I. — Conditions de production des calculs du rein

Dans un rein sain, un calcul se développe ; comme conséquences du calcul ou à son occasion vont se développer dans l'organe toutes les altérations, infectieuses ou non, décrites précédemment. La lithiase est alors primitive ; les lésions sont secondaires.

D'autre part, dans un rein infecté, suppuré, atteint de pyélite, de pyonéphrose, des calculs se forment ; ils sont alors secondaires, secondaires à la lésion du rein primitive.

Cette distinction ancienne reste fondée, avec quelques restrictions cependant. Les recherches modernes de Ultzmann (1) et de Ebstein (2), sur la composition des calculs rénaux, et plus spécialement sur la présence d'une substance organique dans leur intérieur, tendent à faire admettre la part constante, bien que légère souvent, d'une altération quelconque du rein ou des voies urinaires dans la production du calcul.

De la substance organique des calculs urinaires. — A côté de la substance minérale qui prend à la formation du calcul la part la plus importante, on trouve dans leur intérieur une substance organique, constante.

Elle a été observée pour la première fois au dire d'Ebstein par Antoine de IIeyde(1684). Quelques années plus tard Rommelius décrit comme une manière de pellicules, dans une petite pierre. Tenon, en 1764, puis Scheele, Bergmann, Pearson l'ont également observée.

(1) Ultzmann. Ueher Har7istei7ibiMu7it/. Wien, 1875.

(2) Ebstein. JVatur und Hohandlung der Hamsteine. Wiesbaden, 1884.

Ce sont toutefois Fourcroy et Vauquelin (1), qui ont par leurs travaux le plus contribué à en établir la nature et le rôle. De nos jours Ultzmann, Ebstein et Posner l'ont étudié à nouveau et par des procédés pkis perfectionnés d'analyse.

Cette substance organique formée de substances albuminoïdes, de peptone, de mucus, de cellules épithéliales modifiées, se présente dans les coupes de calculs à l'état de noyau central unique ou multiple, ou bien à l'état de réticulum, au milieu duquel, comme dans les calculs phosphatiques se déposent els substances salines. Des coagulations de fibrine ont été vues, servant de noyaux à des calculs ; des faits de ce genre sont rapportés par Brodie, Englisch, Heller, Hodgkin, Prout et Willis. Dans l'observation de Dupré un caillot occupait le noyau du calcul, formé d'acide urique au centre et d'oxalate de calcium à la périphérie. Un calcul analysé par Mac Carthy avait de la graisse pour noyau. On sait enfin que dans certaines contrées, principalement en Egypte, un parasite, la filaire, se trouve dans les, calculs (Ebstein, Zancarol).

Des micro-organismes se voient aussi au centre des calculs. Ils ont ététrouvéspar Kiihne, par Waldeyer, par Recklinghausen. Galippe(2), plus récemment, a de nouveau constaté leur présence au sein des calculs urinaires, et leur a attribué un rôle prépondérant dans la formation de ces derniers. Ebstein (3) les a cherchés et trouvés souvent, mais il ne les a jamais rencontrés vivants ; ils étaient morts par le processus d'incrustation, pour lui, leur rôle serait très secondaire.

Des calculs uriques. — Ce sont les plus fréquents chez l'homme. Beneke sur 649 calculs déposés au musée de Hunter, à Londres, en trouve 278 uriques ou à noyau urique ; et 201 formés d'urates ; l'acide urique ou ses dérivés entre dans la composition des calculs urinaires dans la proportion de 73 0/0. Ce sont les proportions de Billroth, Ultzmann et Carter.

Des conditions générales président à la formation des calculs uriques : les conditions locales ne sont que secondaires.

(1) FouECEOY et Vauquelin. Mém. de Vlmtitut jiatlonal, t. IV, p. 112 et 395. Paris, 1803.

. (2) Galippe. Soc. de bioL, 6 mars, 188(j. (3) Ebstein. Loe cit., p. 91.

— so-

lo La diathèse urique joue ici le principal rôle ; les infarctus uriques des nouveau-nés signalés par Clesse (1) (1841), par Schlossberger (2) (1842), par Parrot (3) (1871), par Ebstein (4) peuvent être le point de départ de concrétions plus volumineuses. Or, chez^'enfant, comme chez le fœttis, où leur présence est signalée par Martin, Hoogweg, Schwartz, Birsch-Hirschfeld, Rùge et Wôhler (5), ils sont la manifestation de la diathèse, du ralentissement de la nutrition (Bouchard) .

