I . — Signes des calculs du rein

Des calculs du rein ne déterminent parfois aucun symptôme ; le faitest bien connu, et les bulletins de la Société anatomique enregistrent chaque année tine série nouvelle de présentations, concernant des calculs latents du rein, trouvés à l'autopsie. Les faits remarquables de Baglivi, de Heurnius, de Crassius, de Borelli, Van Swieten, Howship, Veirac, Houstet, Crosse, Marcet, etc, sont cités partout et connus de tous; on pourrait à l'infini multiplier les exemples de ces calculs latents. Pigné (1) (1838) présente à la Société anatomique un abcès gangreneux du rein, avec un calcul dans le foyer; rien n'avait

(1) PiGNÉ. Bull, (le la Soc. anat., t. XIII, n» 2, 1838.

pendant la vie pu le faire soupçonner. Vigla (1) trouve à l'autopsie d'un malade une hypertrophie du rein, avec abcès central et calcul ; aucun symptôme n'avait révélé leur présence. Boucher (2), puis Coulon (3) ont observé et publié des faits du même genre. C'étaient pour la plupart des calculs secondaires à une pyélite, et, comme il arrive très souvent, la présence du calcul est masquée derrière la manifestation reconnue de la lésion principale et primitive.

Mais il existe aussi et en grand nombre des exemples de calculs volumineux du rein, occupant toute, où à peu près, l'étendue du bassinet, dans un rein sain ou relativement sain, et dont aucun signe n'a jamais révélé la présence. C'est à la fixité du calcul et à l'évolution aseptique de ce dernier, que l'on doit attribuer l'absence de toute réaction rénale. Nivet (4), en 1835, montrait à la Société anatomique un calcul latent du rein ; les calices étaient dilatés et la substance glandulaire atrophiée. Queneau de Mussy (5) trouve également sans symptômes un calcul dans un rein kystique. Les observations de Dauner (6), de Aubrée (7) sont absolument identiques.

L'observation (obs. II) que nous avons rapportée n'a pu relever dans les antécédents du malade aucune douleur, aucune colique néphrétique, aucune hématurie. Il en était de même pour un malade observé par Beluzon (8) : à 69 ans, ce malade mourait d'insuffisance rénale alors que rien dans la vie n'avait à aucun moment laissé supposer l'existence d'un volumineux calcul dans le rein. Dans un autre fait intéressant, publié par Evrain (9) un calcul énorme, occupant tout le bassinet et les calices n'avait donné lieu à aucun symptôme, autre, que ceux de la néphrite dont le malade mourut.

Des exemples de ce genre seraient facilement multipliés sans avantage (10), ils suffisent à prouver que des calculs restent dans le rein

(1) Vigla. Bull, de la Soc. anat, 1839.

(2) Boucher. Bull, de la Soc. anat, t. XVI, 1841.

(3) Coulon. Bull, de la Soc. anat., t. III, p. 84, 1858.

(4) Nivet. Bull. Soc. anat., t. XI, 1835.

(5) GUENEAU DE MussY. Bîill. Soc. anat., t. XI, 183G.

(6) Dauner. Id.,'2'' série, t. I, 1856.

(7) AUBEÉE. Id., 2« série, t. II, 1857.

(8) Beluzon. Marseille médical, 1889, p. 501.

(9j ÉVRAIN. Soc. méd. de Reims, 11 janvier 1888.

(10) Leblond. Rein calculeux. Bull. Soc. anat., 1888, ]) 596.

pendant des années sans révéler leur présence par aucun signe appréciable. A la longue, les altérations secondaires du rein finissent par créer l'insuffisance rénale, et la mort survient.

D'ailleurs la tolérance remarquable du rein pour les calculs se manifeste au mieux dans certains cas d'anurie, brusque et subite ; l'anurie est souvent le premier symptôme d'une lithiase ancienne et qui avait déjà complètement et sans symptômes transformé l'un des deux reins. N'est-il pas encore d'observation courante, de voir des malades, surtout des femmes, rendre après colique néphrétique de gros calculs rénaux, sans avoir antérieurement éprouvé de troubles du côté du rein : M. Guyon nous communiquait récemment un fait de ce genre, observé à sa consultation. Le calcul rendu par la malade était gros comme le petit doigt ; il existait sans doute dans le rein depuis longtemps, sa présence n'avait jamais déterminé la moindre réaction.

Dans une statistique récente, Bruce Clarke (1), enregistrant 24 cas de pierres rénales relevés à St-Bartholomew's hospital en 11 années, a trouvé 13 calculs latents ; la série a été sans doute exceptionnefle. et la proportion exagérée. Comme le fait remarquer M. Le Dentu, il est rare qu'à un moment quelconque, quelque trouble passager, quelque douleur irradiée et subite ne trahisse en l'indiquant un état anormal ; les chirurgiens habitués à voir ces malades, dans les pays, comme en Angleterre, où les calculs du rein sont beaucoup plus fréquents que chez nous, ne s'y trompent point et peuvent de bonne heure poser les bases d'un diagnostic précis. Rickmann Godlee (2) rapporte le cas d'un vieillard qui, à son lit de mort, lui disait que vingt ans auparavant Benjamin Brodie avait constaté la présence d'un calcul dans l'un de ses reins, sans que depuis il en eut éprouvé le moindre trouble. Le calcul fut trouvé à l'autopsie de la largeur du petit doigt, de petit volume. Godlee cite encore l'observation d'une malade, qui avait depuis un an une hydronéphrose calculeuse ; la ponction était faite depuis un an, et le malade n'avait, depuis, jamais éprouvé aucun symptôme.

