connaissance et ne revint à elle qu’au bout de deux jours ; depuis cette
époque, elle souffre de maux de tête extrêmement violents » (Stieda). Dans l’observation XXXVI, le
début semble avoir été plus brusque encore : « Le nez enfla tout d’un coup, et à partir de ce moment, la présence d’une tumeur fut notée dans le nez. Il faut remarquer que, dans ce cas, il s’agit d’un empyème fermé d’une bulle osseuse.
À la période d'état les bulles osseuses se traduisent par une obstruction nasale presque complète du côté correspondant, par des douleurs fronto-orbitaires à peu près constantes, et par des troubles réflexes à distance beaucoup plus rares.
«) L’obstruction nasale s’installe, nous l’avons vu, d’une facon progressive. Lorsque la tumeur a acquis son complet développement, on n’obtient pas de tache respiratoire du côté où elle siège. Parfois même, lorsqu'elle est très volumineuse, elle entraîne une déviation de la cloison telle que le côté opposé lui-même est bouché (observation XX).
Cette obstruction nasale peut se compliquer, ici comme partout ailleurs, des symptômes secondaires que lui sont propres : la respiration se fait presque uniquement par la bouche ; et par là même, souvent le malade présente des granulations pharyngées au niveau du pharynx buccal ; il a une sensation de sécheresse de la bouche (observations XV et XXXV); le malade est sujet aux enrouements, aux laryngites subaiguës (observation XXX).
Lorsque la tumeur est très développée et obstrue entièrement la fente olfactive le malade présente
une anosmie due à l'impossibilité mécanique pour les particules odorantes d’atteindre la zone olfactive de la pituitaire. La meilleure preuve que cette anosmie n’a pas d’autre origine, c’est qu’elle disparaît si l’on enlève la bulle osseuse (observation XXXI). L’existence de cette anosmie est du reste loin d’être constante. Elle n’est pas signalée dans bon nombre de nos observations.
D'autre part, la tumeur peut entraïîner une compression du canal lacrymal, et ainsi occasionner des troubles oculaires, tels que l’épiphora, le larmoïiement et la photophobie (observation XIV). Enfin la tumeur peut encore par son volume amener une altération du timbre de la voix qui prend un caractère nasonné (observation XIJ). Dans ce cas, la tumeur obstruait la narine elle-même.
Lorsque la tumeur se développe chez des sujets jeunes, ceux-ci peuvent présenter, par son fait, le facies adénoïdien, alors qu'ils n’ont pas de végétations adénoïdes : tel le malade de l’observation XXX VII.
8) Rarement, une bulle osseuse, même à contenu purulent, entraîne un écoulement nasal abondant. Dans beaucoup de cas, l'écoulement nasal est absolument nul. Toutefois on peut noter un écoulement séreux (Obs. XXXIV), séro-purulent ou même purulent verdâtre (Obs. XXX VI). Mais, dans ces cas, il faut examiner avec grand soin le malade pour voir s'il n’a bien qu’une bulle osseuse. Ainsi dans l’obser-
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vation XIV, l'écoulement nous semble être en rapport avec l’existence d'une ethmoïdite antérieure ; dans l’observation XV, il existait une sécrétion nasale abondante ; mais il y avait probablement sinusite maxillaire.
L’écoulement lorsqu'il existe se fait généralement par la narine. Toutefois il est pharyngé, lorsque la tumeur obstrue la narine (Obs. XII), ou lorsque la cellule de la bulle osseuse est ouverte en arrière (Obs. XX). Dans ces conditions, le malade peut présenter tous les troubles correspondant à la déglutition du pus (dyspepsie, diarrhée, laryngites.….)
y) Malgré la constance des phénomènes d’obstruction nasale, le plus souvent le malade vient consulter pour de violentes douleurs de tête (Schmiegelow, Glasmacher, Schaeffer, Heymann). Ces douleurs ont parfois un caractère tellement intense que les malades sont obligés de garder le lit (Obs. VII et VIII), elles peuvent même s’accompagner de nausées et de vomissements (Obs. VIII et XXXIV).
Ce sont en général des douleurs intermittentes à caractère perçant, lancinant (Obs. XXXII); elles siègent dans le domaine du trijumeau (Obs. TIT, IV et V), et principalement dans la région fronto-orbitaire, au niveau de la racine du nez et de l’arcade sourcillière, autour des yeux et dans les yeux (Obs. I, VIT, VII, XIII, XV, XVII). Dans un cas, la malade fut traitée pendant longtemps dans un service de neurologie pour névralgie sus-orbitaire (Obs. XXXII).
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Rarement il existe des irradiations lointaines. Dans l'observation XIII, des douleurs dans l'oreille ont pourtant été notées.
Ces douleurs sont, nous l'avons dit, extrêmement fréquentes. Sur nos 38 observations, elles manquent seulement dans 3 cas (observations XVIII, XX et XXVIIT). Dans deux de ces cas, la bulle osseuse était remplie de pus (Obs. XVIII et XX) ; dans le troisième, elle ne contenait que de l'air (Obs. XX VIII). L'absence de douleurs ne nous semble donc pas avoir de valeur pour ie diagnostic du contenu de la poche osseuse.
Par contre, dans des cas assez rares du reste, la bulle suflit pour amener un applatissement, un élargissement de ia base du nez (Obs. XIV). Plus fréquemment, le nez est gonflé à la partie moyenne (Obs. XXVIIT), par suite du refoulement en dehors de la paroi externe de la fosse nasale ; l’aile du nez peut alors être soulevée, et le kyste apparaît, sans qu’il soit besoin de miroir, au voisinage de la narine. Parfois même, il fait saillie au niveau de la narine qu'il obstrue complètement (Obs.X et XII). On peut alors avec le doigt apprécier sa consistance, sa nature osseuse. La muqueuse qui le recouvre s’est
généralement, dans ces cas, cutanisée et épaissie.
à lihinoscopie antérieure. — Ces faits sont lexception. Dans la grande majorité des observations, la rhinoscopie antérieure permet seule de reconnaitre la présence d’une tumeur.