L'expérimentation a permis à Ebstein et à Nicolaïer (6) de réaliser par l'alimentation artificielle les conditions nécessaires à la production des calculs ; leurs expériences ont porté sur des chiens et des lapins. « En introduisant de l'oxamide dans l'alimentation, des concrétions rénales volumineuses se trouvèrent localisées dans le bassinet tandis que les sables et les graviers d'oxamide se rencontrèrent dans toutes les parties de l'arbre urinaire. Les calculs ainsi obtenus sont assez durs : en les usant, on remarque entre les couches concentriques une striation radiée. Ces concrétions sont constituées par l'oxamide et par une charpente organique offrant les réactions des substances albuminoïdes. »

On conçoit facilement, d'après ces expériences, le rôle et l'importance de l'alimentation, pour exagérer une prédisposition individuelle (A Robin).

2° La diathèse explique la production de l'acide urique, mais la substance organique, d'où vient-elle ? Elle peut être fournie par les canalicules urinaires, ou les canaux d'excrétion, les calices, le bassinet. En ce qui concerne les calculs formés d'acide urique ou d'urates, la substance organique se formerait au point d'élimination, c'est-à-dire dans les canalicules urinaires. Ebstein (7), en effet, a démontré dans son livre sur la goutte, que l'acide urique est un poison chimique, qui entraîne par sa seule élimination en excès un processus inflam-

n j Cless jun. Wurtemherg. wcd. CorrvsjHind. Blatt., 18-tl, n" 15, p. 114.

(2) irCHLOSSBEEGEK. Avch. f. fltys. Heilkunde, I, 1842, p. 57(i.

(3) Paeeot. Areh. de méd., 1872, t. Il, p. 169.

(4) Ebstein. Loc.oit., p. 61.

(5) Cités par Ebstein. Loc. cit., p. 84.

(6) Ebstein et Kicolaiee. Gravelle expérimentale, 8" congrès de médecine int. Wiesbadcn, 1889.

(7) Ebstein. Die Katur nnd Behandluny der GicM. Wiesbaden, 1882.

matoire et nécrosique. La substance organique est ainsi fournie par les cellules épithéliales nécrosées, ou par les substances albuminoïdes, qui sont la conséquence de leur destruction. Une fois que le noyau de substance organique s'est constitué et enveloppé d'une première couche d'acide urique, le développement ultérieur et l'accroissement se forme par le dépôt successif de couches nouvelles.

Des calculs oxaliques. — Leur fréquence est beaucoup moindre, Benecke (1) sur G4!) calculs urinaires, donc 479 étaient formés d'acide urique ou d'urates, n'en trouve que 94 (14,7 0/0) formés en totalité ou en partie d'oxalate de chaux. De ces 95,33 seulement étaient formés d'oxalates purs : les autres avaient seulement un noyau d'oxalate de chaux, alors que la périphérie se composait d'acide urique ou de phosphates terreux.

i'" L'acide oxalique vient de la transformation de l'acide urique : la diathèse oxalique est comme une manifestation secondaire de la diathèse urique, toutes deux résultant d'une cause générale.

L'alimentation peut toutefois, dans une large mesure, exagérer la production et l'élimination de l'acide oxalique.

2" La substance organique, qui fait le noyau des calculs oxaliques vient des voies d'excrétion (calices et bassinets), d'après Meckel et Ebstein. Meckel (2), a décrit un catarrhe spécifique, lithogène, caractérisé par un état inflammatoire chronique, avec sécrétion muqueuse ; le mucus acide entraînerait la précipitation de l'acide oxalique.

Ebstein ne considère nullement ce catarrhe comme spécifique : pour lui toutes les desquamations superficielles, provenant d'un catarrhe épithélial sont susceptibles d'arriver au même résultat. Toutes les maladies infectieuses, toutes les intoxications, qui sur les auti-es muqueuses se traduisent par une desquamation épithéliale seraient susceptibles de produire le même résultat sur la muqueuse des calices et du bassinet. Après Meckel, il a recherché et trouvé dans un calcul d'oxalate de chaux des formations épithéliales analogues à celles qui tapissent normalement la surface de la mucjueuse. L'oxa-

(1) Benkcke. Grundlinicji des Stoff-ivecTiseli. Berlin, 1874.

(2) Meckkl. Berlin, 1 R.5(!.

late de chaux sécrété par le rein se combinerait donc aux produits épithéliaux, conséquences du catarrhe.

Mais, toujours d'après Meckel, une partie seulement de l'oxalate de chaux serait sécrétée par le rein, une autre partie serait éliminée par la muqueuse du bassinet et des calices à Fétat de combinaison avec l'albumine. Cette opinion est partagée par Schmidtet par Iloppe- Seyler; et Ebstein, établissant une analogie avec le processus de nécrose qu'il attribue à l'élimination de l'acide urique, s'empresse d'ajouter (p. 95) : « Si l'oxalate de chaux est éliminé normalement par l'épithélium, sa production exagérée sera comme une des conditions étiologiques, qui entraînera une desquamation épithéliale plus abondante ».