Ces faits de rémission de longue durée permettent souvent aux malades d'oublier les troubles rénaux antérieurs et au calcul de passer inaperçu.

(1) Bruce Clarke. Surgery oftJu; Kidne/j. Louclon, 3 886.

(2) Rickmann Godlee. Des calculs rénau.x:. Thit Praotitioner, oet. 1887.

En général, trois ordres de symptômes caractérisent la présence d'un calcul dans le rein ; ce sont : 1° la douleur : 2" les phénomènes réflexes ; 3° Vhématurie.

A.— Douleur. — Indépendamment de la douleur, que détermine la migration du calcul à travers l'uretère, la douleur rénale, lombaire manque rarement dans les calculs du rein. Elle est localisée au côté malade, ou irradiée de l'autre côté où vers d'autres organes. Dans l'un et l'autre cas, ses caractères, sa nature, son intensité affectent des allures spéciales.

1° Douleur rénale, douleur localisée. — La douleur rénale se manifeste sous forme de gène, de pesanteur, dans la région du rein correspondant, ou bien sous forme d'élancements, de piqûres intermittentes et réveillées par les mouvements ou l'exploration.

Elle est, par son siège, à la fois lombaire et profonde ; c'est un endolorissement général de toute la région étendue de la 12^ côte à la crête iliaque, avec la sensation nette d'un point douloureux plus profond (Le Dentu).

Parfois nulle ou insignifiante, elle se révèle d'autres fois par une intensité violente ; elle devient atroce, arrache des cris aux malades. Ceux-ci cherchent par les moyens, que leur suggèrent l'instinct ou l'habitude, à calmer la douleur ; la pression lente et continue de la main sur le flanc, l'inclinaison du thorax sur le côté correspondant amènent chez certains un soulagement incontestable. A la longue, le tronc subit d'une manière constante la déviation, que le malade à prise d'abord aux seuls moments des crises et les attitudes vicieuses se reproduisent.

Il est rare que la douleur soit continue ; le fait s'observe pourtant, et l'on voit des malades passer des années entières sans cesser d'éprouver des douleurs. Une malade de 28 ans, opérée par Andrews Me Cosh (1), souffrait depuis son enfance; elle ne se rappelait pas avoir été un seul instant sans souffrir. Mais le plus souvent, la douleur se manifeste par intermittences, par crises, que certaines conditions provoquent de préférence.

La marche, la course, l'équitation sont autant de circonstances, qui réveillent les douleurs ; il en est à ce point de vue comme pour les

(1) Andeews Mc Cosh. Nephrolitliotomy. Xcw York iiu d. J., \ l April 1888.

calculs de la vessie ; les malades souffrent plus dans les voitures mal suspendues, sur un terrain pavé ou rocailleux; il ne manquent jamais de remarquer ce fait, lorsqu'ils sont suflisamment observateurs de leur affection, et de donner au chirurgien qui les interroge ce que M. Guyon appelle dans ses cliniques « la gamme des véhicules ». Sur le malade, dont M. Noty nous a obligeamment confié l'observation, l'équitation devenait si pénible, que le sujet, qui était gendarme à cheval, dut pour ce fait passer dans une brigade à pied.

D'autres fois, au contraire, la douleur est surtout et presque exclusivement nocturne ; l'interprétation de ce fait paraît difficile à donner, sa réalité n'en est pas moins incontestable. Jacobsou (1) insiste sur ces paroxysmes nocturnes de la douleur, et cite à ce propos le fait d'un malade de 58 ans, souffrant depuis 30 ans de douleurs rénales, que l'opération montra causées par un calcul du rein gauche : la douleur nocturne était si intense, que le malade passait ses nuits à se promener dans son jardin.

La pression sur la région malade provoque ordinairement la douleur. La recherche du ballottement, le simple choc de l'extrémité des doigts dans l'espace costo-iliaque postérieur suffit à la réveiller. Au palper bimanuel, le rein est encore douloureux. Sur une malade que nous avons examinée et suivie pendant quelque temps à la consultation de la clinique de Necker, le rein droit calculeux était douloureux à la pression ; il suffisait à la main placée sur l'abdomen d'arriver au contact de son extrémité inférieure, augmentée de volume et abaissée, pour réveiller une douleur brusque, instantanée, qui déterminait une contraction de la paroi et faisait pour un instant obstacle à l'exploration.

Pour cette exploration, M. Le Dentu (2) conseille encore de mettre le malade dans le décubitus latéro-abdominal, sur le côté sain et un peu sur le ventre, un coussin cylindrique, placé en travers sur le lit, développe l'espace costo-iliaque. « Une main placée sur la paroi abdominale antérieure, la refoule en arrière et agit immédiatement sur le rein, tandis que les doigts de l'autre main explorent la région lombaire ».

