CHAPITRE V

Quelques mots sur le traitement post- “opératoire et les résultats à espérer

après l’ablation du calcanéum.

-Comme le fait espérer Neuber, l'intervention aura des résultats d'autant meilleurs qu’elle aura été plus hâtive. Il ne s’agit point ici, en effet, d'enlever un os envahi par un processus tuberculeux, qu’on n'est jamais sûr d’enrayer complètement ; il s’agit d’une lésion inflammatoire, d’origine infectieuse, d’un véritable abcès de l’os. En ce cas, nous avons bien le droit de compter sur une régénération calcanéenne, pourvu toutefois que le périoste ait résisté à l'intensité des accidents inflammatoires. Cette régénération, cette restitution ad integrum, impossible pour Pastragale recouvert de cartilage presque sur toute son étendue (D' Mondan, expériences sur le lapin), a lieu dans de bien meilleures conditions que dans le cas de calcané‘te tuberculeuse où le périoste, les tissus ostéogé-

niques voisins sont plus ou moins détruits par les

fongosités bacillaires et alors que les réinoculations

fongueuses viennent encore entraver le travail de réparation.

Aussi faudra-t-il avant tout avoir grand soin de conserver le périoste, de s’abstenir par système de cautérisations étendues avec le fer rouge, de curettage des fongosités occupant les parties molles voisines.

Tous ces tissus inflammatoires ne sont-ils päs, en effet, plus tard appelés à constituer une masse profonde cicatricielle, de solides néoformations fibreuses ?

Dans ces conditions, l’ablation sous-périostée du calcanéum donne de très bons résultats, presque toujours la reconstitution d’un talon excellent, dont la forme laisse peu à désirer. :

D'ailleurs les suites immédiates de l'opération sont excellentes : chute de la fièvre, relèvement de l’état général, auquel: on peut aider par l’administration de quelques toniques et reconstituants. Quant à létat locai, il devra être soigneusement surveillé, l’extirpation du calcanéum exigeant deux à trois mois de durée de réparation, et l’ablation simultanée de l’astragale et du calcanéum, quatre à cinq.

Dès Je premier pansement, il faut donc songer à favoriser la reproduction de los. A cet effet, après un lavage soigneux de la cavité restée béante après la résection, il faut la combler par une substance aseptique qui en tienne les parois écartées, comme la gaze iodoformée. Un bandage plâtré ou silicaté maintiendra le membre dans l’immobilisation nécessaire, pendant un temps variable avec l'âge, l'individu. et une foule de

circonstances extrinsèques, desquelles dépend la rapidité du processus réparateur. A-t-on à craindre, comme le remarque Hilton, que le repos nécessaire à la réparation, soit entravé par la contraction incessante des musclesjumeaux etsoléaire, dont le tendon commun s’insère à l’épiphyse décollée ? Et doit-on tenir faire le genou fléchi à angle droit, afin de relâcher les muscles du mollet ?I1 nous semble qu'un bandage bien appliqué peut faire disparaître tous ces inconvénients.

D'ailleurs, les quatre règles posées par Robert dans son mémoire, et à l'observation desquelles il attribue ses beaux résultats à la suite de ses dix résections, sont plus applicables encore en ce temps d’antisepsie + immobilisation suffisante, réelle du membre réséqué, — compression modérée et progressive, — propreté parfaite de la plaie, — éloignement de toutes les influences fâcheuses (miasmes, froid, ete.)

Le temps nécessaire à la reproduction d'une portion osseuse un peu considérable peut être estimé de 3 à 8 mois, d’après Ollier. D'ailleurs le processus ostéogène peut durer bien au-delà de ces limites, et Ollier a des exemples où l’ossification s’est poursuivie pendant près de deux ans sous l'influence irritative de la marche et de la pression de la chaussure.

Au point de vue spécial dé là reproduction de l'os, nous avons déjà considéré la période d’immobilité comme favorisant le processus de réparation ; mais de plus, cette immobilité, en tempérant l’inflammation, empêche celle-ci d'être trop vive et de détruire les propriétés ostéogéniques du périoste, Cependant la cica-

trisation obtenue, on doitconseiller le plus tôt possible

les mouvements gradués, qui entretiendront un certain degré d’irritation du périoste, et par là-même l'activité formatrice de cette membrane. Ne voit-on pas chez les animaux le calcanéum acquérir une épaisseur double et triple de l’état normal, à la suite de l’irritation entretenue par le frottement et les pressions du membre contre le sol, processus analogue à « celui du développement des exostoses des orteils ou des métatarsiens sous l'influence de la pression des chaussures, chez les gens qui font de grandes marches. » (Ollier. Traité de la régén., t. II, p. 278.)