Malgré ces incertitudes, que la paroi soit modifiée par l'élimination de la substance, ou par l'existence antérieure d'un catarrhe, il n'en reste pas moins certain, que la formation des calculs oxaliques ou d'oxalate nécessite l'intervention des produits épithéliaux des voies urinaires, qu'Ebstein a retrouvés dans un calcul. Mais ce catarrhe, quel qu'il soit, est superficiel, chronique et sans symptômes (Meckel, Ebstein).

Des calculs de xanthine. — La rareté des calculs de xanthine n'a pas permis de préciser jusqu'ici les conditions exactes de leur production. On sait qu'il ont une substance organique, mais on ne sait de quelle façon celle-ci se comporte. On a trouvé parfois la xanthine à côté de l'acide urique dans les calculs ; certains ont prétendu que l'acide urique n'était qu'un produit d'oxydation de la xanthine. Le fait n'est pas démontré physiologiquement (Bouchard) ; on peut toutefois se baser sur ces relations avec l'acide urique pour admettre par analogie une réaction semblable dans la formation calculeuse.

Des calculs de cystine. — Les calculs de cystine sont encore plus rares que les précédents : on les compte. D'après Frémy et Pelouse, la cystine serait encore un dérivé de l'acide urique; et pour que la cystinurie en vienne à former des calculs, il faut encore la présence d'un catarrhe ou d'un autre processus inflammatoire dans les voies urinaires, qui donne le noyau de substance organique.

Des calculs phosphatiques. — Comme pour les calculs uriques, deux ordres de conditions président ici au développement des calculs phosphatiques ; nous retrouvons l'influence de l'état général, de la nutrition, et de l'état local, des voies urinaires.

La phosphaturie, c'est-à-dire l'élimination de phosphates en excès dans le sang constitue une condition éminemment favorable à la production des calculs. C'est là la raison de la fréquence des calculs dans l'ostéomalacie par exemple : les sels des os sont éliminés par l'urine et forment des calculs, lorsque l'état des voies urinaires leur fournit la matière organique : les faits de Moers, de Nuck, de Langendorfî conRrment cette proposition.

Les altérations des voies urinaires, c'est-à-dire les conditions locales peuvent suffire dans quelques cas à expliquer la production des calculs phosphatiques, en dehors des cas où les sels existent en excès dans le sang. Les phosphates, contenus à l'état normal dans la circulation, présentent une grande tendance à se combiner avec les matières organiques, surtout avec les matières mortes ou nécrosées. Maly, Donat, Virchow, Ebstein ont insisté à plusieurs reprises sur cette tendance des phosphates à se déposer au contact de la matière organique, altérée, transformée. Et une expérience de Litten démontre bien cette calcification dans un tissu, mort par l'interruption de la circulation. Après cinq jours de ligature temporaire de l'artère rénale, Litten trouve sur vin chien une imprégnation intense de l'épithélium par les sels calcaires, et, au bout de dix jours, le rein a dans son ensemble une consistance calculeuse, les canalicules étaient remplis de masses calcaires (1).

Ebstein (p. 184) signale comme favorisant encore le dépôt des phosphates les troubles de la nut7ntion rénale, qui suivent les infections morbides. Le malade, à qui Gustave Simon, enleva le rein (1871) avait eu la rougeole ; le calcul était phosphatique, Wagner, sur un enfant mort de scarlatine, trouva du phosphate de chaux en masses rondes dans le rein. Des observations analogues ont été faites par Litten, Kiïttner, Erytropel, sur des malades, dont les reins avaient subi la nécrose épithéliale.

(1) Litten. Zeitschr.f. Idin. Medkin, 1, p. 131. {Verkalkung der Niere iiach Arterienunterbindung) .

De toutes les altérations des voies iirinaires, celles qui facilitent le mieux la production des calculs, ce sont les suppurations rénales et du bassinet, avec fermentation de l'urine. La suppuration, les déchets organiques qui en sont la conséquence fournissent la matière organique, qui n'a plus qu'à recevoir l'imprégnation phosphatique. Celle-ci résulte de la fermentation ammoniacale de l'urine, qui aboutit à la précipitation du phosphate ammoniaco-magnésien insoluble et du phosphate de chaux,

La formation des calculs dans ces conditions résulte du même processus, qui aboutit à la calcification des corps étrangers introduits dans les voies urinaires. Celle-ci ne se produit que lorsque les voies urinaires sont infectées et suppurent. Les expériences de Studensky. de P. Bert sont instructives à cet égard. Des corps étrangers, morceaux de bois, de caoutchouc, etc, ne sont calcifiés, que lorsque avec les microbes de la suppuration sont introduits les micro-organismes de la fermentation de l'urine. Mais, ici. comme là la prédisposition individuelle joue toujours son rôle : et telle inflammation superficielle suffira ici pour produire un calcul, alors qu'ailleurs, une altération plus profonde restera sans calculs, c'est cette absence de corrélation constante entre les deux ordres de conditions, qui fait que toutes les pyélites ne deviennent pas calculeuses.