(1) Jacobson. Clinical reiuarks on the symptoms and conditions with justify nephrolithotomy. Brit. iiiccL Journ., 18 jaiivier 1890.

(2) Le Dentu. Zoo. cit., p. 168.

Comme la pression, la percussion permet aussi de réveiller une douleur latente ou de l'exagérer. Jordan Lloyd (1) attache une grande importance à là percussion, pour mettre en relief la sensibilité morbide du rein. Il pratique cette percussion dans la région lombaire, le patient étant debout, et dirige le doigt qui percute en haut, en avant et en dedans. Il donne un coup bref et décisif, qui provoque la douleur, lorsque le rein est le siège de calcul. D'après lui, la douleur ne manque point, s'il y a calcul ; et s'il est vrai de dire, que d'autres affections du rein, que la lithiase, sont douloureuses à la percussion, la douleur en tous cas s'y réveille moins brusque, moins vive, moins caractéristique. M. Le Dentu attribue également une grande valeur à ce signe, et recommande pour sa perception le décubitus latéro-abdominal. Jacobson (2) le recommande également ; dans un cas de calcul du rein gauche, sur un sujet de 56 ans, la percussion du côté malade ddnnaitune douleur évidente, alors que de l'autre côté elle ne donnait rien du tout. La percussion se pratique encore et de la même façon en avant, entre l'ombilic et la neuvième côte ; mais le contact de ce côté est moins immédiat, les résultats plus incertains.

Les différentes modalités de la douleur spontanée ou provoquée ne sont en rapport ni avec le nombre ni avec le volume du calcul. Los faits mentionnés plus haut de calculs latents ont montré que des calculs de gros volume peuvent évoluer sans phénomènes sensibles de réaction rénale : par contre l'observation montre à chaque pas des exemples de petits calculs donnant lieu à d'atroces douleurs. Sur le rein que M. Moty avait enlevé, un seul et tout petit calcul coraliforme existait dans l'un des calices inférieurs du rein atrophié. Néanmoins les douleurs persistaient depuis 10 ans et étaient intolérables. Des petits graviers, dans une observation de M. Le Dentu (3) ont donné lieu à des douleurs atroces, qui conduisirent à l'intervention.

C'est l'état du rein, qui fait la différence. entre les symptômes si variables d'intensité, donnés par le calcul. A l'état physiologique le rein est comme la vessie insensible .au contact ; les calculs des calices et du bassinet ne manifestent leur présence par aucun signe de douleur,

(1) Jordan Lloyd. The PractHioncr, vol. XXXIX, p. 178,

(2) Jacobson. Loc. cit.

{3j Le Dentu. Bnll. gén. de thérapentiqve médicale et chiritrqicale, 30 octobre

quand le rein est intact, sans inflammation. Les calculs du rein, comme ceux de la vessie dans les mêmes conditions, évoluent avec un minimum de symptômes. M. Guyon(l) a, à plusieurs reprises, insisté sur ce fait, de la tolérance du rein pour les corps étrangers ; le rein dans ces conditions n'est pas douloureux spontanément, il ne l'est pas non plus à la pression. Chez les malades, qui ont des coliques néphrétiques, dont les reins contiennent plusieurs petits calculs, le rein, dans l'intervalle des crises n'est point douloureux à la pression.

Au contraire, dès que l'infection s'est produite, et avec elle l'inflammation, le rein devient aussi intolérant pour le calcul qu'il contient, que la vessie enflammée pour les corps étrangers qui l'habitent.

C'est parce qu'ils ne sont pas infectés, ou parce que l'inflammation au moins a été fort légère, que certains calculs ne donnent aucun phénomène douloureux appréciable et pendant une plus ou moins longue période de temps. Dès que l'inflammation s'établit, le bassinet, les calices sont sans cesse irrités parle calcul, dont les frottements ou le contact mettent en jeu l'hyperesthésie, et la douleur paraît. Elle est d'autant plus vive, que le calcul plus mobile est plus sujet aux déplacements, que peuvent lui imposer les changements d'attitude du corps.

Inflammation d'une part, et mobilité du calcul : telles sont les deux conditions, qui, en général, dominent la physiologie pathologique du calcul rénal, au point de vue du symptôme douleur.

Dans une observation rapportée par Morris (2) les symptômes douloureux d'un calcul rénal s'amendèrent complètement après l'opération; le calcul était mobile, petit, libre dans le bassinet, aucune manifestation douloureuse ne fut de nouveau observée après la néphrolithotomie, et cependant on avait laissé le plus gros calcul dans la substance rénale mais il y était fixé, enchatonné et ne pouvait subir aucun déplacement.

2° Douleurs irradiées. — La douleur reste rarement localisée à la région rénale : elle s'irradie vers certains points de préférence à d'autres et les douleurs irradiées peuvent se manifester sans la douleur rénale.

(1) GUYON et TuFFiEH. Physiologie chirurgicale du rein. Ami. des malaàirs gén. Uriii., 1888, p. 705.

