CHAPITRE IV

Diagnostic. — Pronostic. — Traitement.

Diagnostic. — Nous tenons à faire remarquer d’abord la confusion qui souvent fait prendre pour une calcanéite infectieuse aiguë, une calcanéite simplement tuberculeuse. La marche de la maladie et des lésions vient bientôt démentir le premier diagnostic. Aussi nous n'insisterons pas sur ce diagnostic différentiel. | ù

Chez les jeunes sujets, jusqu’à l’âge de la soudure des épiphyses, on doit, comme Chassaignac l’a dit depuis longtemps, toujours songer à la calcanéite infectieuse, lorsqu'on se trouve en présence d’une lésion inflammatoire occupant l’arrière-pied.

Toutes les fois qu’un enfant, un jeune sujet présente des phénomènes généraux plus ou moins graves, sans localisations viscérales appréciables, il ne faut jamais omettre, suivant le conseil de M. Poncet, d'examiner méthodiquement tous les segments osseux, et l’observation clinique nous montre que dans cette exploration

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le calcanéum ne doit pas être négligé, et que parmi les os courts, il est presque exclusivement atteint.

La douleur, précisément en deux lieux d'élection qui répondent à la soudure épiphysaire, a uné grande valeur diagnostique. Enfin le gonflement, la déformation de l’arrière-pied sera d’autant plus appréciable que Von comparera toujours le côté malade avec le côté sain. |

Le seul diagnostic différentiel, que l’on est dans la majorité des cas obligé de faire au sujet des calcanéites infectieuses, est avec le rhumatisme articulaire aigu. C’est quand les symptômes dominent du côté du coude-pied. Mais ici ce sont les articulations qui sont prises, et le rhumatisme, en général, est une affection polyarticulaire ; la douleur siège surtout sur les synoviales, tandis que dans l’ostéomyélite, la douleur est profonde, intra-osseuse ; et, d'autre part, l’œdème du pied, de la partie inférieure de la jambe, la présence de réseaux veineux dilatés, l’inefficacité du salicylate de soude ou de l’antipyrine permettront aisément de faire le diagnostic.

Du reste, il suffit de penser à la calcanéite infectieuse pour posséder tous les éléments de ce diagnostic. Les erreurs de diagnostic, si souvent commises à propos des ostéomyélites aiguës relevaient certainement, la plupartdu temps, de ce fait que l’on n'avait point songé à l'existence d’une telle lésion.

Pronostic. — Il varie naturellement suivant la forme de la calcanéite qui est le plus habituellement une calcanéite aiguë. Si le malade résiste aux accidents

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parfois gravès d'infection, ilne faut pas oublier le pronostic fonctionnel naturellement subordonné à la forme de lPinfection, à son étendue, à son ancienneté et par cela même à la nature de l’opération qui peut être nécessaire,

Dans les formes aiguës, l'articulation tibio-tarsienne peut être envahie par suite des rapports de voisinage de cette articulation avec le calcanéum, et une opération, quoique aussi économique que possible peut exiger l'enlèvement du calcanéum et de l'astragale.

L’ostéomyélite aiguë du calcanéum n'est certes généralement point une affection mortelle. Malheureusement, les ostéites calcanéennes, au caractère inflammatoire le plus franc, sont très souvent le prélude d’une tuberculose, qui se déclare quelques annés plus tard. L'Observation de M. Bouvier en est, parmi toutes celles que nous avons pu compulser à la clinique de M. Ollier, le plus bel exemple. « C’est que le diagnostic des ostéites franches et des ostéites tuberculeuses très simple en théorie n’est pas aussi facile en clinique, dit Ollier. On rencontre souvent des formes vagues, indécises, à marche subaiguë, dans lesquelles on ne trouve pas les caractères des lésions tuberculeuses, et qui par cela même font porter un pronostic favorable. Et cependant, quelques années après, éclatent des accidents tuberculeux, la granulie même. Est-ce la même maladie, ou bien est-ce la tuberculose qui vient s’ajouter à une simple ostéite ? La dernière explication est la plus acceptable, la présence d’une inflammation osseuse pouvant créer un terrain favorable pour le développement de la tuberculose surtout sur les sujets

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qui ont présenté des symptômes généraux et qui ont été débilités et anémiés à la suite de cette infection. »

Traitement. — Letraitement des calcanéites infectieuses doit être essentiellement chirurgical. Nous ne . parlerons pas des moyens thérapeutiques plus ou moins médicaux, tout au moins par leur action, qui ont pu être conseillés et qui visaient avant tout l'élément douleur. — Tous ces moyens, saignée locale, application de sangsues, ventouses, pommades, onguents résolutifs,etc., n’ont aucune efficacité thérapeutique vérita - -ble, Pour M. Poncet, et c’est le moindre reproche qu’on puisse leur adresser, ils font perdre un lemps . précieux, et sous leur couvert, la véritable indication thérapeutique est en effet différée au détriment du malade. C’est à une intervention sanglante qu'il faut avoir recours, et si l’on veut qu’elle donne tout le bénéfice qu’on a le droit d’en attendre, elle doit être aussi hâtive que possible. Il faut ici tenir compte non seulement du moment plus ou moins rapproché du début de la maladie, où l’on est appelé auprès du malade, mais aussi de la forme de la calcanéite en présence de laquelle on se trouve.