Il faut donc considérer deux périodes dans le processus de régénération du calcanéum:; une d’immobilité, une de mouvement. Quant aux conditions générales ou locales, qui favorisent ou empêchent ce processus, elles ont été très bien décrites par M. Ollier, et nous’ne faisons ici que les énumérer. Parmi les premières, nous avons à considérer surtout l’âge (c’est en effet de 13 à 20 ans qu’on obtient les faits les plus démonstratifs), les bonnes conditions hygiéniques, un régime tonique, reconstituant, les irritations périostiques non violentes, etc. Parmi les secondes, nous cite. rons l’appauvrissement de l’économie, l'alimentation insuffisante, l’état fébrile, et comme conditions pathologiques très nuisibles, l’érisypèle, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, etc., qui empêchent la reproduction de s'établir, ou lorsqu’existent déjà des masses osseuses nouvelles, en déterminent la résorption, et la rétrocession du processus réparateur.

La calcanéectomie, qui sera seulement imposée dans les cas d’ostéomyélite infectieuse, par l'étendue

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des lésions squelettiques ou articulaires, et qui certes, peut être évitée dès les premiers jours par de larges incisions des parties molles, des drainages, des trépanations préventives où même la tunnellisation de l'os, peut compter parmi les opérations conservatrices excellentes, et c’est ce que nous essaierons de démontrer dans le paragraphe suivant par une rapide revue des résultats des ablations du calcanéum.

Résultats éloignés de l’ablation du calcanéum. — Nous avons proposé comme étant une excellente opération, l’extirpation du calcanéum dans les cas de lésions trop diffuses. Il s’agit de montrer maintenant quels sont les résultats éloignés qu’on est en droit d'attendre.

Si nous considérons les faits anciens recueillis par E. Vincent, nous voyons que sur 69 cas d’ablation du calcanéum, il y eut 49 succès, soit 71,1 °/,, avec 19 cas de régénération osseuse 27,5 °/) — Sur ces 19 derniers cas, 11 se rapportent à des sujets âgés de moins de 20 ans, soit 61 °/,, et 7 à des sujets âgés de 20 à 40 ans (39,9 °/.). — 14 fois la méthode sous-périostée a été employée, tandis que sur les 20 revers, on note seulement 3 résections sous-périostées. Il faut remarquer d'autre part que la grande majorité de ces faits se passaient avant l’ère antiseptique. — Nous avons donc bien le droit de compter aujourd’hui sur de bien meilleurs résultats, et d'opérer plus vite.

Nous allons maintenant considérer le pied opéré

Hi lui-même au point de vue de sa forme, de sa direction

et des services qu’il peut rendre dans la station et dans la marche.

Forme. — La voûte plantaire est généralement plus affaissée, un peu surbaissée. Ceci tient, nous dit Ollier, à la légère rétraction des muscles et en particulier du long fléchisseur du gros orteil.

Il y a naturellement diminution du diamètre antéropostérieur du talon; mais il se trouve le plus souvent «allongé en arrière dans sa partie essentielle par la tubérosité osseuse due à l’ossification plus abondante qui se produit dans tous les cas là où le tendon se confond avec le nouvel os, et qui peut être augmentée par l'ossification du tendon lui-même. » (Ollier.)

On observe quelquefois un épaississement de la partie postérieure du talon, dont le diamètre transversal est élargi. — Le pied est comme tassé, et les deux méplats latéraux du tendon d'Achille n’existent plus. — Cependant chez quelques opérés, M. Bouvier par exemple, la forme de la région est reconstituée avec une telle netteté que l'illusion est complète.

Direction du pied. — Danstoutes les observations où sont notés les résultats post-opératoires, est relaté le varus du pied. Celui-ci repose sur le sol par son bord externe, quelquefois très convexe et renversé en dehors. — Cette attitude serait due, d’après Verneuil, à l’inflammation des gaines tendineuses, des muscles fléchisseurs du pied, qui sont en même temps adducteurs, et d’après Ollier, à une prédominance d’action du groupe des fiéchisseurs sur celui des extenseurs.

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— Nous avans vu plus haut le rôle du long fiéchisseur du gros orteil.

Il semble qu'il y ait aussi un léger degré d’équinisme, car dans la marche, le malade appuie surtout sur la pulpe du gros orteil et sur l’extrémité antérieure des métatarsiens. Le talon appuie moins sur le sol que le reste du pied.

Mouvements du pied. — Les mouvements de flexion et d'extension du pied sur la jambe sont conservés, quelquefois même faciles, souvent cependant limités. — Généralement les mouvements de latéralité font défaut; mais le pied au début du traitement post-opératoire doit être souvent maintenu par des tuteurs latéraux.

Station debout. — Le pied, non seulement mobile, est aussi un pied solide. La station debout s’effectue très bien et ne fatigue nullement le malade. Ce résultat est obtenu dans la plupart des cas ; quelquefois, il est tel que le malade peut se tenir debout seulement sur son pied opéré et même pendant quelques instants sur la pointe de ce pied. (Observations Bouvier, Jean M., etc.)

Marche. — La marche présente des particularités intéressantes, en ce sens que le bord externe du pied repose sur le sol dans toute son étendue, pendant que le bord interne se relève et que la plante offre une concavité exagérée regardant en dedans. Il faut aussi noter que les malades appuient d’abord sur le sol la partie antérieure de la plante, le talon venant ensuite exercer une pression secondaire beaucoup MotgAre sorte d'équinisme en miniature.