(2) MORKIS. On the surgical treatment of rénal calculus. T/u- Lancct, t. I, K; juin 1S88, p. 118H.

Les irradiations se font vers le testicule (douleur testiculaire), vers le membre inférieur, dans la sphère des nerfs sciatiques (douleurs du talon), vers la paroi abdominale, au point de simuler la névralgie lombo-abdominale, vers l'épigastre et la région de l'estomac (gastralgie).

Il est facile de voir combien la douleur dans les calculs du rein si elle existe irradiée sans hématurie peut induire en erreur.

Ces irradiations douloureuses sont de même nature que la douleur rénale : lancinantes ou contusives, elles sont intermittentes comme elles, réveillées et calmées parles mêmes causes.

B. — Phénomènes RÉFLEXES. — Acôtéde la douleur localisée ou irra. diée, il n'est pas rare d'observer toute une série de phénomènes, douloureux ou autres, de nature évidemment réflexe et qui par leur localisation systématique sur certains viscères ont imprimé quelquefois à l'intervention chirurgicale une direction non justifiée.

M. le professeur Guyon a depuis longtemps classé en trois groupes la série des phénomènes réflexes, qui assurent et établissent une étroite solidarité entre les diverses branches de l'appareil urinaire : ce sont les réflexes réno-rénal, réno-vésical et vésico-rénal. Le dernier seul n'a rien à voir avec la lithiase rénale ; les deux autres, au contraire, s'observent souvent, provoqués par des calculs du rein.

1" Réflexe réno-réyial. — Indépendamment des cas, où une altération concomitante du rein supposé sain, se révèle par des phénomènes de douleur ou de sensibilité exagérée ; il est des calculs du rein, qui déterminent des troubles subjectifs uniquement sur le rein du côté sain ; c'est là une des manifestations du réflexe réno-rénal. Knowsley Thornton (1887) dans plusieurs communications faites à la clinical Society de Londres aflirme que tous les signes de la présence d'un calcul dans le rein peuvent être causés par une pierre siégeant dans le rein opposé. 11 mentionne à ce propos le cas d'une jeune fille, chez qui deux praticiens distingués d'Angleterre avaient diagnostiqué un calcul du rein droit ; Thornton constata par l'incision abdominale la présence du calcul dans le rein gauche. Il l'enleva ultérieurement par la voie lombaire ; depuis lors, à part une légère crise, les douleurs ont été totalement supprimées par l'opération : elles n'ont pas reparu, et Thornton en conclut, que les douleurs à droite étaient la conséquence réflexe du calcul du rein gauche. La conclusion est peut-être

exagérée ; il faudrait connaître plus exactement l'état du rein droit pour que la conviction soit entière.

Le réflexe réno-rénal, nous l'avons observé souvent dans des cas d'affections calculeuses ou autres des reins. Plusieurs fois M. Guyon fut frappé en examinant par le palper bimanuel le rein de ses malades de voir le patient manifester subitement une douleur du côté opposé. Plusieurs fois, il nous a fait témoin de ce fait curieux: et spécialement sur un malade de 37 ans, atteint de pyélite calculeuse à droite, et chez lequel la pression du rein droit déterminait avec une douleur localisée une douleur de même sens du côté opposé. Sans doute le rein gauche était pour son compte malade; mais la douleur s'y réveillait à l'occasion de la douleur provoquée de l'autre côté. Ces exemples du réflexe réno-rénal ne sont pas spéciaux aux calculs du rein ; nous l'avons retrouvé, dans les pyélites simples, et dans le rein mobile. Pour ce qui concerne les calculs, le fait est d'une grande importance, puisqu'il peut induire en erreur le chirurgien, et le conduire à inciser un rein sain, comme cela est arrivé à Godlee (1). D'autre part, Morris (2) fait remarquer que la constatation de ces troubles sympathiques et réflexes sur le rein congénère ne doit pas indiquer nécessairement une altération organique de ce dernier, ni établir une contre-indication à l'intervention chirurgicale.

2» Réflexe réno-urétéral etréno-vésical. — La douleur se manifeste parfois sous forme de colique néphrétique, avec irradiation sur le trajet de l'uretère, alors qu'il n'existe dans la cavité de ce conduit aucun gravier en migration ; c'est bien une douleur réflexe, c'est le réflexe réno-urétéral. Il se manifeste dans certains cas où le calcul rénal est engagé dans le bassinet, à l'origine de l'uretère ; il donne tout l'aspect de la colique néphrétique, mais aucun calcul, aucun gravier n'est expulsé après la crise ; il en était ainsi sur un malade, dont Guillet (3) a présenté l'intéressante observation à la Société anatomique en 1887. Dans une de nos observations, le malade avait eu pendant dix ans des crises ressemblant de tous points à des coliques néphrétiques, et jamais, à aucun moment, il ne s'était aperçu de l'émission d'un petit gravier par l'urèthre.

(1) RiCKMANN Godlee. Zoo. cit.

(2) Morris. Brit. med. J"., fév., 18S5, p. 311 et Loc. cil.

(3) Guillet. Bull. Soc. anat., p. 8?9, 1887.