Des calculs de carbonate de chaux. — Les conditions de leur développement sont les mêmes que celles des calculs phosphatiques. Ils se déposent sous formes de concrétions, lorsque, sous l'influence de certaines modifications de la nutrition, les carbonates se trouvent, comme chez les herbivores en abondance, dans l'urine. Ils se développent encore dans l urine ammoniacale par transformation des oxalates ou des phosphates, les oxalates se transformant en carbonates sous l'influence des micro-organismes (Ebstein).

De la distinction entre les calculs primitifs et les calculs secondaires. — Les théories adoptées par Ultzmann et Ebstein sur la formation des calculs, et partagées en France par M. A. Robin (i) tendent à modifier la distinction habituellement adoptée entre les calculs primilifs et les calculs secondaires. D'après ces idées, en somme, la

(1) A. RoiUN. niinjfjiir ijK'ilirtdr, 1887, Paris.

production d'un calcul quelconque suppose toujours une altération des voies urinaires, qui précède ou accompagne la formation du calcul, et en est unélémentindispensable. Dès lors, tous les calculs sont, au sens propre du mot, des calculs secondaires.

Cliniquement, la distinction précédente reste fondée ; il y a des calculs (les uriques, les calculs de xanthine, de cystine, les oxaliques) qui sont primitifs, parce que la lésion du rein ou du bassinet nécessaire à leur production est cliniquement inappréciable, insaisissable, ce n'est qu'une modification anatomique, le calcul reste dans ces cas la chose importante, primitive. Il y a des calculs secondaires à la pyélite, à la pyélonéplirite : ce sont ceux comme les phosphatiques, les calculs de carbonates, qui se produisent le plus souvent au cours d'une affection sérieuse, profonde, appréciable des voies urinaires. Ici la lésion de l'appareil urinaire est la première en date ; le calcul m'est qu'un accident dans son cours, il n'est bien que secondaire.

Toutefois, il est à remarquer que la nature chimique d'un calcul ne peut à elle seule, permettre de le ranger dans l'une ou l'autre catégorie de calculs, et nous avons vu que les phosphatiques, qui forment la presque totalité des calculs secondaires, avec les concrétions de carbonate de chaux, peuvent, parfois, être primitifs au sens restreint qu'il convient d'attribuer à ce terme.

Comme transition entre les deux classes des calculs se trouvent les calculs mixtes, dont les exemples sont nombreux. Un calcul urique primitif s'est formé à un moment quelconque : au bout d'un certain temps, la suppuration envahit l'appareil urinaire, de nouvelles appositions phosphatiques vont se former secondaires autour du noyau primitif. Cette transformation de la lithiase s'opère, d'autres fois, sur un rein dont les calculs primitifs, uriques ont été expulsés par des coliques néphrétiques : les premières concrétions rendues sont de nature urique ; les malades sont suivis, opérés, on ne trouve plus dans le rein que des calculs phosphatiques, secondaires.

Une observation citée par Hallé (1) concerne un fait intéressant de ce genre : « Le sujet de l'observation avait été un calculeux urique franc avec vives douleurs et cohques néphrétiques intenses pendant plusieurs années ; il rend du sable urique et pas de pus, puis il fait de

(1) Hallé. Loc cit., obs. XXVIII, et p. 202.

la cystite, la gravelle change de caractère ; il rend du sable phosphatique, puis du pus abondant pendant des années. A l'autopsie dilatation atrophique du rein droit, siège de l'ancienne gravelle urique : urétéro-pyélite ascendante snppurée du rein gauche ; au milieu du pus est un énorme calcul phosphatique secondaire resté absolument latent. »