Dans la forme grave avec phénomènes généraux dénotant une infection générale sévère, le diagnostic de calcanéite étant établi par les signes sur lesquels nous avons longuement insisté, il faut, suivant M. Poncet, dès les premières 48 heures, inciser largement au niveau du foyer inflammatoire initial, qui est . Comme on le sait, à l’union de l’épiphyse et de la masse calcanéenne. |

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Deux incisions seront donc pratiquées au voisinage et parallèlement au tendon d'Achille sur chacune des faces du calcanéum. Ces incisions seront faites largement, ets’il est nécessaire combinées avec d’autres débridements pour avoir un jour suffisant et pouvoir tunnelliser le segment postérieur du calcanéum, soit avec une couronne de trépan, soit plus volontiers encore, d’après M. Poncet, avec la gouge et le maillet. Cette trépanation, ce débridement intra-osseux auront d’autaht plus de chance de triompher des accidents phlegmoneux qu’ils seront exécutés à un moment plus rapproché du début de l'affection, avant qu’elle ait en quelque sorte le temps de se diffuser à toute la masse calcanéenne. On s’inspirera, du reste, dans l'étendue des incisions et de la trépanation, des désordres constatés au moment même de l'opération. C’est ainsi qu'il pourra être utile de multiplier les trépanations, d’abraser les tissus malades, etc.

L'indication fondamentale est d'ouvrir une voie aussi large que possible aux produits infectieux. C’est à ce titre que l’opération, malgré ses délabrements apparents, est véritablement une opération économique. Non seulement elle permettra souvent de conjurer des accidents généraux graves, mais localement elle s’opposera à la diffusion des lésions à la totalité du calcanéum, à l’envahissement de l'articulation tibiotarsienne, dernière complication que nous trouvons signalée dans plusieurs de nos observations.

Si l'on n’a pas pu intervenir hâtivement dans les calcanéites infectieuses aiguës avec altérations étendues, si l’os est dénudé sur toutes ses faces, en un mot

si le calcanéum est à l’état de séquestre complet, c’est naturellement à son extirpation qu’il faut avoir recours. De

Il ne s’agit plus là d’une véritable résection, mais comme on le voit, d’une ablation de séquestre.

La résection sous-périostée du calcanéum' est, cela va sans dire, l’opération-de choix lorsque la tunnellisation, l’évidement de l'os, etc., sont insuffisants.’

.« Enfin, toujours dans des formes aiguës, si l’articulation tibio-tarsienne est envahie par la suppuration, non seulement il faut enlever le calcanéum, maisil faut recourir aussi à l’ablation simultanée de l’astragale. Il peut être enfin telle forme d’une gravité extrême susceptible d'exiger l’amputation.

Dans les calcanëéites infectieuses subaiguës, dans

les ostéo-périostites superficielles, l'intervention doit

être également précoce. Elle pourra alors consister simplement en un large débridement périostique, soit en dedans, soit en dehors du calcanéum, suivant le siège de la lésion, complété par un curetage, un évidement de cet os, opération complémentaire plus ou moins profonde, suivant l'étendue de la lésion. L'intervention précoce, comme la préconise M. Poncet, est le seul moyen dans les calcanéites aiguës de faire cesser les douleurs atroces qu’éprouvent les malades, Non seulement le débridement larga manu des parties molles, les perforations méthodiques de l’os malade, font cesser ou atténuent ces souffrances horribles, mais elles ont surtout pour avantage de lutter directement contre les accidents infectieux, de s’opposer à la diffusion des lésions du squelette,enfin, par le

facile écoulement des produits septiques, de remédier, autant que faire se peut, à la gravité de l’état général,

Lorsque la maladie date de plusieurs semaines, a fortiori de plusieurs mois, l'indication thérapeutiqne est le plus habituellement une indication seulement fonctionnelle. L’exploration par les fistules que nous avons vu se montrer de préférence sur chacune des faces du calcanéum permettra de se rendre compte du degré des lésions osseuses existantes ; et par les incisions exploratrices pratiquées dans les lieux d'élection, on pourra se rendre un compte suffisamment net des lésions. L'opération de choix pourra être ici la simple ablation d’un séquestre, l’abrasion de fongosités, l’évidement des parties du calcanéum malade, ou bien encore la résection sous-périostée de cet os.

S'il s’agit d'une ostéité calcanéenne encore plus ancienne avec un ou plusieurs trajets fistuleux, témoignages d’une calcanéite superficielle, les mêmes indications thérapeutiques peuvent exister, et il suffira de l’ablation d’un séquestre, de fongosités du tissu osseux malade, pour que l’on puisse compter sur laguérison.

Au point de vue fonctionnel, dans la résection souspériostée, on pourra compter d’autant plus sur un certain degré de régénération ostéo-fibreuse du calcanéum enlevé, que la calcanéite sera relativement de date plus ancienne et que les accidents inflammatoires osseux n'auront pas eu une trop grande acuité. Dans ce dernier cas, en effet, l'os malade jouant vis-à-vis le périoste le rôle d’épine, provoque son épaississement et par une irritation prolongée réveille les propriétés ostéogéniques de cet organe qui a participé à distance

à l'inflammation de l'os sous-jacent. Au contraire, dans les calcanéites infeclieuses, aiguës, graves et surtout sila lésion a été abandonnée à elle-même, l’intensi'é des phénomènes inflammatoires a pu être telle qu’elle s’est accompagnée d’une nécrose plus ou moins étendue de la gaîne périostique et l’on comprend dès lors que les conditions d’une restauration calcanéenne soient profondément modifiées.

Au point de vue fonctionnel, les réséqués du calcanéum pour calcanéite infectieuse doivent donner des résultats dans les cas favorables aussi bons, sinon supérieurs à ceux des réséqués pour calcanéite tuberculeuse. Il va sans dire que les opérations atypiques sur cetos, que les résections partielles doivent être. préférées, lorsqu’elles sont encore possibles à la résection totale et que le résultat définitif de telles opérations sera d’autant plus satisfaisant que l'os malade aura plus volontiers conservé sa forme et son volume.