Les si^nesvésicaux, ou à manifestation vésicale prédominante s'observent parfois, sous l'influence d'un calcul rénal ; c'est alors le réflexe réno-vésical. La fréquence de la miction, la douleur faciale sont parfois les seuls phénomènes présentés par les malades, au point que tout fait croire à une affection de la vessie. Ces troubles de la miction s'observant en dehors de la colique néphrétique, où ils sont d'observation vulgaire et constante, ne peuvent être dus en l'absence de toute lésion de la vessie qu'à un réflexe parti du rein et aboutissant à la vessie.

Il y a longtemps que Morgagni a observé un malade « qui se plaignait d'une douleur très légère dans la région rénale, pendant qu'il épouvait dans la vessie une douleur si déchirante, que cinq ou six médecins qui le soignaient n'eurent pas le moindre doute que la maladie ne siégeât dans cet organe. A l'autopsie cependant, on n'y trouva pas la moindre altération, mais il y avait dans les reins des calcùls volumineux et ramifiés ». Valsalva, cité par Morgagni, avait aussi reconnu que les calculs rénaux pouvaient faire croire à une maladie de la vessie. Un malade observé par Brodie avait des signes très nets de névralgie vésicale : le besoin d'uriner était continuel, et il existait à la région pubienne et au col de la vessie une douleur déchirante qui survenait aussitôt après l'émission des urines. Le malade mourut subitement d'une affection intercurrente ; dans le rein gauche, seul malade, on trouvait dans une poche, indépendante des calices, et du bassinet deux calculs.

Ces faits de névralgies vésicales, comme conséquences de calculs du rein, ne sont pas exceptionnels, et Hartmann, à qui nous empruntions les quelques lignes qui précèdent, a rassemblé dans une intéressante monographie de nombreux cas de névralgies réflexes.

Deux observations particulièrement intéressantes à ce point de vue nous ont été communiquées par notre maître, M. Guyon ; la seconde surtout est remarquable par la ténacité persistante des signes vésicaux, qui ne disparurent qu'après l'expulsion du calcul rénal, à la suite d'une violente colique néphrétique.

Obs. IV (Inédite). — Lithiase rénale. — Coliques néphrétiques à début vésical. — Névralgie vésicale persistante. — M. Ch... soufTi-e de la gravelh depuis deux ou trois ans, mais sans accidents sérieux. Depuis quelque temps cefiendant, à de certains moments, surtout vers la fin de la journée, les

mictions se leriflintint par une sensation de légère cuisson au col de la vessie et une émission de graveile pure, comme de la sauce tomate.

Le 2 mai 1890, le malade a eu une première attaque de coliques néphrétiques, annoncée par une douleur très, violente au col de la vessie. Les urines étaient sanguinolentes : la nuit, les envies d'uriner étaient très fréquentes. Le lendemain matin seulement, apparurent les douleurs rénales. Après une souffrance de 5 heures de durée, le malade rendit un petit calcul, et les douleurs cessèrent.

Une seconde attaque eut lieu le 25 août avec les mêmes caractères que la première ; elle fut suivie de l'expulsion d'un gravier.

Le 24 septembre, le malade est pris brusquement dans la soirée d'une envie d'uriner intense : après une miction très abondante, il éprouve une cuisson persistante dans la vessie. Dans la nuit, il urine 25 ou 30 fois ; le sommeil est impossible. Pendant 8 à 10 jours, persiste avec la fréquence excessive des mictions, une douleur fixe au côté gauche de la vessie. En même temps, il ressent des douleurs au périnée, dans le scrotum, et jusqu'à l'extrémité de la verge. Cependant, la marche, les courses en voiture n'exagèrent pas la douleur.

C'est dans cet état que M. Guyon fut appelé à consulter le malade : l'examen de la vessie et de la portion inférieure de l'appareil urinaire resta absolument négatif.

Obs. V. (Inédite). — Petit calcul du rein gauche. — Douleurs vésicales, avec fréquence des mictions persistant pendant deux ans, jusqu'à l'émission du calcul. — Le D'' X..., 50 ans, éprouvait depuis six mois de fréquentes envies d'uriner : une sensation désagréable l'avertissait du besoin d'uriner, une autre sensation désagréable suivait la miction.

Le 15 avril 1889, il éprouva dans une nuit des douleurs dans la verge, avec ténesme et envies fréquentes d'uriner. L'accès dura 3 heures.

Trois jours après, après une bonne nuit, la miction du matin fut suivie de fréquentes envies d'uriner, de douleurs vives, qui après avoir débuté à l'extrémité de la verge remontaient le long du canal vers le col de la vessie.

Trois jours après, une nouvelle crise se produit encore, semblable à la première, mais plus douloureuse encore, et cette fois avec irradiation le long de l'uretère gauche jusqu'au rein gauche, où il éprouvait des douleurs atroces. Au bout de 24 heures, la crise cessa d'elle-même.

A la suite de ces trois crises successives, la situation redevint ce qu'elle était auparavant : envies d'uriner toutes les quatre heures, avec sensations désagréables avant et surtout après la miction.

M. Guyon vil le malade à cette époque, lui déclara que les crises qu'il avait eues n'étaient que rien moins que des coliques néphrétiques, et formula un traitement en conséquence.