Obs. II (Personnelle). — Tuberculose latente du rein gauche. — Lipomatose périrénale avee substitution partielle. — Calculs secondaires de phosphates calcaires. — Femme, 47 ans. Entrée au mois de février 1890 dans le service de M. le professeur Guyon, salle Laugier, n» 13, pour un phlegmon iliaque. D'une bonne santé habituelle, celle femme n'est malade que depuis le mois de décembre dernier. A cette époque, elle eut la grippe: ses règles en même temps se supprimaient et trois jours après elle éprouvait une douleur sourde dans la fosse iliaque gauche. Vers le milieu de janvier elle entre à l'hopilal dans un service de médecine : on trouve à ce moment un empâtement profond, comme un abcès en voie de formation dans la fosse iliaque gauche. En même temps, que la suppuration devenait évidente, un ictère très prononcé se déclarait sans cause appréciable ; la malade est passée de médecine en chirurgie. Il existe dans la fosse iliaque une collection importante, descendant en bas jusqu'à la crête iliaque et remontant en haut jusque près des fausses côtes. Malgré des investigations attentives faites sur les organes pelviens sur le rein, on ne trouve rien, absolument rien qui puisse expliquer le développement de cette suppuration. Les urines sont de quantité normale, elles ne contiennent ni pus, ni sang, mais seulement des pigments biliaires en quantité. En interrogeant avec soin la malade, on trouve seulement que depuis quelques mois elle a un peu changé, elle a maigri, ses forces ont diminué ; elle mangeait moins, digérait difiicilement et éprouvait du dégoût pour la viande. Mais elle n'a jamais rien éprouvé dans la région du rein gauche, jamais de douleurs, jamais de coliques néphrétiques ; ses urines n'ont jamais rien présente de particulier. L'abcès fut incisé par Albarran ; 600 gr. de pus environ furent évacués. La cavité irrégulière avait deux prolongemenis, l'un inférieur vers le petit bassin, l'autre vers le flanc gauche. Le doigt, introduit dans l'ouverture ne constate rien de particulier sur les parois. Drainage. Lavag(!S à l'eau phéniquée deux fois par jour. Malgré l'amélioration relative, qui suivit l'intervention, la malade s'épuisa et mourut quelques jours plus lard.

AuTOi'SiE. — La vessie et les uretères sont sains, ainsi que le rein droit. Le rein gauche est perdu au milieu d'une masse graisseuse sous-péritonéale épaissie et sclérosée, avec laquelle il fait corps.

L'urelére est perdu au milieu de cette masse qui l'enserre. Une sonde cannelée introduite dans l'uretère de bas en haut parvient cependant sans difficulté dans la cavité du bassinet. A la coupe, le rein est méconnaissable. La couche graisseuse qui l'enveloppe fait corps avec lui et s'est en partie substituée à son

parenchyme. Celui-ci ne se reconnaît plus qu'à quelques parties plus rouges, creusées d'alvéoles et cavités en communication avec une cavité centrale, plus grande, le bassinet. Chacune des cavités secondaires au nombre de trois contiennent un calcul : leurs parois sont irrégulières, anfractueuses, et ulcérées. En un point se voit un véritable abcès caséeux. Un calcul un peu plus gros, friable est au centre du bassinet ; un de ses prolongements s'adapte sur l'orifice supérieur de l'uretère. L'extrémité inférieure du rein venait au contact du foyer de la fosse iliaque. Un abcès caséeux s'était ouvert à la fois dans le bassinet et dans le tissu périrénal, où il avait donné lieu à la suppuration de la fosse iliaque.

L'examen liif^tologique a vérifié la nature tuberculeuse deslésions. Le foie présente les altérations classiques de la syphilis acquise.

M'analyse chimique des calculs, faite par M, Chabrié a confirmé leur nature phosphatique.

II. — Physiologie pathologigue des lésions du rein calculeux.

Suivant qu'il y a ou non infection, l'évolution du calcul se fera septique ou aseptique : et les lésions se développent banales, vulgaires, non spéciales ; d'inflammation et de suppuration dans le premier cas, mécaniques et de distension dans le second. Les remarquables travaux d' Albarran (1) sur le rein des urinaires trouvent à notre sujet une application immédiate.

Aseptique, le calcul ne fait pas suppurer. Des calculs du rein peuvent pendant des années séjourner dans le bassinet, sans révéler anatomiquement leur présence par d'autres lésions, que celles de sclérose aseptique. Lésions toutes mécaniques, et qu'entraîne forcément à un moment donné la présence d'un calcul un peu volumineux. C'est dans cet état que persistent à s'accroître pendant des années les calculs, développés pendant l'enfance ; dans un grand nombre des observations que nous avons rassemblées, on note la présence de coliques néphrétiques dès l'enfance, alors que les accidents qui ont nécessité l'intervention ne se sont développés que vers l'âge de 30 ou 40 ans. Le calcul reste donc dans le bassinet ou les calices sans suppuration, tant que l'infection ne s'est pas produite.

(1) Albabban. Étude sur le rein des urinaires. Paris, 1889.

L'évolution septique succède à la première phase ; elle commence, dès que les conditions d'infection se trouvent réalisées. A partir d'un certain âge, celles-ci deviennent tellement fréquentes et multiples, et l'irritation entretenue par la présence du calcul est si bien faite pour mettre le rein dans un état favorable de réceptivité microbienne, que l'on trouve presque toujours les lésions inflammatoires ou suppuratives (pyélite, pyélonéphrite suppurée, etc.). En France où l'on opère les calculs du rein à une période moins voisine de leurs premiers symptômes, qu'en Angleterre, il en est ainsi ; les cas de néplirolithotomies pour calculs dans un rein non suppuré se comptent.