Le Dr X..., douta, parce qu'il n'avait jamais rendu de graviers; il suivit néanmoins le traitement formulé ; malgré cela, l'état resta le même. De temps en temps une crise supportable pendant laquelle la douleur remontait toujours vers le rein gauche venait s'ajouter aux troubles vésicaux, habituellement éprouvés par le malade.

Au mois d'août dernier, la situation devint intolérable : le Dr X... croit avoir un calcul vésical. Une exploration de M. Guyon resta négative.

Malgré cela, les mêmes douleurs vésicales avec irradiation à tout le côté gauche persistèrent.

Enfin, le 9 novembre, après avoir eu pendant toute la matinée des douleurs sourdes de vessie, qui étaient souvent le prélude d'une crise, le malade eut dans l'après midi une crise vésicale et rénale assez forte, qui se calma dans la soirée, vers dix heures. La nuit fut bonne; la première miction du lendemain ne fut précédée, ni suivie de douleurs: vers dix heures du malin, il urinait dans la rue, lorsqu'il sentit un léger arrêt du jet de l'urine, et une sensation légère de déchirure sous la glande. Il venait d'expulser un petit gravier.

Depuis lors, la guérison est complète : le malade urine 3 à 4 fois par jour ; il n'a plus de sensations douloureuses.

Les chirurgiens anglais qui voient plus de calculeux que nous ont tous observé des cas de ce genre. Lloyd (1) raconte qu'il opéra un jour un malade de 30 ans, qui depuis de nombreuses années ne souffrait que de la vessie : les chirurgiens les plus autorisés de l'Angleterre avaient à plusieurs reprises diagnostiqué un calcul vésical : et sans une crise de colique rénale survenue dans les derniers temps, la taille eut été faite sur la vessie plutôt que sur le rein. Dix-huit mois après l'opération, le malade était encore aussi bien que possible.

C'est par la douleur qu'ils provoquent que les calculs deviennent le point de départ du réllexe en question. Cette circonstance démontre qu'il s'agit bien là d'un réllexe ; qu'il ne s'agit point du contact avec la vessie du pus, du sang, ou d'une urine chargée d'un excès d'urique comme on l'a dit. Dans ce cas, on devrait observer ces troubles de la miction lorsque le rein décharge vers la vessie une urine purulente ou sanguinolente. Il n'en est rien ; tous ces troubles se rattachent à une irritation nerveuse d'ordre réflexe, dont le bassinet, plutôt que les calices, plutôt que le rein semble être le point de départ.

3" De quelques autres phénomènes réflexes. — Dans quelques observations, il est fait mention de quelques troubles du côté de l'appareil digestif, qu'il est difficile de rattacher à une influence autre que réflexe.

Les vomisseme)its sont de ce nombre. Ils se manifestent parfois dans la seule influence du calcul rénal, indépendamment de la cache-

(1) In rvactitiom-r, 1887.

xie, qui annonce ou caractérise l'urémie finale, indépendamment des coliques néphrétiques. L'état nauséeux est encore plus fréquent.

Les coliques intestinales sont également signalées, parfois comme seul symptôme d'un calcul jusqu'alors latent. Godlee insiste sur ce fait ; les calculs rénaux comme les calculs biliaires provoquent parfois ces accidents intestinaux, au point de faire croire, si l'on n'est prévenu, à une affection du tube digestif. Il cite à ce propos l'observation intéressante d'un malade, qui, pendant longtemps, présenta tous les symptômes d'une typhlite ; pendant dix ans, le malade avait été soigné pour une typhlite à rechutes, sans fièvre, provoquée par l'exposition au froid, les écarts de régime, les efforts pénibles et prolongés. La douleur s'irradiait de la région lombaire vers la fosse iliaque et le cœcum. Il y avait, en même temps, nausées et constipation. Pendant toute cette période de temps, aucun symptôme attribuable au rein ne s était manifesté, à part une légère coloration brune de l'urine survenue après un violent exercice à la suite d'une colique néphrétique avec expulsion d'un calcul, tous les symptômes de la prétendue typhlite disparurent pour ne plus revenir.

Le même malade avait une névralgie sus-orbitaire droite, rebelle à tout traitement et qui cessa avec la colique néphrétique.

C. — Hématurie. — L'hématurie est un symptôme presque constant dans le cours de l'affection calculeuse ; il est exceptionnel de rencontrer des calculs, qui n'aient pas, à un moment quelconque de leur évolution, provoqué l'hématurie.

Elle se produit dans deux conditions différentes : en dehors des crises de colique néphrétique et à l'occasion de ces crises.

Les caractères de l'urine hématurique ne présentent rien de spécial à l'affection calculeuse. C'est la même coloration noire, rouge, ou simplement foncée des urines : parfois même, la quantité du sang est si minime que le microscope est seul capable de révéler dans les urines la présence des éléments figurés, des globules.

En général, l'hématurie des calculeux est légère et peu durable : exceptionnellement elle est abondante et tenace. Elle est légère, et bien différente en cela de l'hématurie des néoplasmes : elle n'anémie point les malades, et n'influence nullement l'état général. Parfois cependant, elle présente une intensité remarquable. Un malade, observé par M. Guyon avait des hématuries, tellement énormes, que l'on pou-

vait presque croire à un néoplasme ; l'hématurie cessa complètement après l'expulsion de quelques petits calculs. Dans une observation de Guillet, on trouve noté le même fait: et sur un malade que nous avons observé à la clinique de Necker (obs 111) l'hématurie dans les derniers jours de la vie n'a pas cessé de colorer en noir la totalité des urines.

Ces faits, pour exceptionnels qu'ils soient, ne prouvent pas moins que rien dans l'aspect, la coloration des urines n'est caractéristique et spécial à la lithiase.

Les éléments contenus dans l'urine n'ont pas plus de valeur. On sait que dans certaines hématuries rénales, on rencontre dans l'urine, des caillots allongés, moulés sur l'uretère et des cylindres hématiques. Les moulages de l'uretère s'observent parfois au cours de l'hématurie calculeuse. M. Le Dentu en rapporte quelques exemples, nous-môme avons vu un caillot allongé rendu avec les urines au cours d'une colique néphrétique. Ces caillots, outre qu'ils ont peu de valeur en général ne sont dans la lithiase qu'une exception.

Les cylindres hématiques se présentent au microscope sous forme de piles de globules rouges, agglomérées par un coagulum do fibrine et moulées sur les tubes urinifères dont elles ont gardé la forme. Ces cylindres, lorsqu'ils se rencontrent, sont caractéristiques de l'origine rénale de l'hémorrhagie ; je ne sache pas qu'ils aient été signalés dans la lithiase, leur présence, entons cas, ne serait d'aucune valeur.

Seules, les circonsiances qui accompagnent ou déterminent la production de l'hématurie chez les calculeux impriment à ce syndrome un cachet spécial.

1° Dans ^intervalle des crises. — L'hématurie des calculeux est provoquée : la marche, la fatigue, les mouvements violents ou exagérés, les efforts, l'équitation, les promenades en voiture, toutes les causes, qui réveillent la douleur, contribuent aussi à provoquer l'hématurie. Les explorations de la région malade agissent parfois dans le même sens.

Rayer insiste encore sur le retour des hématuries après les repas, pendant la période digestive : ce qui tendrait à démontrer le rôle de la congestion rénale dans la pathogénie de ces hématuries, à côté des influences mécaniques, qui prédominent.

Provoquée, l'hématurie des calculeux est forcément intermittente, comme les causes, qui la déterminent ; elle cesse pendant quelques

jours, quelques mois, quelquefois même des années ; elle ne se reproduit qu'à certains moments, sous certaines influences, que les malades arrivent bien vite à connaître, et à éviter.

Parfois, cependant, la cause qui provoque Fhématurie est si légère, qu'elle passe inaperçue et l'hématurie paraît spontanée. Hartmann nous a communiqué le cas d'un enfant immobilisé depuis un certain temps dans son lit par un appareil. L'enfant fut pris un jour subitement d'une hématurie, que rien ne faisait prévoir. On pensa à une tuberculose rénale : l'enfant mourut, et à l'autopsie on trouva un calcul dans le rein droit. Ici une hématurie en qeulque sorte spontanée avait été le premier et seul symptôme d'un calcul resté jusqu'alors latent du rein.

2° A Voccasion des crises. — L'hématurie se produit à l'occasion des crises néphrétiques dans trois conditions : elle précède, elle accompagne ou elle suit la crise.

Avant. — L'hématurie est prémontoire : elle se produit sans cause occasionnelle, sans raison, apparaît brusque et subite, et précédant quelquefois de plusieurs jours la douleur, c'est-à-dire la crise même.

Pendant. — Les urines sont toujours teintées en rouge pendant la crise. Mais les urines sont rares, et l'hémorrhagie rarement abondante.

Après. — Pendant les quelques heures, ou les quelques jours, qui suivent la cessation des douleurs, les malades continuent encore à rendre des urines hématuriques : puis peu à peu elles deviennent claires, et tout rentre dans l'ordre.

Obs. VI (Personnelle). — Calculs du rein droit. — Douleurs rénales et hématuries répétées. — Coliques néphrétiques. — Femme de 53 ans, se présenlc à la consultation de la clinique, à Necker, eu février dernier. Elle souflre depuis quinze mois du rein droit. Elle n'a jamais été malade antérieurement : réglée pour la première fois à 17 ans, elle a passé depuis 6 ans et sans aucun trouble la ménopause. A 21 ans, elle a eu son premier et seul enfant : pas de fausses couches. Dans ses antécédents héréditaires, rien de particulier à mentionner. Au mois d'octobre 1888, elle a pour la première fois ressenti les atteintes de l'affection qui l'amène aujourd'hui à la consultation. Elle éprouva de violentes douleurs dans le côté droit ; c'était au moment de diner, elle eut des nausées, des vomissements, fut obligée de se mettre au lit. Un médecin lui dit qu'elle avait des coliques hépatiques et lui fit appliquer des cataplasmes, ctc- Elle put s'endormir ; le lendemain, la douleur avait disparu. Depuis ce moment