C'est encore la multiplicité des causes d'infection, qui fait la rareté de l'hydronéphrose calculeuse ; la limpidité du liquide ne peut suffire à caractériser l'origine aseptique de l'affection ; à la suite d'une oblitération de l'uretère droit, due très probablement à un calcul engagé, une tumeur, une hydronéphrose se développa dans le flanc droit sur un malade du service deNecker, en 1889. M. Guyon pratiqua, le 16 janvier, la néphrotomie et il s'écoula une très grande quantité de liquide clair, recueilli au moment de l'incision ; Albarran trouva dans les lamelles colorées quelques globules de pus sans pouvoir distinguer de micro-organismes ;mais, comme le fait remarquer notre distingué collègue, il ne s'agit pas ici d'une oblitération aseptique vraie, car les leucocytes témoignent de l'existence passée de microbes pathogènes. Voilà donc une hydronéphrose calculeuse, qui, en réalité, n'en est pas une, puisque des micro-organismes ont, à un moment donné de son évolution, forcé la diapédèseleucocytique.

L'infection suit toujours la voie ascendante (cathétérisme, blennorhagie, infections génitales chez la femme). La voie centrale plus rare, pourrait aussi servir aux micro-organismes pour aborber le rein ; la pyélite primitive existe, des observations en ont été rapportées par M. Le Dentu, par M. A. Robin (1).

L'infection produite déterminera dans le rein les lésions de la pyélite, de la pyélonéphrite scléreuse et suppurée, la périnéphrite scléreuse et chronique, ou suppurée, Albarran (2) a précisé dans une communication à la société de biologie les conditions de production

(1) A. Robin. De la pyélonéphrite primitive Gaz méd., 1886, p. 215.

(2) Albarran. Pathogénie des 2}éri>iéphrites. Soc. hiol, 29 juin 1889.

des périnéphrites, et montré, que les microbes suivaient la voie lymphatique pour aboutir à la couche cellulo-graisseuse périrénale : ces données sont de tous points applicables aux périnéphrites d'origine calculeuse, exception faite toutefois pour les cas où le calcul détermine une déchirure du bassinet et une infiltration d'urine périrénale.

Enfin, comme l'infection peut se produire à toutes les périodes de l'évolution primitivement aseptique, il peut résulter de cette combinaison des lésions associées, des formes mixtes : une hydronéphrose peut se transformer en pyonéphrose, et, si l'on observe la tumeur à la phase intermédiaire, on trouve un liquide, qui n'est ni clair, ni franchement purulent : c'est une lésion mixte, une forme de transition.

De même, dans le cours d'une pyélonéphrite ancienne, peut survenir une poussée nouvelle, comme une infection surajoutée ; les lésions récentes s'ajoutent aux lésions anciennes, il en résulte des altérations complexes, dont un malade, que nous avons pu suivre dans le service de M. Guyon a présenté un type très net.

Obs. III (Personnelle). — Rétrécissement uréthral. — Dilatation. — Urétéro-pyélite. — Calculs secondaires. — Coliques néphrétiques à gauche. — Poussée aiguë d'infection surajoutée. — Mort. — Calculs dans le rein droit. — Graviers dans le rein gauche. — A..., Henri, âgé de 28 ans, entre, le 10 juin 1890, dans le service de la clinique, à Necker, salle Velpeau, n» 26. Il habite les colonieset vient en France consulter M. le professeur Guyon pour des coliques néphrétiques dont il souffre depuis quelques années. Dans ses antécédents héréditaires, rien de particulier à signaler. Il yadixans, il a contracté une première blennorrhagie, et une seconde, il y a trois ans. En 1884, il a commencé à avoir des coliques néphrétiques du côté gauche : elles se reproduisirent pendant quelquss années tous les six mois. Chaque crise durait quelques heures, s'accompagnait de vomissements, de douleurs irradiées et était suivie de l'expulsion de graviers. Dès ce moment, il a remarqué qu'il y avait du pus dans l'urine. Dès 1882, en effet, c'est-à-dire deux ans avant d'éprouver les premières douleurs, il avait été sondé pour la première fois, et depuis il a toujours continué à se sonder lui-même ; il avait été sondé pour un rétrécissement de l'urèlhre, on lui avait fait la dilatation de l'urèthre, et comme il avait des phénomènes de cystite, avec présence de pus dans l'urine, on lui avait fait à plusieurs reprises des lavages de la vessie à l'eau distillée. C'est pour maintenir la dilatation qu'il avait conservé l'habitude de se sonder plusieurs fois par semaine. Dans l'intervalle des coliques néphrétiques, il n'éprouvait jamais de douleurs sérieuses dans ie côté gauche ; ni la voiture, ni la course ne le faisaient souffrir. La dernière colique date de 15 jours avant son entrée à l'hôpital ; elle eut lieu du côlé droit, ce fut la première et la seule de cft côté.