jusqu'au mois d'août 1889, elle éprouva de temps à autre, tous les huit jours en moyenne, tous les quinze jours au plus, mais quelquefois plus souvent, des douleurs analogues à celles qu'elle avait éprouvées la première fois ; elles duraient deux ou trois heures, persistaient rarement un, deux ou trois jours ; un peu de repos suffisait et la souffrance s'atténuait. La malade a remarqué cependant que dès ce moment, elle urinait du sang lorsqu'elle avait des douleurs ; le soulagement se manifestait d'habitude avec la coloration hématurique des urines. Ces douleurs, que la malade ressentait dans le côté, ne se manifestaient point sous forme d'élancements ; c'était une sensation de pesanteur, de tension extrême : elle sentait elle-même une grosseur. Elle ne pouvait pendant ses crises ni marcher, ni même remuer la jambe ; elle ne vomissait point, et jamais ne ressentait de douleurs de l'autre côté.

Au mois d'aofit 1889, dans un bain, elle fut prise d'une douleur excessivement violente, d'intensité beaucoup plus forte que les autres fois. Elle rentra dilficilement chez elle, resta couchée toute la journée avec des cataplasmes sur le ventre, vomissant tout ce qu'elle essayait de prendre.

Le lendemain tout était fini : pendant les dix jours, qui suivirent, elle but de l'eau de Contrexéville ; et souffrit beaucoup en urinant. Le lO^ jour, elle rendit dans un effort un petit calcul par l'urèthre. Après cette crise, survinrent trois mois de répit. Au mois de novembre, réapparition des mêmes douleurs et avec les mêmes caractères. Elles ont toujours continué jusqu'à aujourd'hui avec des intermittences, que le repos provoque toujours. Il n'y a pas encore huit jours, elle a uriné du sang.

Elle vient à la consultation le 7 février, M. Guyon trouve le rein droit volumineux, douloureux à la pression : la malade fait un cri, dès que la main arrive au contact du rein. En arrière, la pression dans la région lombaire ne réveille aucune sensibilité. Sur le trajet de l'uretère, la pression réveille encore une douleur très vive (la dernière colique remonte à deux jours). Le rein gauche n'est pas gros, il n'est pas non plus douloureux. L'uretère cependant est trouvé un peu sensible.

Le toucher vaginal dénote une douleur assez vive dans le cul-de-sac vaginal du côté droit (région urétérale). La vessie n'est pas sensible à la pression bimanuelle. Les urines sont claires (la malade boit beaucoup d'eau de Contrexéville) sans traces de pus, ni de sang. En présence de ces douleurs subintrantes dans le rein droit, de ces crises de coliques néphrétiques répétées, M. Guyon pose le diagnostic de « calculs du rein droit » et parle de l'opportunité d'une intervention.

Il prescrit en attendant, le massage du rein droit avec des perles de térébenthine à l'intérieur, nous faisons séance tenante un massage méthodique et modéré de la région rénale : en procédant avec toutes les précautions qu'exige la douleur ressentie par la malade.

11 février. Depuis la dernière séance, la malade a eu deux hématuries dans la même journée : elle a éprouvé à deux reprises des douleurs dans le flanc droit.

Le 14. Après la dernière séance, la malade a été prise à deux heures de

raprès-midi de violentes douleurs avec hémalurie; elles ont duré une heure, et sont disparues par le repos au lit. Elle a dormi toute la nuit : le lendemain elle a pu Iravailler sans uriner, he 13, elle a clé reprise d'iiématurie le soir à six heures, en même temps que les douleurs se faisaient sentir. Elle s'est couchée ; tout s'est calmé, et l'hématurie a cessé. Nouvelle séance de massage. Depuis, la malade n'a pas été revue.

II. — Évolution clinique et complications des calculs du rein.

Les calculs rénaux évoluent parfois pendant des années avec un minimum de symptômes ; fixés dans le rein par leur volume ou leurs connexions, ils révèlent leur présence par des douleurs, des hématuries, des phénomènes réflexes, mais tout cela est peu marqué, supportable. La santé générale n'est point troublée, et avec quelques précautions, le malade peut suffire aux occupations habituelles de sa vie. Ces cas de tolérance longue, indéfinie, sont fréquents ; notre ancien collègue, M. le D'' Boursier nous a communiqué obligeamment le cas d'un malade, qu'il a observé à plusieurs reprises à Contrexéville, et chez lequel, M. Guyon a depuis sept ans diagnostiqué un calcul rénal. Le malade souffre de tempsen temps dans le rein gauche, surtout à la suite des mouvemènts de la marche, ou de courses en voiture : il y a dans ces conditions toujours du sang dans les urines. Malgré cela, la santé est toujours bonne, le rein n'est pas augmenté de volume.

Les malades dans ces conditions restent cependant exposés tous les jours à des complications multiples, que l'on doit grouper en trois classes.

1° Accidents de migration (colique néphrétique) ; 2° accidents d'obstruction (anurie, hydronéphrose) ; 3" accidents d'infection (pyélonéphrite, pyonéphrose, phlegmons périnéphrétiques).