A son entrée à l'hôpital, on constate un rétrécissement uréthral bulbaire, qui laisse facilement passer le n" 10. En arrière du rétrécissement, on a la sensation nette de graviers engagés dans le canal. La vessie a une capacité de 60 gr. environ, les mictions se font à peu près toutes les deux heures. Les reins ne sont pas augmentés de volume, ni douloureux. Les urines sont légèrement troubles avec un peu de pus au fond du vase. Il n'y a pas de fièvre.

On met dans l'urèthre une bougie à demeure, n« 10, le 4 juillet.

5 juillet. A la suite de la mise à demeure de la bougie, le malade a eu de la lièvre (40°) et un frisson ; la bougie a été enlevée. Urélhrotomie interne, sonde no 17.

Le 9. Ablation de la sonde ; le malade rend dans l'après-midi quelques petits graviers pliosphatiques.

Le 11. Ce matin, à 8 heures, le malade est pris d'une colique néphrétique à gauche ; le rein n'est pas douloureux. L'uretère est lui-même très peu sensible. Il n'a pas de fièvre ce matin, mais cette nuit sa température a été prise au moment où il commençait à souffrir : le thermomètre a marqué 39»; soir, les douleurs se sont dissipées : le rein gauche est toujours insensible. L'uretère ne manifeste également que très peu de sensibilité.

Le 12. On essaie la dilatation n» 17 ; le soir, fièvre.

Le 16. Menaces de coliques néphrétiques ; le malade ressent les douleurs, qui annoncent d'ordinaire le début de ses crises. Sa température prise à ce moment marque 39°.

Le 17. Les douleurs néphrétiques ont disparu, mais le malade souffre beaucoup pour uriner. On essaie un lavage de la vessie, la sonde n'est pas tolérée.

L'état général s'aggrave : l'amaigrissement s'accentue chaque jour, et la fièvre est continuelle.

Les 18, 19, 20. Même état. Les urines sont hématuriques. Les reins ne sont toujours pas augmentés de volume, mais la pression dans les hypochondres révèle une douleur évidente.

Le 29. L'hématurie a continué jusqu'à aujourd'hui. Le malade meurt dans le coma. La fièvre n'a pas cessé.

Autopsie, pratiquée 30 heures après la mort. — L'urèthre, la vessie présentent les lésions constatées pendant la vie : rétrécissement bulbaire dilaté, vessie petite, rétractée, avec lésions de la cystite et un ou deux petits graviers. Les uretères sont considérablement épaissis. Ils dessinent sous le péritoine leur trajet. Ils sont atteints d'urétérite, sans périurétérite notable : la paroi est épaissie; prend la plus large part à l'augmentation du volume, le calibre n'est cependant pas sensiblement rétréci. Le rein droit est volumineux, sans périnéphrite : il se laisse enlever facilement. En l'enlevant, on perçoit une crépitation calculeuse très nette. Sa surface est rouge, ecchymosée, parsemée de points blancs. A la coupe, on trouve, dans le bassinetenfiammé, deux calculs volumineux, du volume d'une noix, de nature phosphatique et à facettes. Dans les calices, deux autres calculs plus petits se rencontrent également. La substance rénale est partiellement détruite, dans les régions qui avoisinent le bassinet :1e sommet de plusieurs

pyramides est totalement détruit. Des abcès miliaires s'observent en plusieurs points : l'un d'eux plus volumineux forme une poche à la partie supérieure du rein. Le rein gauche, a le même volume, le même aspect, que son congénère. Dans le bassinet, ne se trouve aucun calcul, mais la paroi est lotalement infiltrée de sels calcaires qui l'épaississent et l'indurent : les mêmes abcès miliaires se rencontrent dans la substance corticale : les pyramides sont en partie détruites.

Bien que l'état de putréfaction avancée n'ait pas permis de faire l'examen histologique, il est facile à l'œil nu de rattacher les lésions observées à la néplirile infectieuse, rayonnée et infiltrée. Il est évident que ces lésions toutes récentes sont venues se greffer sur des altérations anciennes de pyélonéphrites.

Pour la confirmation des faits, que nous venons de rappeler, l'expérimentation concorde avec l'observation clinique. Notre maître, M. Tuffier, a pratiqué des expériences sur la tolérance indéfinie par le rein des corps étrangers aseptiques et, dans son ouvrage sur la chirurgie expérimentale du rein, nous trouvons plusieurs expériences qui nous intéressent ; elles ont consisté à introduire dans le bassinet après néphrotomie des fragments de spath fluor stérilisés. En aucun cas, la suppiirationn'a été la conséquence du séjour prolongé du corps étranger dans le rein.

Dans une autre expérience (n" XVI, p. 154), au lieu de spath iluor c'est un petit gravier qui est introduit dans le bassinet.

Expérience XVI de M. Tvffîer. — Chien blanc, pesant 18 kilogr. 16 mars 1888. Anesthésie par l'atropomorphine. Laparotomie ; le rein est amené à l'extérieur, le pédicule comprimé par les doigts d'un aide. Ouverture longitudinale du rein, jusqu'au bassinet, dans lequel on introduit un petit gravier antiseptisé par l'étuve à 120°. Hémorrhagie abondante de la plaie rénale, que l'on arrête par la compression de l'artère rénale, au moyen de deux doigts placés sous le pédicule. On passe alors dans la substance du rein quatre points de suture au catgut n» 3 que l'on serre modérément. Comme la ligne de suture continue à saigner légèrement, on ajoute quatre autres points intermédiaires superficiels au catgut plus fin. L'hémostase est parfaite, on réintègre le rein dans la loge. Pansement. Collodion et iodoforme.

27 mars 1888. Le chien est tué par la piqûre du bulbe. Autopsie. Rein droit normal. Rein gauche accolé à la grosse tubérosité de l'estomac entourée par l'épiploon, qui lui adhère fortement. Sur une coupe transversale du rein, on constate que la réunion est parfaite. Il ne reste plus trace des fils de catgut. La ligne de suture est petite, et parait formée de tissu fibreux dense. L'uretère est perméable. Le gravier est resté dans le mémo état et n'a provoque aucune suppuialion

Nous avons fait, dans le laboratoire, de la clinique à Necker une série d'expériences qui, basées sur le même principe, nous ont donné des résultats absolument semblables ; en essayant ces expériences, nous voulions :

1° Produire l'hydronéphrose par oblitération de l'uretère avec un calcul.

2° Introduire dans le bassinet un calcul, et démontrer que sa présence ne déterminait aucune trace d'inflammation, si l'opération avait été aseptique ; rechercher en même temps, quelles lésions aseptiques se développaient du côté du rein .

3° Introduire non plus dans le bassinet, mais dans la substance rénale même un gravier et voir quelles lésions se faisaient aseptiques à son voisinage.

4° Rechercher enfin si la présence d'un calcul d'un côté pouvait en quelque manière modifier le rein du côté opposé.

En ce qui concerne l'hydronéphrose nos tentatives sont restées absolument négatives : nous opérions sur des lapins dont les uretères trop petits ne se laissent pas facilement obturer par des calculs ; et comme d'autre part nous ne voulions aucunement pratiquer, pour fixer le calcul, une ligature de l'uretère qui aurait changé nos conditions d'expériences, nous étions réduits à exercer pour l'introduction du calcul des manœuvres, qui ont diminué la résistance de l'uretère et amené sa perforation. Pour ces raisons, nous n'avons pu produire l'hydronéphrose calculeuse.

Nos expériences d'introduction de calculs dans le bassinet ou la substance rénale nous ont conduit aux mêmes résultats que Tuflier : ase])tique le calcul, qu'il soit dans le bassinet, ou la substance ne détermine pas la suppuration. Nos expériences ont été faites au mois de juillet ; nos animaux ont été tués aù mois de septembre ; et le séjour des corps étrangers a été de 60 jours. Or, rien dans les caractères du liquide du bassinet ne révéla ni à l'œil nu, ni au microscope des traces de suppuration. Les cultures du liquide faites de diverses façons, avec l'aide et sous le contrôle de notre ami Hallé, n'ont donné aucun résultat positif; les calculs introduits aseptiquement ont été tolérés de même par le rein.

Aucune lésion spéciale ne peut être reconnue à l'examen histologique : en dehors de la cicatrice de la néphrotomie, parfaitement

réunie, on ne trouve dans les régions éloignées du rein aucune trace de sclérose ou de dilatation.

Le rein opposé a toujours été trouvé sain, et sans augmentation de volume, sans lésion appréciable. Une seule fois, sur un lapin, dont nous avions néphrotomisé le rein gauche pour introduire dans son uretère un petit calcul , nous avons trouvé une augmentation de volume évidente du rein droit : le lapin avait vécu cinq jours avec un uretère plus ou moins bouché et était mort d'infiltration d'urine et de péritonite.

De ces quelques faits, nous pensons tirer les conclusions suivantes :

1° Les calculs aseptiques sont tolérés indéfiniment par le rein, tant qu'une cause d'infection ne se produit pas.

2° Les lésions aseptiques, qui se développent dans le rein, à l'occasion d'un calcul, sont des lésions mécaniques, dues à l'obstacle que le calcul, par son volume ou sa situation, oppose à l'excrétion de l'urine : s'il est petit et mobile dans le bassinet, l'obstacle ne se fait pas, et la lésion ne se produit pas.

3" La présence d'un calcul dans un rein ne modifie aucunement l'état et le fonctionnement de l'autre rein. Celui-ci ne se modifie, que si l'insuffîsance manifeste du rein calculeux lui impose un fonctionnement exagéré.